患者用藥體驗相關測評工具的研究進展

王永利，郭亞雯，符博，齊琲，張振香

與疾病譜改變相伴隨的疾病形態(tài)慢性化、治療方案復雜化、用藥種類多樣化、用藥安全不良化等現(xiàn)象，導致患者用藥問題增多［1-2］。有研究表明，關注患者用藥體驗是減少其用藥問題發(fā)生的關鍵要素［3］?；颊哂盟庴w驗被描述為“患者在其一生中經(jīng)歷所有涉及藥物治療事件的總和，包括對藥物治療獲得益處和相關負擔的認知及感受”［4］。據(jù)報道，患者用藥體驗對疾病轉歸和生命質(zhì)量產(chǎn)生重大影響，積極體驗可提高患者服藥依從性促進康復，消極體驗則會降低患者服藥信念并誘發(fā)用藥問題，甚至并發(fā)心理、生理、社會功能障礙［5-6］。而護士在患者藥物管理中承擔著重要責任，醫(yī)護人員可根據(jù)患者疾病特點和自我報告的用藥體驗及時調(diào)整藥物干預，為患者制定精準化護理方案［7］，利于患者從用藥支持中受益，減輕其經(jīng)濟負擔。目前針對患者用藥體驗評估，國外學者研發(fā)了相關測評工具，從患者自身角度出發(fā)衡量用藥過程中相關負擔，評估患者用藥障礙［8］，找到影響其用藥依從性的原因。因此本文就評估患者用藥體驗相關測評工具的發(fā)展過程、內(nèi)容、信效度、優(yōu)缺點等方面進行綜述，以期為合理評估患者用藥體驗提供借鑒。

目前從患者角度評估用藥體驗相關測評工具涉及藥物治療滿意度、藥物治療負擔、患者報告的藥物治療生活質(zhì)量等方面，這些工具均為患者自評，現(xiàn)對常用工具進行描述。

1 藥物治療滿意度相關測評工具

1.1 藥物治療滿意度問卷（the Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication，TSQM） 該問卷由美國學者ATKINSON等［9］研制，主要用于測量患者對藥物治療的滿意程度。目前共有 TSQM（version 1.4）［9］、TSQM Ⅱ［10］、TSQM-9［11］3 個版本，其中 2005 年ATKINSON等［10］考慮到結構效度的穩(wěn)定性以及避免問卷帶來的天花板效應，在TSQM（version 1.4）的基礎上進行修訂，刪除3個條目，最終形成11個條目的TSQM Ⅱ，包括藥物有效性、不良反應和方便性3個維度以及可反映患者藥物治療整體滿意度的2個條目，并對14家門診342例患者為期4周藥物治療后，進行探索性因子分析結果顯示，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.88～0.90，3個維度可解釋總方差變異的88%，問卷比較擬合系數(shù)為0.98，采用Likert 7級評分，從“極不滿意”到“極其滿意”依次計為1～7分，該問卷采用各維度轉化為百分制原則，得分越高，說明患者對該方面越滿意。意大利學者ZANICHELLI等［12］將其應用于遺傳性血管水腫患者自我注射藥物治療效果評價研究顯示，藥物有效性和不良反應是患者藥物治療滿意度最強的預測因子，并指出患者對藥物治療滿意可提高其信心和生命質(zhì)量。我國學者尚雅彬等［13］于2018年引進漢化并在腎移植受者中進行驗證，得出中文版TSQM問卷內(nèi)在一致性信度為0.707，各維度內(nèi)在一致性信度為0.847～0.961；各維度重測信度為0.930～0.995，具有良好的信效度。目前該問卷廣泛用于高血壓、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、腎移植等不同人群的藥物治療滿意度研究［13-15］。但TSQM-9［16］，刪除 TSQM（version 1.4）中不良反應維度后形成9個條目，導致該問卷僅從藥物治療本身出發(fā)，認為藥物治療的不良反應是導致醫(yī)療決策更改的原因，未考慮到其他存在因素，如醫(yī)患關系等，且僅在高血壓患者中進行驗證，故TSQM-9應用受到限制。綜上所述，TSQM Ⅱ較其他版本簡明易懂，更加合理，且預測患者未來用藥意愿更強，可有效地測量患者藥物治療滿意度。

1.2 藥物治療滿意度調(diào)查問卷（Treatment Satisfaction with Medicines Questionnaire，SATMED-Q） 2007 年由西班牙學者RUIZ等［16］團隊研制，用于調(diào)查接受長期藥物治療的慢性病患者的用藥滿意度。該問卷質(zhì)性訪談心理學家、藥劑師、臨床醫(yī)務人員、患者群體等，多人群、多角度科學合理地形成問卷條目。共6個維度（治療有效性、使用便利性、對日常生活的影響、醫(yī)療保健、整體滿意度、不良反應）17個條目，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.813～0.912，可解釋總方差變異的84.09%，信效度良好，問卷的比較擬合系數(shù)為0.938，采用Likert 4級評分（不滿意～非常滿意），得分越高患者滿意度越高。此問卷相比較于TSQM，雖條目相對較多，但考慮到藥物對患者日常生活和醫(yī)療保健的影響，并在不同疾病人群（2型糖尿病、高血壓、骨關節(jié)炎、良性前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病/哮喘、抑郁癥和偏頭痛）內(nèi)進行驗證［16］，可有效可靠地測量藥物治療的滿意度。隨后，REJAS等［17］又在疼痛門診對728例患者進行為期6個月的研究來測量該問卷的敏感性，結果顯示該問卷對不同程度疼痛患者藥物治療滿意度變化靈敏度為80.3%，目前尚未見其他語言翻譯版本。

1.3 患者用藥管理滿意度量表（Patient Satisfaction with Medication Management Instrument，PSMM）PSMM由哥倫比亞大學護理學院QUINLAN等［18］于2007年研制，旨在幫助患者如何更好地理解和感知其藥物管理，提高患者藥物治療的滿意度。共包括3個維度（藥物信息交流、藥物管理機制、藥物管理總體印象）9個條目和一個關于藥物管理的開放性問題（患者選擇藥物管理的任何看法），該量表采用Likert 4級進行評分，其中1分代表非常不好，4分代表很好，得分越高患者的用藥管理滿意度越高，患者用藥體驗越積極，總Cronbach's α系數(shù)為0.89，各維度為0.72～0.88，信效度較好。該量表目前僅在外科整形患者中進行信效度檢驗，尚未用于其他人群，該工具的科學性和有效性還需進一步驗證。

1.4 藥 物 信 息 滿 意 度 量 表（Satisfaction with Information about Medicines Scale，SIMS） 為評估患者在治療過程中是否得到相關藥物的足夠信息，英國學者HORNE等［19］于2001年研制了SIMS，該量表包括評估患者對藥物作用和使用情況滿意度分量表（SIMS-AU）和潛在藥物問題分量表（SIMS-PPM），其中SIMS-AU（第1～9項）、SIMS-PPM（第10～17項）共17個條目，每個條目采用Likert 5級進行評分，如果患者確信收到某方面的藥物治療信息（評分為“大約正確”或“不需要”），則給予1分。如果對收到的信息量不滿意（評分為“太多”“太少”或“沒有收到”），則為0分，評分范圍為0～17分，分數(shù)越高表明患者對提供的藥物信息滿意度越高。該問卷在抗凝、哮喘、心臟病、門診、心臟康復、糖尿病胰島素治療、糖尿病、腫瘤患者中驗證信效度，總量表Cronbach's α系數(shù)為0.85～0.91，其中SIMSAU為 0.67～0.87、SIMS-PPM 為 0.79～0.89，重測信度為0.76，信效度良好?，F(xiàn)已廣泛用于腫瘤、關節(jié)炎、高血壓患者的藥物信息滿意度評估［20-22］。BOONS等［20］對荷蘭4家醫(yī)院208例腫瘤患者進行口服抗癌劑藥物信息滿意度相關性研究，結果顯示年齡、呼吸困難的經(jīng)歷和患者信念可影響患者藥物信息滿意度，同時患者對口服抗癌劑減少不良反應和對日常生活的干擾這方面的信息需求較大。該量表優(yōu)點為測量簡便，操作性強，5 min內(nèi)即可完成［23］，不僅可測量患者對其處方藥信息的滿意度，也可確定個別患者信息需求，幫助醫(yī)務人員尋找患者藥物信息滿意度的障礙因素，從而有針對性地改善患者用藥體驗。

2 藥物治療負擔相關測評工具

2.1 藥 物 生 活 問 卷（the Living with Medicines Questionnaire，LMQ） 為評估多重用藥患者用藥體驗及相關負擔來源，英國學者KRSKA等［24］于2013年研制了LMQ，問卷有3個版本，第二版［25］的42個條目是在第一版［24］60個條目的基礎上進行精簡，第三版［26］調(diào)整部分維度并增加了“患者用藥成本和不良反應”兩個維度，最終形成8個維度（日常生活影響、用藥過程中與醫(yī)務人員的溝通、用藥控制效果、擔憂、不良反應、實踐困難、用藥成本、用藥使用過程的控制權）共41個條目，并在問卷最后附有一個10 cm視覺模擬量表來衡量總體的藥物負擔。每個條目采用Likert 5級進行評分，1分（完全不同意）至5分（完全同意），條目得分越高說明患者在該方面用藥負擔越重。各維度Cronbach's α系數(shù)為0.692～0.901，同一評分者的穩(wěn)定性組內(nèi)相關系數(shù)值（intraclass correlation，ICC） 為 0.733～0.929， 信效度良好。該問卷可較全面地測量患者用藥過程中的相關負擔，但因條目相對較多，耗時較長，在一定程度上限制其推廣，但目前已被翻譯成阿拉伯語并進行本土化應用［27］，同時也對澳大利亞528例患者、愛爾蘭以及英格蘭267例社區(qū)慢性病患者分別進行相關橫斷面研究［28］，結果顯示LMQ心理測量特性較穩(wěn)定，可作為一種綜合評價多重用藥患者藥物負擔的工具，利于醫(yī)護人員及時了解患者相關負擔來源及程度，可提供個性化支持方案，解決用藥過程中的困難和負擔，改善患者用藥體驗，提高藥物治療效果。

2.2 藥物負擔相關生活質(zhì)量量表（the Medication-Related Burden Quality of Life，MRB-QoL） 此量表是悉尼大學藥學院MOHAMMED等［29］于2017年研制，主要在34篇患者用藥負擔質(zhì)性研究Meta整合的基礎上初步形成10個維度76個條目，在對定期服用≥3種藥物的367例患者進行探索性因子分析后最終形成5個分量表（常規(guī)和方案復雜性、心理負擔、功能和角色限制、治療關系、社會負擔）31個條目，采用Likert 5級評分法，1分為強烈同意，5分為強烈不同意，得分越高患者的用藥負擔對其生活質(zhì)量的影響程度越大。所有分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87～0.95，可解釋總方差變異的72.1%，通過對藥物負擔指數(shù)（DBI）的相關性證明MRB-QoL測量有效性，信效度較好。該量表用于評估藥物治療干預對患者生活質(zhì)量的影響，也可評價藥物護理干預中的人文效果，同時也可作為一種識別面臨藥物相關負擔高?；颊叩暮Y選工具，條目細致，操作性強。但與LMQ［26］相比較，缺乏對藥物本身不良反應及藥效的關注，且目前尚未見其靈敏度、重測信度、特異性相關報道，還需在大樣本中進行相關研究驗證，也尚未見其他語言翻譯版本。

3 患者報告的藥物治療生活質(zhì)量量表（the Patient-Reported Outcomes Measure of Pharmaceutical Therapy for Quality of Life，PROMPT-QoL）

PROMPT-QoL由泰國朱拉隆功大學藥物學院SAKTHONG等［30］于2014年研制，源量表是泰語，是基于健康相關生活質(zhì)量理論、文獻回顧、對2家醫(yī)院10種疾病的120例患者質(zhì)性訪談基礎上初步形成10個維度40個條目，后又通過15名專家咨詢及Rasch分析最終形成10個維度（對藥物使用的一般態(tài)度、藥物信息、疾病信息、藥物有效性、藥物和不良反應影響、藥物使用的心理影響、方便性、可用性和可及性、與醫(yī)務人員的治療關系以及總體生活質(zhì)量）43個條目，用于測量患者藥物治療相關生活質(zhì)量水平，了解其對藥物治療的生理、心理的主觀感受，并評價藥物治療效果。量表采用Likert 5級評分法，得分越高患者生活質(zhì)量越高。Cronbach's α系數(shù)為0.52～0.96，內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.91～1.00，信效度較好。該量表相較于MRB-QoL［29］形成過程較嚴謹，條目來源較科學，關注藥物治療對患者社會心理學的影響程度，有助于從患者角度識別、預防、解決其在藥物治療過程中面臨的障礙，可針對性地采取應對措施提高患者藥物治療依從性。但該量表是基于泰國的醫(yī)療環(huán)境、文化背景進行編制，目前尚無其他語言翻譯版本，且其信度相對較低，尚需在其他人群和更大樣本中進行心理測量特性驗證，從而對量表本身進一步的修訂和完善。

4 患者停藥態(tài)度問卷（the Patient' Attitudes Towards Deprescribing Questionnaire，PATD）

該問卷是南澳大利亞大學藥學和醫(yī)學研究團隊于 2013年研制［31］，2016年修訂［32］，用于測評老年患者及照顧者對停止藥物治療的態(tài)度和信念，共4個維度（參與用藥管理、用藥壓力、認為停藥適當、擔憂停藥結果）22個條目，采用Likert 5級評分法，1分表示完全不同意，5分表示完全同意，得分越高表明患者對停藥的擔憂越大，該問卷的總Cronbach's α 系數(shù)為 0.648，各維度為 0.648～0.809。探索性因子分析提取4個公因子，累積方差貢獻率為55.8%。我國學者吳慧利［33］于2017年將其漢化，并在246例老年糖尿病患者中進行信效度檢驗，問卷總Cronbach'α系數(shù)為0.816，各維度為0.646～0.759，總重測信度為0.804，各維度重測信度為0.729～0.763，I-CVI為0.964，顯示中文版C-PATD信效度良好。丹麥學者應用該問卷對100例服用10種以上藥物的老年患者進行相關性研究，結果顯示PATD可較為準確地測量患者是否有停止服藥意愿，其中81%患者認為其服用大量藥物，42%報告其有自我停藥的經(jīng)歷［34］。該問卷有助于醫(yī)務人員明確患者停藥態(tài)度，并評估其停藥的阻礙因素，從而確?；颊哂盟幇踩退幬镏委熜ЧＭ瑫r源量表編制時有照顧者版本，可對此進行進一步的驗證，從不同角度探討影響老年人停藥態(tài)度，使醫(yī)護人員更有針對性地進行健康教育和監(jiān)測指導，但PATD是否可應用到其他年齡人群仍需后續(xù)驗證。

5 小結

關注患者用藥體驗是提高患者用藥信念、行為及認知的重點，國外學者從藥物治療對患者日常生活影響、藥物效果、不良反應、社會支持等角度研制了反映患者用藥治療體驗相關測評工具，并進行一系列研究來尋找影響患者用藥體驗的因素，為干預措施的制定和實施提供可靠依據(jù)，使干預更具有針對性，從而讓患者獲益。但測評工具種類較多且側重點各不相同，除TSQM、SIMS、LMQ較為成熟應用廣泛，其他部分工具僅在一種疾病中進行小樣本信效度分析，科學性需進一步考究。目前國內(nèi)缺乏相關測評工具，這在一定程度上限制我國醫(yī)務人員對患者用藥體驗的衡量，不利于為患者提供精準用藥指導和監(jiān)測，因此提出以下啟示：（1）對國外現(xiàn)有工具辨證性分析，結合我國醫(yī)療文化背景進行調(diào)適；（2）開展不同人群的大樣本調(diào)查進一步驗證工具合理性和科學性；（3）我國學者可借鑒國外工具研發(fā)過程、側重點及優(yōu)缺點，并結合我國患者藥物治療管理現(xiàn)狀，自主研發(fā)具有我國本土化特點的測評工具，進一步挖掘患者用藥體驗，促進患者康復。

作者貢獻：王永利進行文章的構思與設計，文獻/資料整理，撰寫論文；張振香進行文章的可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；郭亞雯、符博進行文獻/資料收集；齊琲進行論文的修訂。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“medicine，drug；patient experiences，view，attitude；questionnaire，instrument，tool，scale” 為 英 文 關 鍵 詞 檢 索 Cochrane Library、PubMed、EMBase；以“藥物，患者用藥體驗，工具，問卷”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2019年1月，納入臨床研究、主題為患者用藥體驗自我報告測評工具、文種限中英文，排除僅涉及兒童自我報告相關工具、主要報告使用非處方藥或其他治療（如運動療法）、質(zhì)量較差、無法獲取全文的文獻。