腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)的探討

錢洪軍，胡申萬，薛 歡，陳 帆

(1.南昌三三四醫(yī)院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)的探討

錢洪軍1，胡申萬1，薛 歡1，陳 帆2

(1.南昌三三四醫(yī)院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

目的探討腹壁巨大切口疝的修補(bǔ)方法及其效果。方法回顧性分析10例腹壁巨大切口疝患者分別采用肌前或腹膜前放置聚丙烯材料無張力修補(bǔ)+雙套管補(bǔ)片前方持續(xù)負(fù)壓吸引治療的臨床資料。結(jié)果10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修補(bǔ)成功，無一例出現(xiàn)補(bǔ)片感染、切口血腫，積液等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪最長時(shí)間6年4個(gè)月，最短8個(gè)月，均無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論根據(jù)腹壁切口疝周圍的解剖情況，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，同時(shí)加強(qiáng)切口負(fù)壓引流是預(yù)防補(bǔ)片感染，切口積液的重要步驟。

腹壁巨大切口疝； 無張力修補(bǔ); 切口負(fù)壓引流

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。發(fā)病率通常為2%～10%，感染切口發(fā)病率可達(dá)10%，腹部切口裂開再縫合者，可增至30%，在腹外疝中居第3位[1]。手術(shù)是治療腹壁切口疝的最佳方式。本組病例選自中國人民解放軍第九四醫(yī)院2010年4月至2016年8月收治的10例腹壁巨大切口疝，分別采用腹壁肌前或腹膜前放置補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)加用雙套管補(bǔ)片前方持續(xù)負(fù)壓吸引，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例腹壁巨大切口疝患者，年齡18～52歲，有切口疝病史11～20個(gè)月。所有患者首次手術(shù)時(shí)切口均有嚴(yán)重感染及裂開，其中4例患者行切口二次縫合；6例患者首次手術(shù)后因傷情復(fù)雜，病情重，臨床換藥治愈。影像學(xué)CT檢查，6例患者切口下腹膜缺損嚴(yán)重，腸管直接與腹壁粘連，4例患者有完整腹膜形成的疝囊。所有患者疝環(huán)最大徑為15～20 cm，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組巨大切口疝標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

10例患者均術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練，控制呼吸道感染、便秘等增加腹壓因素。常規(guī)行腹部CT檢查，以明確疝的范圍、了解原手術(shù)切口周圍腸管粘連情況、切口周圍腹壁層次的變化，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，包括切口進(jìn)腹的位置，腹壁結(jié)構(gòu)分離的層次，手術(shù)補(bǔ)片的大小及放置的方式，切口引流的方法。

本組6例患者由于腹膜缺損嚴(yán)重選擇腹壁肌前放置補(bǔ)片，小心進(jìn)腹后細(xì)心分離腸管與切口兩側(cè)壁粘連，需分離出切口緣約3 cm以方便關(guān)腹，由于切口處腹膜大都缺損，術(shù)中均未關(guān)閉腹膜層，用電刀于皮下脂肪與肌肉筋膜層間游離兩側(cè)腹壁距切口緣約5～10 cm，創(chuàng)面仔細(xì)止血，用可吸收線間斷縫合切口兩側(cè)肌肉筋膜層，根據(jù)游離創(chuàng)面大小于肌肉筋膜層上放置對(duì)應(yīng)大小的法國Sofradim Production補(bǔ)片，可吸收線四周縫合固定補(bǔ)片，補(bǔ)片前方均放置黎氏雙套管一根持續(xù)負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓為0.02～0.04 IMkPa，切除皮膚切口疤痕后絲線間斷縫合皮膚。余4例腹膜完整患者采用腹膜前放置補(bǔ)片，打開疝囊，分離粘連腸管及大網(wǎng)膜，向疝環(huán)周邊游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，使超過疝環(huán)邊緣5 cm，游離皮下脂肪與腹外斜肌及其腱膜、腹直肌前鞘間隙至距疝環(huán)外2～3 cm，以方便縫合固定補(bǔ)片，切除多余疝囊，縫合腹膜，補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，疝環(huán)周邊2 cm處用可吸收線將腹直肌前、后鞘與補(bǔ)片縫合固定，補(bǔ)片前方同樣放置黎氏雙套管一根持續(xù)負(fù)壓吸引，所有患者均未應(yīng)用抗生素。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用腹帶束縛切口。術(shù)后4 d逐步外退雙套管，8～12 d完全拔除雙套管。

2 結(jié)果

10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修補(bǔ)成功，無一例出現(xiàn)補(bǔ)片感染、切口血腫，積液等并發(fā)癥，平均住院12 d痊愈出院。本組患者術(shù)后隨訪最長時(shí)間6年4月，最短8月，均無疝復(fù)發(fā)。

3 討論

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，將切口疝依據(jù)腹壁缺損大小分為：1)小切口疝，疝環(huán)最大徑<3 cm；2)中切口疝，疝環(huán)最大徑3～5 cm；3)大切口疝，疝環(huán)最大徑>5～10 cm；4)巨大切口疝，疝環(huán)最大徑>10 cm，或疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15(不論其疝環(huán)最大徑為多少)[2]。切口疝修補(bǔ)方法有：1)單純縫合修補(bǔ)。2)加用補(bǔ)片的修補(bǔ)。根據(jù)補(bǔ)片在腹壁重建時(shí)放置的層次，可以分為：①腹壁肌前放置；②腹壁缺損間放置；③腹壁肌后放置；④腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置。3)腹壁減張擴(kuò)容同時(shí)加用補(bǔ)片材料的修補(bǔ)：即組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)，用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。臨床上無論采取什么樣的手術(shù)方式，其原則是不變的：切除疤痕組織和多余皮膚，解剖分離各層組織，充分顯露疝環(huán)，分離腹腔粘連，回納疝內(nèi)容物，無張力或低張力修補(bǔ)腹壁各層。

本組有6例患者切口處腹膜缺損嚴(yán)重，疝囊無完整的腹膜上皮，部分腸管與切口疤痕直接粘連，腹壁肌肉筋膜向切口兩側(cè)收縮明顯，原切口大都由肉芽填塞，疤痕覆蓋，切口層次紊亂。因此手術(shù)中腹腔粘連松解是一個(gè)很復(fù)雜的操作過程，術(shù)前通過腹部CT檢查了解手術(shù)切口周圍腸管粘連情況、切口周圍腹壁層次的變化，進(jìn)腹切口的選擇，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。有研究表明肌后腹膜前修補(bǔ)和完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率為10%，肌前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)為14%，肌間補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)為48%，單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)為39%[3]。完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)，需要腹腔內(nèi)大范圍游離腸管粘連，對(duì)本組患者手術(shù)難度增加，同時(shí)對(duì)補(bǔ)片要求具有防粘連特性，價(jià)格昂貴，腹膜前修補(bǔ)放置補(bǔ)片要求腹膜完整、松弛，本組4例患者采取此方法治愈，而6例切口處腹膜缺損嚴(yán)重患者，采用腹壁肌前放置補(bǔ)片，雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率稍高于肌后腹膜前修補(bǔ)和完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，但減少了手術(shù)的復(fù)雜性，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后取得良好的效果。

2008年瑞士國際疝論壇討論疝修補(bǔ)后遺癥時(shí)把“感染的危險(xiǎn)”作為重點(diǎn)討論題之一，切口疝修補(bǔ)術(shù)引起補(bǔ)片感染遠(yuǎn)多于其他疝修補(bǔ)術(shù)[4]。與疝補(bǔ)片感染的相關(guān)因素很多，除患者自身因素如高齡、吸煙史、高血糖、慢性阻塞性肺病等，有證據(jù)表明：有切口感染史和復(fù)發(fā)疝史者術(shù)后補(bǔ)片感染率明顯高于無感染史和初發(fā)疝者，疝面積大者補(bǔ)片感染率高于面積小者。德國的研究[5]資料表明，早先感染的手術(shù)在1年以后仍存在50%以上潛在的感染。甚至有學(xué)者認(rèn)為切口疝修補(bǔ)術(shù)其本身就是污染手術(shù)[6]，同時(shí)手術(shù)是否關(guān)閉肌筋膜缺損也是影響補(bǔ)片感染的一個(gè)因素，有研究[7]發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)片前關(guān)閉缺損的感染率為2%，不關(guān)閉缺損的感染率為18%，兩者有明顯差異。

本組患者因?yàn)橛星锌诟腥臼?，均屬于高危感染患者，為預(yù)防疝修補(bǔ)時(shí)感染和控制復(fù)發(fā)，在患者首次術(shù)后出院時(shí)，要求患者切口疝修補(bǔ)需間隔一年以上，對(duì)于預(yù)防補(bǔ)片感染及手術(shù)松解粘連有很大的意義，并囑患者長期腹帶固定腹部，定期來院進(jìn)行身體檢查及評(píng)估，對(duì)可能引發(fā)補(bǔ)片感染的不利因素進(jìn)行糾正，控制患者體質(zhì)量，術(shù)前1個(gè)月進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練，手術(shù)中徹底切除原切口疤痕，清除原手術(shù)縫線，游離肌前肌后創(chuàng)面時(shí)徹底止血，用可吸收線間斷關(guān)閉切口兩側(cè)肌肉筋膜層，不留缺損，放置補(bǔ)片前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，補(bǔ)片選用輕質(zhì)大網(wǎng)孔的聚丙烯材料，具有較好的耐感染作用[8]，同時(shí)感染后大部分患者無需去除補(bǔ)片[9]。將補(bǔ)片平整地與創(chuàng)面相貼，用可吸收線縫合固定，因手術(shù)創(chuàng)面巨大，術(shù)后患者不可避免出現(xiàn)切口積液、積血，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，增加補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)，筆者常規(guī)在補(bǔ)片前方放置黎氏雙套管一根持續(xù)負(fù)壓吸引，相對(duì)于普通的皮片或橡膠管引流，負(fù)壓引流可以使引流區(qū)的滲出物及壞死組織被及時(shí)清除，引流從點(diǎn)到面達(dá)到全創(chuàng)面引流，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚集”，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，預(yù)防感染的發(fā)生，同時(shí)持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，增加創(chuàng)面血流，刺激肉芽組織生長。即使有較大腔隙存在時(shí)，腔隙也將因高負(fù)壓的存在而加速縮小使之與周圍組織緊密貼附，加快創(chuàng)腔愈合[10]。在腹壁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)早期深部感染中負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用已得到肯定[11]。

巨大切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)后應(yīng)用抗生素可降低補(bǔ)片感染已被大部分臨床研究所證實(shí)，也有不少報(bào)道認(rèn)為，負(fù)壓雙套管引流在外科治療中至關(guān)重要，可有效減少腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥和抗生素的使用[12]。筆者應(yīng)用雙套管后的切口疝修補(bǔ)術(shù)均未應(yīng)用抗生素，無一例出現(xiàn)補(bǔ)片感染。對(duì)于減少抗生素的應(yīng)用、降低患者住院費(fèi)用方面來說，都是一種良好的嘗試。

筆者總結(jié)對(duì)于此類腹壁巨大疝應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，詳細(xì)了解患者切口周圍的解剖，根據(jù)解剖特點(diǎn)制定個(gè)體化的手術(shù)方案，不必強(qiáng)求采取那一種修補(bǔ)方式，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)創(chuàng)面的負(fù)壓引流是預(yù)防和治療補(bǔ)片感染的重要步驟。

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2017-06-18

R656.2

A

1009-8194(2017)10-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.011

劉大仁)