《黃帝內(nèi)經(jīng)》“汗”理論的臨床應(yīng)用

楊美霞，潘珍珍，鄭紅斌

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

1 出汗的機(jī)理

汗，《說(shuō)文解字》注：“身液也?！闭Ｇ闆r下，人體需時(shí)時(shí)有微量的汗液遍布體表，以潤(rùn)澤肌膚通達(dá)腠理。因此，出汗是人體一種重要的生理現(xiàn)象。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，汗來(lái)源于飲食水谷所化生的精微物質(zhì)，經(jīng)腠理發(fā)泄而為汗。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。[1]”《靈樞·決氣》亦云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。[2]”至于汗的形成機(jī)理則在于“陽(yáng)加于陰，謂之汗”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》)[1]。由于陰液和陽(yáng)氣與汗的生成密切相關(guān)，因此后人將之應(yīng)用以說(shuō)明汗的形成機(jī)理。如清·葉桂在《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)中所言：“是陽(yáng)熱加于陰，津散于外而為汗也。[3]”所以，出汗機(jī)理在于人體陽(yáng)氣作用于體內(nèi)的陰液，在陽(yáng)氣的作用下津液外泄而為汗液。鑒于天人相通的道理，《內(nèi)經(jīng)》也有以雨的形成來(lái)解析汗的生成，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所謂：“以天地為之陰陽(yáng)，陽(yáng)之汗，以天地之雨名之。[1]”因此，出汗有三個(gè)要素，一是作為原料的陰液，二是作為動(dòng)力的陽(yáng)氣，三是作為通道的汗孔[4]。正如清代醫(yī)家吳鞠通所言：“蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料，蒸化而為汗。[5]”

2 影響生理性出汗的因素

生理性出汗是人體一種具有重要調(diào)節(jié)作用的生理功能，而出汗量則受到體內(nèi)外諸多因素的共同影響。

2.1 氣候、衣物

夏季炎熱，腠理疏松，汗孔多開(kāi)，汗液外泄；冬季嚴(yán)寒，腠理致密，汗孔多閉，汗無(wú)出路。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“陰陽(yáng)者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根荄少汁。人氣在外，皮膚緩，腠理開(kāi)，血?dú)獠?，汗大泄……寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出。[2]”同時(shí)衣物的厚薄亦影響出汗量的多少，如《靈樞·五癃津液別》云：“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五。天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗。[2]”又有“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出”[2]。

2.2 飲食

熱的或辛味的飲食物會(huì)加速人體內(nèi)衛(wèi)氣的運(yùn)行，從而影響其“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔”的功能，導(dǎo)致腠理疏松，汗孔大開(kāi)，汗液外泄。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“若飲食汗出。[2]”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》亦記載：“辛者，與氣俱行，故辛入胃，則與汗俱出矣。 辛走衛(wèi)氣，即與衛(wèi)氣俱行，故辛入胃，即與衛(wèi)氣汗俱出也。[6]”

2.3 精神

情緒的變化，如驚嚇、恐懼、緊張等皆會(huì)影響出汗量的多少。

2.4 運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)或者說(shuō)勞動(dòng)會(huì)加速陽(yáng)氣的蒸化，導(dǎo)致陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)于外，從而汗出。如《素問(wèn)·八正神明論篇》云：“身形若用力汗出。[1]”《素問(wèn)·生氣通天論篇》亦載有“勞汗”一詞。

3 汗病

汗病即病理性出汗，包括諸多病因引起的全身或局部的異常出汗(增多或減少)。臨證過(guò)程中，以出汗異常增多較為常見(jiàn)，也稱多汗病。

3.1 汗病的病因病機(jī)

3.1.1 外傷于風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)失和 出汗的機(jī)理在于“陽(yáng)加于陰”，如《景岳全書(shū)》指出：“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)，此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣。[7]”由此可知，若陰陽(yáng)平衡、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則腠理開(kāi)闔正常，汗出有度；若風(fēng)邪外襲，衛(wèi)氣奮起抗邪，衛(wèi)之陽(yáng)浮盛于外則營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)不內(nèi)藏，衛(wèi)不外固，腠理開(kāi)闔失司，汗出無(wú)度。正如《素問(wèn)·骨空論篇》云：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。[1]”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》亦記載：“人有熱飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循衛(wèi)氣之道而出何也？……此外傷于風(fēng)，內(nèi)開(kāi)腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見(jiàn)開(kāi)而出，故不得從其道，故命曰漏泄。[2]”由此可知，外感邪氣可以導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和，從而出現(xiàn)病理性出汗。

3.1.2 氣虛不固，腠理疏松 《靈樞·五變》云：“人之善病風(fēng)厥漉汗者，何以候之……肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。[2]”由此可以推斷，此即后世所謂“自汗”，《內(nèi)經(jīng)》則稱此為“魄汗”“白汗”等。此證多因衛(wèi)氣虛衰不能固表，致使腠理疏松，汗孔開(kāi)闔無(wú)度，營(yíng)陰失固，汗液外泄，此即所謂“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》)[1]。張仲景在《傷寒論》一書(shū)中則將其病機(jī)概括為“衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和”。如第53條所言：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。[8]”由此可知，此證亦是因營(yíng)衛(wèi)失和導(dǎo)致的病理性出汗，不同于前者則在于此證乃因內(nèi)傷所致。

3.1.3 熱邪薰蒸，迫津外泄 《內(nèi)經(jīng)》將熱邪熏蒸、迫津外泄所致的汗病稱為炅汗、大汗。如《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”[1]。同時(shí)也另有諸多章節(jié)提及暑熱邪氣侵犯導(dǎo)致炅汗的現(xiàn)象，如“因于暑，汗”(《素問(wèn)·生氣通天論篇》)[1]；“此皆得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi)、腸胃之外……此令人汗空疏，腠理開(kāi)，因得秋氣，汗出遇風(fēng)”(《素問(wèn)·瘧論篇》)[1]；“其有熱則汗出”(《靈樞·賊風(fēng)》)[2]。暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，易升易散，熱蒸外越，則腠理開(kāi)而多汗。除此之外，臟腑陽(yáng)熱內(nèi)盛亦可引起炅汗。如《素問(wèn)·刺熱篇》所言：“肺熱病者……熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒。[1]”由此可知，此證乃因熱邪熏蒸于表，從而使津液通過(guò)腠理外泄而為汗。

3.1.4 五臟受傷，陽(yáng)虛失固 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“驚而奪精，汗出于心。持重遠(yuǎn)行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾”[1]，說(shuō)明大驚則心精奪失，神無(wú)所歸，液失收攝而為心汗；久行傷骨，腎氣亦傷，腎憊骨虛，氣外泄則為腎汗?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》亦言：“勇而勞甚則腎汗出”[1]；疾走傷筋，恐懼傷魂，肝傷液泄則為肝汗；勞力過(guò)度，傷肉損脾，脾虛液泄則為脾汗。

3.2 汗病的分類

炅汗：由陽(yáng)熱大甚所致，可由暑邪侵犯或臟腑陽(yáng)熱內(nèi)盛引起，因汗甚多又稱大汗。

魄汗：由氣虛不固、表衛(wèi)失司所致的自汗，又稱白汗，以時(shí)時(shí)汗出、動(dòng)作益甚為特點(diǎn)。

漏泄(漏風(fēng))：體內(nèi)有熱兼外受風(fēng)邪，或酒食后感受風(fēng)邪、營(yíng)衛(wèi)失和、腠理開(kāi)泄所致的多汗癥，以汗出如漏為特征。正如《素問(wèn)·風(fēng)論篇》云：“漏風(fēng)之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風(fēng)，衣常濡，口干善渴，不能勞事?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論篇》則言：“飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)。[1]”

偏風(fēng)：風(fēng)邪偏中一側(cè)腧穴而見(jiàn)半身或局部汗出者，如伴有半身不用者為偏枯。如《素問(wèn)·風(fēng)論篇》所言：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門(mén)戶所中，則為偏風(fēng)。[1]”

寢汗：睡眠中汗出，醒后汗止，又稱盜汗，多為腎氣不固，封藏?zé)o權(quán)所致，與后世陰虛盜汗不同。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)。[1]”張景岳亦言：“然以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽(yáng)虛也……自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。[7]”

3.3 汗病的調(diào)治

基于出汗的機(jī)理在于“陽(yáng)加于陰”，故汗病的調(diào)治總以調(diào)和陰陽(yáng)為法則，具體而言，則應(yīng)根據(jù)其病證分類和病因病機(jī)分別論治。

3.3.1 炅汗 因暑邪所致者，宜瀉熱清暑、益氣生津，可用清暑益氣湯。方中西瓜翠衣、荷梗清熱祛暑；暑易耗氣傷陰，故以西洋參、粳米、甘草益氣，麥冬、石斛、知母養(yǎng)陰；暑氣通心，則以黃連瀉心經(jīng)之熱；竹葉清熱利水，暑熱自小便而去，使邪有出路。用法上則可宗《中醫(yī)歷代方論選》：“方中黃連苦寒，有化燥傷津之嫌，用量宜小，余則酌情使用。[9]”同時(shí)臨證過(guò)程中亦應(yīng)謹(jǐn)記“暑當(dāng)與汗皆出，勿止”的禁忌，不可用收斂止汗之法。

因里熱蒸迫者，宜清瀉里熱、益氣生津，可用白虎湯或白虎加人參湯。方中石膏辛甘大寒，外解肌腑之熱，內(nèi)清肺胃之火，甘寒相合則生津止渴；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，苦寒則瀉火，質(zhì)潤(rùn)則滋燥，本方用之使肺胃氣分之熱得清而陰液暗長(zhǎng)；粳米、甘草和胃護(hù)津，既防寒涼傷中，又能使藥氣留連于胃，更好地發(fā)揮作用。

若因陽(yáng)明實(shí)熱之大便秘結(jié)潮熱汗出，脈沉實(shí)者則宜通下陽(yáng)明攻下熱結(jié)，用調(diào)胃承氣湯或大承氣湯。方中大黃走下焦血分，攻積推陳，蕩滌邪熱；芒硝咸寒潤(rùn)下，軟堅(jiān)潤(rùn)燥；“枳實(shí)、厚樸苦降，破上、中二焦之氣，以承順之，為硝、黃之先導(dǎo)”(《成方便讀》)[10]。

3.3.2 魄汗 多屬肺衛(wèi)氣虛、腠理不固，宜益氣固表止汗，可用玉屏風(fēng)散。方中黃芪擅補(bǔ)脾肺之氣，白術(shù)則為益氣健脾之要藥，兩藥相合使脾氣旺則土能生金，肺氣足則表固衛(wèi)實(shí)；佐以少量防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪，與黃芪相伍則固表不留邪，祛邪不傷正。誠(chéng)如《成方便讀》所言：“黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏。[10]”自汗不止者，可兼以收澀斂汗，藥選麻黃根、浮小麥等。鑒于麻黃根與麻黃同出一物，正所謂“效如影響，物理之妙，不可測(cè)度如此”(《本草綱目》)[11]，故偏氣陽(yáng)虛者以麻黃根為主。而浮小麥為小麥之中干癟者，質(zhì)輕可浮于水上，亦有滋心陰除虛煩的作用，故偏陰虛者以浮小麥為主[12]。

3.3.3 漏泄 多為外受風(fēng)邪、腠理不固、營(yíng)衛(wèi)失和，宜疏風(fēng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可用玉屏風(fēng)散合桂枝湯或黃芪建中湯，也可用黃芪六一湯(黃芪、甘草)合玉屏風(fēng)散。解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯配合益氣固表之玉屏風(fēng)散則能疏風(fēng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪而成，通過(guò)適當(dāng)加減，亦能達(dá)到疏風(fēng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。

如酒食后濕熱明顯，也可用三仁湯合玉屏風(fēng)散。長(zhǎng)期飲酒，易釀生濕熱，故以三仁湯清利濕熱，方中杏仁開(kāi)上，白蔻仁暢中，薏苡仁滲下，三仁分入三焦，使氣機(jī)宣暢，濕祛熱清；滑石、通草、竹葉清利濕熱，使?jié)裼谐雎?；半夏、厚樸苦溫除濕。同時(shí)配合玉屏風(fēng)散疏風(fēng)固表，兩者相合濕熱得清，風(fēng)邪得散，內(nèi)外之邪皆得藥而解。如風(fēng)邪甚則可用桂枝加龍骨牡蠣湯。風(fēng)邪甚者，營(yíng)衛(wèi)失和加重，汗出益甚，故在桂枝湯的基礎(chǔ)上加上龍骨、牡蠣2味具有收澀斂汗作用的中藥，從而達(dá)到解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固表止汗的目的。

3.3.4 偏風(fēng) 多為風(fēng)中身半，氣血阻塞不能周流全身，致半身營(yíng)衛(wèi)失和，宜疏風(fēng)通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯；如伴見(jiàn)半身不遂則為偏枯，治以暢通氣血、固表止汗，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯合玉屏風(fēng)散。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由補(bǔ)氣藥和活血祛瘀藥配伍而成，方中以大劑量的黃芪為君藥，旨在補(bǔ)氣而行血通絡(luò)；同時(shí)亦配伍當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等諸多活血祛瘀藥，雖然用量皆小，然不礙其活血通絡(luò)之功。又“汗出偏沮，使人偏枯”(《素問(wèn)·生氣通天論》)[1]，故在此基礎(chǔ)上再配合玉屏風(fēng)散以益氣固表止汗，從而杜絕偏風(fēng)惡化為偏枯的可能性，兩方相合共奏暢通氣血、固表止汗之功，氣足、絡(luò)通、汗止偏枯乃愈。

3.3.5 寢汗 睡中汗出多為腎氣或腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛者宜張景岳參苓散、獨(dú)參湯，或參附湯、大建中湯；氣虛火衰宜大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲之類。參苓散由醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，藥用人參、白茯苓、酸棗仁。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，茯苓健脾益氣，酸棗仁兼具安神和斂汗之功，全方共奏益氣止汗兼安神之功，主治睡中汗出。六味回?yáng)飲亦出自《景岳全書(shū)》，藥用“中藥四雄”中之人參、熟地、附子，再配以干姜、甘草、當(dāng)歸。方中人參、附子、干姜大補(bǔ)元?dú)狻啬I壯陽(yáng)、養(yǎng)腎陽(yáng)之虛；熟地滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，即所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏溫腎壯陽(yáng)之功，使陽(yáng)虛得養(yǎng)、汗出得止。

臨床上，若寐中通身出汗如浴、醒來(lái)方止屬陰虛盜汗，宜滋陰清熱、固表止汗，用當(dāng)歸六黃湯。寐而目閉則衛(wèi)陽(yáng)行于陰分，若此時(shí)伴見(jiàn)陰虛，則行于陰分之衛(wèi)陽(yáng)與陰虛所致之虛火狼狽為奸，必將蒸騰體內(nèi)津液，若又有衛(wèi)陽(yáng)虛衰則衛(wèi)外不固，腠理開(kāi)闔失司終成盜汗；寤而目開(kāi)則行于陰分之衛(wèi)陽(yáng)復(fù)散于表，遂汗出得止。故方中以當(dāng)歸、生地、熟地滋陰，黃連、黃芩、黃柏清熱，同時(shí)配以黃芪益氣固表止汗，如此陰虛得養(yǎng)、虛火得清、汗出得止，此病乃愈。

3.4 治療汗證的注意事項(xiàng)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血，故人生有兩死而無(wú)兩生。[2]”臨床上，汗病的證治，出汗多者不可再耗其血，否則加重津液損傷，終致汗源乏竭而出現(xiàn)變證；耗血多者不可再發(fā)其汗，正如張仲景在《傷寒論》中提出的“亡血家、瘡家、衄家、淋家”等不可發(fā)汗的治療原則。同時(shí)，基于血汗同源的理論，若瘀血阻脈、氣血津液運(yùn)行受阻不循常道，則外泄而為汗。此時(shí)應(yīng)以活血祛瘀止汗為法，誠(chéng)如清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中所云：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盜汗……竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。[13]”故臨證過(guò)程中當(dāng)權(quán)衡其變，據(jù)證治之，不可拘泥于氣虛自汗、陰虛盜汗之說(shuō)。

《內(nèi)經(jīng)》中“汗”相關(guān)理論散見(jiàn)于諸多篇章之中，內(nèi)容豐富全面，涉及出汗的生理、病因病機(jī)、分類、治療等各個(gè)方面，對(duì)臨床實(shí)踐具有很好的指導(dǎo)作用，一直以來(lái)成為汗病診治的理論淵藪，值得進(jìn)一步挖掘整理。