葉天士《臨證指南醫(yī)案》“培土制風(fēng)”法探析*

陳 旭，賈 波

(成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610075)

清代醫(yī)家葉天士著《臨證指南醫(yī)案》[1]，提及“內(nèi)風(fēng)”為“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)?！比~天士治內(nèi)風(fēng)案尤為重視肝腎與脾胃的關(guān)系，提出“肝木肆橫，胃土必傷”“風(fēng)木過動(dòng)，必犯中宮”“風(fēng)陽(yáng)擾胃”等論，認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟……中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì),得為柔和之體”，強(qiáng)調(diào)從脾胃論治肝風(fēng)的重要性。本文通過搜集“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”案，整理并研究“培土制風(fēng)”法相關(guān)治案，通過脾胃陰陽(yáng)分綱展示葉天士治法特色，闡釋其學(xué)術(shù)思想，以期指導(dǎo)臨床。

1 從脾陽(yáng)論治內(nèi)風(fēng)

1.1 甘溫益氣

中風(fēng)門唐案：“男子右屬氣虛，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)……宜以固衛(wèi)益氣”，制方人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、天麻、煨姜、南棗。又如肝風(fēng)門席案：“脈來弦動(dòng)而虛……陽(yáng)明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不息……肝陽(yáng)直上巔頂，汗從陽(yáng)氣泄越，春月病發(fā)，勞力病甚……法當(dāng)甘溫益氣?！敝品饺藚?、黃芪、當(dāng)歸、炙草、冬桑葉、麥冬、地骨皮、天花粉。

兩案系脾胃氣虛，營(yíng)衛(wèi)虧乏之象。時(shí)令春月陽(yáng)氣升泄，體虛精氣外泄，氣失和攝，故陽(yáng)氣浮蕩生風(fēng)，系氣虛風(fēng)動(dòng)。兩方皆從補(bǔ)中益氣湯化裁，去柴胡、升麻升散耗氣之弊，或加入天麻、桑葉等平肝抑陽(yáng)、息風(fēng)止痙；或合入麥冬、地骨皮、天花粉退熱養(yǎng)陰。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾”，推崇李東垣脾胃學(xué)術(shù)思想，針對(duì)氣虛生風(fēng)病機(jī)，施以甘溫益氣、平肝息風(fēng)法，使氣盈秘固，虛風(fēng)自息。

1.2 溫陽(yáng)封固

中風(fēng)門周案：“中年勞倦，陽(yáng)氣不藏，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，令人麻痹，肉瞤心悸，汗泄煩躁，乃里虛欲暴中之象，議用封固護(hù)陽(yáng)為主”，制方人參、黃芪、附子、熟術(shù)。

本案系脾腎久衰，陽(yáng)氣失于斂固，虛陽(yáng)即將脫越，故而氣散為風(fēng)，屬陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)。因津液外泄，脾虛風(fēng)動(dòng)故外見肉瞤；虛陽(yáng)浮散故心悸、煩躁；陽(yáng)氣外泄故見亡汗之征，此為脫陽(yáng)之象。方系理中湯或參附湯化裁，以人參、白術(shù)健脾益氣，以固中宮；配附子回陽(yáng)補(bǔ)火，以壯腎中真陽(yáng)；配黃芪益氣固攝，專司肺衛(wèi)三焦，防氣津亡脫之變。諸藥以甘溫補(bǔ)虛、溫陽(yáng)封固為法，使脫陽(yáng)回納攝斂，氣固風(fēng)息。

1.3 化痰息風(fēng)

如眩暈門吳案：“診脈芤弱，痰多眩暈，心神過勞，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)……治痰須健中，息風(fēng)可緩暈”，制方九蒸白術(shù)、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。

本案系心脾營(yíng)氣內(nèi)耗，脾失健運(yùn)，故水濕難化，痰濁內(nèi)生，以致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，痰濁隨風(fēng)陽(yáng)聚散流行。故方以白術(shù)、茯苓建中運(yùn)濕，絕以生痰之源；白蒺藜祛風(fēng)化痰，平疏肝陽(yáng)；菊花炭去辛用苦，主平肝斂陽(yáng)；枸杞甘溫能栽培肝腎精血，諸藥健脾化痰，平肝息風(fēng)。

若胃虛痰逆挾內(nèi)風(fēng)逆動(dòng)者，如眩暈門周案“內(nèi)風(fēng)挾痰眩暈，吐出清水”，酌加半夏、陳皮等苦辛通降，和胃降逆，系脾胃并治。痰火者，如眩暈門某案“痰火風(fēng)在上”配梔子、花粉等清化痰火。風(fēng)痰入絡(luò)，濁痰閉竅，如癇痙厥門唐案:“……癇癥……陰風(fēng)已入脾絡(luò)矣”[1]，以人參、生術(shù)健中運(yùn)脾，合蜈蚣、全蝎、 姜汁炒南星、姜汁炒白附為伍，補(bǔ)虛化痰，息風(fēng)攻絡(luò)[2]。

2 從胃陽(yáng)論治內(nèi)風(fēng)

2.1 通補(bǔ)和胃(通胃平肝)

木乘土朱案：“偶涉嗔忿，即麻痹干嘔耳聾，隨即昏迷如厥，診脈寸強(qiáng)尺弱，食減少，口味淡，微汗，此厥陰之陽(yáng)化風(fēng)，乘陽(yáng)明上犯……法當(dāng)和陽(yáng)益胃治之”，制方人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣皮白。

此案系積勞內(nèi)傷，肝胃失和，升降逆行，清濁倒置，胃失和降，肝陽(yáng)亢逆化風(fēng)。故食少、口淡、嘔逆、脈遲弱是脾胃虛弱、胃虛痰逆之征；昏厥、麻痹、耳聾、寸強(qiáng)是陽(yáng)亢化風(fēng)、挾痰濁上逆之象。本案方系大半夏湯加減化裁而成。葉天士有云：“厥陰陽(yáng)明藥也，胃腑以通為補(bǔ)，故主之以大半夏湯，熱擁于上，故少佐姜連以瀉心，肝為剛臟，參入白芍烏梅,以柔之也”，諸藥通補(bǔ)和胃，平肝息風(fēng)。胃氣非虛者，如木乘土唐案“通胃平肝”法。

3 從脾陰、胃陰論治內(nèi)風(fēng)

《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾屬陰，主乎血”，故脾陰是營(yíng)血營(yíng)陰之意。又曰：“若脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤(rùn)，則胃過于燥而有火矣……此乃脾陰之虛而致胃家之燥也”“治當(dāng)補(bǔ)脾陰，養(yǎng)營(yíng)血，兼補(bǔ)胃陰，甘涼濡潤(rùn)，或稍佐微酸”，指出脾陰與胃陰相因相生，補(bǔ)脾陰側(cè)重補(bǔ)陰血，而胃燥陰虛又當(dāng)兼補(bǔ)陰液。

3.1 養(yǎng)血和營(yíng)

肝風(fēng)曹案：“陽(yáng)已勃然變化，內(nèi)風(fēng)游行擾絡(luò)……清竅為蒙，狀如中厥，舌喑不言……其實(shí)陰虛陽(yáng)亢為病也……夫肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明最當(dāng)其沖犯”，制方生牡蠣、炒生地、菊花炭、生白芍、炙甘草、南棗肉。

此案系營(yíng)血津液兩傷，血不涵陽(yáng)，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣失潛藏而化風(fēng)，屬陰虛陽(yáng)亢、血虛風(fēng)動(dòng)。方系桂枝湯去桂枝、生姜等剛燥助風(fēng)陽(yáng)之弊，施以大棗、甘草、芍藥酸甘化陰，健脾養(yǎng)營(yíng)；加生地、牡蠣、菊花炭等甘苦咸澀，主育陰養(yǎng)血、潛陽(yáng)息風(fēng)而成。諸藥健脾養(yǎng)營(yíng)，養(yǎng)血息風(fēng)，故營(yíng)血營(yíng)陰充盈脈隧，使風(fēng)陽(yáng)自滅。

3.2 力厚填陰

崩漏某案：“暴崩當(dāng)溫澀,久漏宜宣通……知陽(yáng)動(dòng)不息，內(nèi)風(fēng)必旋……晨進(jìn)養(yǎng)肝陰和陽(yáng)息風(fēng)以安胃，蓋沖脈即血海，隸于陽(yáng)明胃脈，乃仿經(jīng)旨立方”，制方人參、阿膠、白芍、生地、旱蓮膏、女貞子、桑寄生、咸秋石、黃芩、胡麻藥末，膠膏，再加熟蜜為丸。小暑至處暑，生脈散送服。

此案系經(jīng)漏陰傷致陽(yáng)明氣血虛損，肝腎精血虧乏，奇脈空虛，沖任并損，血虛風(fēng)動(dòng)。葉天士有云：“沖脈隸于陽(yáng)明”，即脾胃與沖脈一為氣血之源，陽(yáng)明多氣多血之經(jīng)；一為血海、十二經(jīng)之海，又以任統(tǒng)諸陰，沖任主陰血。此案奇經(jīng)血虛、任虧沖逆是虛風(fēng)成因。又云：“草木藥餌總屬無情,不能治精血之憊，故無效當(dāng)以血肉充養(yǎng),取其通補(bǔ)奇經(jīng)”，血肉有情之品，味厚沉柔，力達(dá)奇經(jīng)。故方以阿膠甘柔味厚，能養(yǎng)陰補(bǔ)血、充益陽(yáng)明，柔補(bǔ)沖任、填養(yǎng)真陰；人參健脾益氣和營(yíng)，充溢三焦，一助氣化生運(yùn)氣血，二能益氣攝血；白芍、生地滋陰補(bǔ)血，滋水涵木；女貞子、墨旱蓮、桑寄生補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)陰填精，合黃芩清虛熱以涼血止血；秋石咸寒收澀，滋陰潛陽(yáng)、澀精止漏；胡麻仁、蜂蜜補(bǔ)虛健脾、養(yǎng)血潤(rùn)燥、通潤(rùn)血脈；合用生脈散益氣養(yǎng)陰、斂陰攝血。諸藥共奏養(yǎng)血滋陰、靜攝沖任之效，合陽(yáng)明并治奇經(jīng)，故令和陽(yáng)息風(fēng)。

3.3 甘涼濡胃

中風(fēng)某嫗案：“久熱風(fēng)動(dòng)，津液日損，舌刺咳嗽，議以甘藥養(yǎng)其胃陰”，制方生扁豆、麥冬、北沙參、天花粉、柿霜、百合、甘蔗漿、飴糖熬膏。

此案系久病傷陰，肺胃陰傷虧損，陽(yáng)明化燥，陰虛陽(yáng)躁化風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰”“肝陽(yáng)升舉，宜益胃陰以制伏”，方以麥冬、沙參、甘蔗漿甘涼濡潤(rùn)、生津液益胃肺；合百合、柿霜、天花粉清金潤(rùn)燥，清潤(rùn)肺胃；扁豆平補(bǔ)中氣，氣香醒脾，能運(yùn)水津以濡養(yǎng)胃腑；飴糖甘緩滋潤(rùn)、補(bǔ)虛和中，培土生金，諸藥甘涼濡胃、養(yǎng)陰生津、滋陰和陽(yáng)而息風(fēng)。

3.4 清火養(yǎng)陰

痙厥唐案：“積勞伏暑，欲寐時(shí)，心中轟然上升，自覺神魂縹緲，此皆陽(yáng)氣上冒，內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)，所以陡然昏厥”，制方石膏、知母、甘草、粳米、生地、麥冬、竹葉心。

原案系“暑邪內(nèi)陷胞絡(luò)閉結(jié)”，溫邪內(nèi)陷陽(yáng)明，灼爍津液，風(fēng)火相扇，系正虛邪閉，熱極生風(fēng)。方系白虎湯合增液湯去玄參，加竹葉心清心降火而成。諸藥甘寒清氣，清火生津以滅風(fēng)火，與三消門楊案同法。

4 討論

“培土制風(fēng)”法以張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[3]為要旨，是葉天士治內(nèi)風(fēng)案的重要治法，其特點(diǎn)如下。

4.1 以脾胃陰陽(yáng)四綱分治以統(tǒng)概諸法

葉天士根據(jù)脾胃陰陽(yáng)異性提倡脾胃分治法。脾陽(yáng)即脾氣與陽(yáng)，脾陰即營(yíng)血營(yíng)陰，胃陽(yáng)即胃氣與陽(yáng)，胃陰即陰津陰液。治脾陽(yáng)或胃虛寒濕崇以升健溫運(yùn)；治脾陰(營(yíng)血)即和補(bǔ)營(yíng)血；治胃陽(yáng)虛滯以通為補(bǔ)，配以苦辛淡滲；治胃燥陰傷提倡甘涼濡潤(rùn)以充滋津液?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“胃易燥，全賴脾陰以和之;脾易濕，必賴胃陽(yáng)以運(yùn)之”，指出脾胃關(guān)系相輔相成,二者剛?cè)岵⑿?，燥濕并?jì)，升降相因，納化相成，提示臨床脾胃病診治需要彼此兼顧。

4.2 統(tǒng)以脾胃陰陽(yáng)四綱治則可直切內(nèi)風(fēng)病機(jī)

葉天士認(rèn)為陽(yáng)氣變動(dòng)是化風(fēng)之本，如陽(yáng)虛生風(fēng)為虛陽(yáng)失攝斂，氣浮動(dòng)越而化風(fēng)，或由氣虛不能滿盈脈隧、三焦，以致內(nèi)風(fēng)激蕩；陰虛生風(fēng)為陰不涵陽(yáng)，陰虛陽(yáng)亢化風(fēng)；血虛生風(fēng)為血不涵陽(yáng)，血虛陽(yáng)浮而化風(fēng)；熱極生風(fēng)和肝陽(yáng)化風(fēng)屬熱盛陽(yáng)氣亢躁，逆亂生風(fēng)。臨床辨治內(nèi)風(fēng)即需治血、治氣、治陰、治陽(yáng)、治火、治痰等，正符合脾胃陰陽(yáng)立法。如葉天士說“益胃陰伏肝陽(yáng)”即是治陰，“通胃平肝”即是治氣，“封固護(hù)陽(yáng)”即是治陽(yáng)，養(yǎng)血和陽(yáng)息風(fēng)即是治血。

4.3 推崇氣味配伍

《素問·藏氣法時(shí)論篇》：“肝苦急，急食甘以緩之”[4]，即為“培土制風(fēng)”法的立法配伍依據(jù)。葉天士之“甘以理胃”,即緩和補(bǔ)益，直切中土。案中亦見甘涼生津、甘酸化陰、甘溫益氣、甘溫補(bǔ)虛、辛甘化風(fēng)、甘淡滲濕等法。《素問·至真要大論篇》曰：“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之。[4]”如前案中按曰：“牡蠣體沉味咸，佐以白芍之酸……地黃微苦，菊微辛，從火炒變?yōu)榭辔丁嬉愿什荽髼椫?，充養(yǎng)陽(yáng)明……實(shí)參軒岐底蘊(yùn)。[1]”

4.4 重視從陽(yáng)明合治奇經(jīng)虛風(fēng)

奇脈與肝腎、脾胃關(guān)系緊密。奇經(jīng)主藏蓄與調(diào)節(jié)經(jīng)血，不連屬臟腑，僅經(jīng)脈貫通，如環(huán)無端，其位極深。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，為生血之源、營(yíng)衛(wèi)之泉，能滲溉諸脈；坐鎮(zhèn)中州，能統(tǒng)攝帶脈，制約沖氣。故脾胃虧損，精血乏源，損及肝腎，漸及奇經(jīng)，導(dǎo)致奇經(jīng)脈隧空乏，血虛陽(yáng)浮，致沖氣升動(dòng)逆亂是其化風(fēng)原因。治理奇經(jīng)虛證多以血肉有情之品為屬，用如“鹿性陽(yáng)入督脈，龜體陰走任脈”，藥性味厚力柔主補(bǔ)，柔陽(yáng)通脈，酸澀主攝斂，金石、介類沉墜下達(dá)[5]，故能領(lǐng)諸藥流入奇經(jīng)。因沖任隸于陽(yáng)明，統(tǒng)攝奇經(jīng)必要兼補(bǔ)運(yùn)陽(yáng)明，使氣血運(yùn)化，助以滲溉流通，能使精微下滲，故能充滋八脈。

4.5 擇時(shí)服藥

葉天士治內(nèi)風(fēng)案常有法時(shí)令的特殊治法，如中風(fēng)張案“早用地黃飲子煎法以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅”等。“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”與氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)盈虧相關(guān)，故十二時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)是推動(dòng)病機(jī)發(fā)展的潛在因素。在前期研究中，闡釋了葉天士“朝補(bǔ)奇經(jīng)，夜補(bǔ)脾胃”[6-7]的意義，即一日之中時(shí)令陽(yáng)升，故補(bǔ)陰血能制陽(yáng)躁，應(yīng)時(shí)而生氣血；時(shí)令陽(yáng)降，使理陽(yáng)能御陰邪內(nèi)陷，理陰能伏陽(yáng)亢升逆，乃因時(shí)制宜之法。

今試舉葉天士“培土制風(fēng)”法，以脾胃陰陽(yáng)分綱，從氣血陰陽(yáng)不同角度分析更能切中其對(duì)陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)與脾胃、病機(jī)與治法的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，如管中窺豹一覽治案特色，期以有效指導(dǎo)臨床，提高療效。