經(jīng)方治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗

楊 釗1 杜廷海2

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046

胸痹心痛是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]，該病發(fā)病率高，病程長，病機復(fù)雜，若不及時診治則會危及患者生命。根據(jù)《中國心血管報告2018》，我國心血管患病人數(shù)為2.9億，死亡率居于首位。冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化引起，眾多因素均可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，如血脂異常，高同型半胱氨酸血癥、高血壓、吸煙、飲酒、肥胖等均為其危險因素[2]。中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢日益凸顯，而傳承的經(jīng)方由于組方嚴謹，藥簡力宏，在臨床中發(fā)揮著重要作用。杜廷海教授擅長中西醫(yī)結(jié)合診治冠心病、心力衰竭及心律失常等心臟疑難危重癥，現(xiàn)將其治療胸痹心痛的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 經(jīng)方治療

醫(yī)家古籍中對胸痹心痛有較多記載?！靶乇浴弊钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》其曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”描述了疾病的部位；《靈樞》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)西死，夕發(fā)旦死?！泵枋隽苏嫘耐吹陌Y狀；《金匱要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹，不得臥，心痛徹背?！庇涗浟斯谛牟『喜⑿牧λソ叩陌Y狀。后世醫(yī)家危亦林創(chuàng)蘇合香丸治卒暴心痛，王肯堂用失笑散及理氣活血之法治死血心痛，王清任創(chuàng)血府逐瘀湯治胸痹心痛。

《金匱要略·心痛短氣篇》對胸痹心痛的診治有著明確的治療原則及方藥。如條文第三條:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之?！泵枋隽说湫偷男乇园Y狀，治以宣通心陽、祛瘀化痰之瓜蔞薤白白酒湯；第四條：“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之?！眲t為胸痹重癥，痰濁壅盛，則于前方加半夏增降逆化痰之效；第六條:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之。”提示胸痹輕癥，若飲邪偏盛者，用茯苓杏仁甘草湯溫肺化飲，若氣滯偏甚者，予橘枳姜湯理氣散結(jié)；“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！泵枋隽苏?、邪實兼夾之胸痹，若為氣機上逆之邪實為重，則治以枳實薤白桂枝湯，若為中氣不足之正虛為重，則選人參湯以補中助陽?！靶耐磸乇?背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之?！睘榧敝卣叩奶幚?。胸痛劇烈者，急投烏頭赤石脂丸以溫通心陽，祛除寒飲，心痛得緩。仲景把握病機，依據(jù)病情之輕重，寒熱虛實之各異，謹守溫通之則，施以通、散、利、補、化等不同治法，其審證之細，用藥之準，值得后代醫(yī)家學(xué)習(xí)品味。

2 病因病機

歷代醫(yī)家對胸痹心痛病因病機研究頗多，產(chǎn)生了諸多見解，如氣血津液論、陽虛寒凝論、氣陰兩虛論、熱壅血瘀論、絡(luò)病論、心脾同治論、濕熱始動論等。杜廷海教授在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗基礎(chǔ)上，經(jīng)過自己多年臨床實踐，對胸痹心痛有獨特的見解。杜廷海教授認為胸痹心痛病因主要有：先天稟賦不足，素體陽虛，陰寒內(nèi)生；飲食不節(jié)，脾胃受損，運化失司；情志失調(diào)，氣機不暢，統(tǒng)帥失司；久病體虛，年老體弱，陽氣不足等。該病病機特點是本虛標實，始發(fā)病機為心腎陽虛、氣血失調(diào)，機體虧虛則會導(dǎo)致氣血津液的代謝失調(diào)，進而產(chǎn)生寒凝、痰濁、血瘀等，一旦有形產(chǎn)物形成就成為新的致病因素，致使病機發(fā)生轉(zhuǎn)變或相兼。杜廷海教授重視瘀血在胸痹心痛中的作用，臨床中冠狀動脈粥樣硬化、血液粘度增高、血小板活化、血管狹窄、痙攣等病理改變會導(dǎo)致血栓形成，從微觀血流變學(xué)上看,可有紅細胞聚集性、紅細胞變形能力、紅細胞與血小板表面電荷水平、白細胞流變性等的異常[3]。臨床冠狀動脈造影亦可證明動脈狹窄程度和血瘀嚴重程度呈正比。故胸痹心痛無論虛實，心脈瘀滯、不通則痛都是其病因病機的一個重要方面。杜廷海教授將病機總結(jié)為陽微陰弦。脈象細微，沉取不足，胸陽不振，上焦心肺陽氣不足均為陽微；尺脈取之過弦或沉取過弦，痰濁、瘀血、寒凝等陰邪盛為陰弦。上焦陽氣充足，心主血脈，肺朝百脈、主治節(jié)功能如常，則全身氣血津液得以正常流通。若心肺陽氣不足，溫煦推動氣化功能失常，血液運行不利聚而成瘀，津液氣化布散不足凝而為痰濕。上焦陽虛，陰邪趁機上犯陽位，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。

治療上遵循本虛標實，虛實夾雜的病機，先治標后治本，先祛邪后扶正，靈活把握活血通絡(luò)、宣痹止痛的治療大法。虛證補益心氣血陰陽同時，也要兼顧其它臟器，糾正臟腑之偏衰，實證則依據(jù)氣滯、寒凝、血瘀、痰濁之不同，分別投以調(diào)暢氣機、辛溫通陽、活血化瘀、泄痰祛濁之法。其中杜廷海教授尤為重視活血化瘀，辨證予理氣活血化瘀、溫陽活血化瘀、益氣活血化瘀及痰瘀并治之法。依據(jù)瘀血的程度予和血化瘀藥如生地黃、當(dāng)歸、丹參等，活血化瘀藥如三七、牛膝、川芎、紅花等，破血逐瘀藥如水蛭、三棱、莪術(shù)等。

3 驗案舉隅

患者王某，女，48歲，農(nóng)民，2019年5月10日初診。主訴：間斷性胸悶胸痛5年，再發(fā)加重1月。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，伴有左肩部放射痛，休息后緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變，提示心肌缺血；實驗室檢查血脂異常。診斷為冠心病，心絞痛，予阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片口服控制癥狀，病情控制欠佳。1月前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，胸痛發(fā)作頻繁，休息及服藥后無明顯緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變；冠脈造影示：右優(yōu)勢冠脈，TIMI(冠脈血流分級)Ⅲ級；LM(左冠脈主干)：未見明顯狹窄和斑塊；LAD(左前降支)：可見近段狹窄約50%，遠端未見明顯狹窄和斑塊，對角支處可見心肌橋；LCX(左回旋支)及RCA(右冠脈)未見明顯狹窄及斑塊?；颊呶葱兄Ъ苤萌胄g(shù)?，F(xiàn)癥見：患者形體肥胖，心前區(qū)憋悶疼痛，偶有刺痛，頭身困重，乏力短氣，痰多不利，脘腹脹滿，納眠可，大便溏，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉滑。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，痰瘀閉阻證。治療以通陽泄?jié)?、豁痰化瘀為原則。方以瓜蔞薤白半夏湯加減。方藥如下：瓜蔞15g，薤白15g，姜半夏9g，枳實9g，丹參12g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，元胡9g，陳皮9g，郁金9g，黨參9g，炙甘草6g。共6劑，水煎服，早晚各1次。

2019年5月19日二診：患者訴服湯藥后胸悶癥狀較前減輕，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，仍時有咳吐痰涎，夜眠欠佳，于上方中加石菖蒲12g，膽南星9g，遠志12g，以增加祛痰安神之效，續(xù)服6劑。

2019年月26日三診：患者訴服藥后以上不適明顯減輕，胸悶胸痛未再發(fā)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略滑。行心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。囑患者續(xù)服上方數(shù)劑以穩(wěn)定療效。

按語：本案例中患者由于長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，累及脾胃，運化失司，水谷不化，津液不布，聚為痰濁，實邪內(nèi)生，氣機不暢，血行不利，日久成瘀，阻于脈道，心絡(luò)受遏，不通則通，發(fā)為胸痹心痛。胸中氣機壅滯則胸悶，血滯于心脈則胸中刺痛；胸陽不展則心慌氣短，痰濁阻于皮里膜外，則見形體肥胖，肢體困重；痰阻于肺，則見咳吐痰涎；舌脈亦為痰瘀互結(jié)之象。治療應(yīng)以化痰祛瘀，仲景方瓜蔞薤白半夏湯為治療痰瘀閉阻型胸痹病的經(jīng)典方劑。該方出自《金匱要略》“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之?！彼幬镉泄鲜V、薤白、半夏、黃酒。方中瓜蔞、薤白共奏理氣寬胸、化瘀止痛之功。半夏降逆化痰止咳，酒性溫,其勢辛溫上行,助其他三味藥物到達上位之胸痹病所,增強溫陽開胸之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白均具有抑制心臟、減弱心肌收縮力及減慢心率、降低血脂、改善心肌缺血、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用[4]。半夏不僅有鎮(zhèn)咳、祛痰的功效，還可以改善循環(huán)系統(tǒng)，有抗心律失常、降低血脂、抗凝及防止血栓形成的作用[5]。瓜蔞薤白半夏湯整方的藥理作用更加完備,從擴張冠狀動脈、抑制心肌纖維化、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、修護受損心肌、防止血栓形成等方面發(fā)揮心臟保護作用[6]。結(jié)合患者癥狀及病機，痰瘀共同為致病因素，加用丹參、紅花、赤芍以活血化瘀，元胡、川芎行氣止痛，黨參益氣健脾，氣行則血行，氣通則痰消。諸藥合用，起通陽泄?jié)?、豁痰化瘀之功。杜廷海教授臨床靈活運用瓜蔞薤白半夏湯，不拘泥于冠心病單一病種，只要為痰濁閉阻病癥，皆可使用，廣泛用于治療乳腺增生、小兒嘆氣癥、慢性阻塞性肺病、慢性膽囊炎、胃脘痛等疾病。此外，杜廷海教授善于把握陽微陰弦之病機選擇方藥。如患者更有手足不溫，胸脅脹滿之象，為陽郁更重，氣滯更甚，則在瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)上加桂枝、枳實、厚樸成枳實薤白桂枝湯，以增加通陽散結(jié)消痞之效；若患者自覺胸中憋悶，短氣，無胸痛之象，提示病情尚輕，陽郁、痰飲較輕，予茯苓杏仁甘草湯健脾宣肺化痰飲；若患者兼夾瘀血較重，則合用血府逐瘀湯以增強活血化瘀之功。如此眾類，謹守病機，方隨證異，藥依癥佐，則自然藥到病消。

經(jīng)方具有藥簡味少，化裁靈活，配伍精當(dāng)，療效明顯等特點，在臨床上具有不可動搖的地位，杜廷海教授在繼承古代先輩思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新，在使用經(jīng)方治療冠心病中取得顯著療效，為臨床防治冠心病提供了思路。