姜莉云教授運用吳萸當(dāng)歸四逆湯治療雷諾綜合征經(jīng)驗

周 冰1 姜莉云2

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，云南 昆明 650011

雷諾綜合征(Raynaud’s syndrome,RS)[1]是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病,表現(xiàn)為寒冷或精神刺激等因素作用下,肢體遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)對稱性、陣發(fā)性的蒼白、紫紺、潮紅性改變。分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類,前者無伴隨疾病,稱為雷諾病(Raynaud’s disease,RD);后者伴發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病,稱為雷諾現(xiàn)象(Raynaud's phenomenon,RP)。姜莉云教授是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人, 昆明市名中醫(yī),師從扶陽派名家吳榮祖教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作20余年。文章介紹姜莉云教授運用吳萸當(dāng)歸四逆湯治療雷諾綜合征經(jīng)驗，以供參考。

1 雷諾綜合征定義及中醫(yī)病機(jī)

雷諾綜合征在中醫(yī)病名可歸為“痹證”，痹證是以肢體關(guān)節(jié)肌肉酸脹、疼痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)灼熱、腫大、畸形為主癥的一類病證[2]。其基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，病理性質(zhì)為虛實夾雜。關(guān)于痹證的病機(jī)，《素問·痹論篇》記載:“黃帝問岐伯曰：痹之安生？岐伯曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！敝赋隽似浠静C(jī)為風(fēng)、寒、濕共同作用的結(jié)果?！督饏T要略》云:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣?！闭f明痹證的病機(jī)內(nèi)在原因為肝腎虧虛、氣血不足，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)邪之氣乘虛侵犯機(jī)體而導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，發(fā)為痹證。痹證在臨床中以寒證為多，因此有關(guān)于痹證的研究與治療中，絕大多數(shù)以溫陽為主。四氣中，寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣阻滯經(jīng)絡(luò)易致疼痛。寒性凝滯，主痛證，寒凝氣血，所謂“不通則痛”。 寒性收引，拘急痙攣，寒客經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)時，則筋脈收縮拘急，致拘攣抽痛而屈伸不利。因此，痹證的治療中當(dāng)著重辨寒，臨床中以固護(hù)陽氣為主。

2 從水寒土濕木郁論治雷諾綜合征

姜莉云教授認(rèn)為痹證的主要病機(jī)為陽虛寒凝，水寒土濕木郁，治療原則為溫陽散寒，溫水燥土達(dá)木，方用吳萸當(dāng)歸四逆湯加減治療。當(dāng)歸四逆湯首見于《傷寒論》，是由桂枝湯化裁而成，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加用細(xì)辛、通草。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，指出當(dāng)歸四逆湯多運用于寒厥證，但運用時應(yīng)靈活，不能僅僅局限于寒厥證。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，細(xì)辛解表散寒止痛，通草通利血脈，大棗、甘草同為益氣，而大棗偏于補(bǔ)血，甘草偏于生津。諸藥聯(lián)用,共行溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效。在配伍方面，當(dāng)歸配芍藥增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血之功，桂枝配細(xì)辛加強(qiáng)溫陽散寒之效。吳萸當(dāng)歸四逆湯是在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上加上吳茱萸，加強(qiáng)溫肝暖肝之用。本方重用附子為君藥，加強(qiáng)回陽救逆、散寒止痛之功，配伍肉桂扶陽抑陰，川芎、佛手疏肝理氣，恢復(fù)人體圓運動。臨床根據(jù)患者癥狀加減用藥，每獲良效。

3 驗案舉隅

患者馮某，女，56歲，2019年5月10日因“雙手手指腫脹伴僵硬5年余”于昆明市中醫(yī)院門診就診。5年前患者因雙手手指、手臂腫脹伴僵硬于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院行相關(guān)檢查診斷為雷諾綜合征，近5年均規(guī)范采用西醫(yī)藥治療，現(xiàn)服用雷公藤片。自訴癥狀較前稍緩解，現(xiàn)仍遺留雙手手指腫脹及僵硬。常于天氣寒冷及受涼、情緒激動后發(fā)病，發(fā)病前喜穿短褲及短裙，發(fā)作時手指僵硬，蒼白、發(fā)紫、發(fā)涼，繼而出現(xiàn)潮紅。熱敷后癥狀可暫時緩解，但雙手活動受限，影響生活及工作。經(jīng)問診，患者平素畏寒，口干口苦易上火。睡眠欠佳，入睡困難，易醒多夢。時有腰痛，大便質(zhì)稀，小便正常。舌淡暗夾青，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為痹證，證屬陽虛寒凝，治宜溫陽止痛散寒，方用吳萸當(dāng)歸四逆湯加味。組方：附片 30g，當(dāng)歸 10g，桂枝30g，炒白芍40g，細(xì)辛6g，小通草10g，炙甘草10g，大棗10g，肉桂20g，砂仁10g，川芎10g，佛手10g，茯苓40g，炒白術(shù)15g，山藥20g，麩炒薏苡仁30g，澤瀉20g，鹽補(bǔ)骨脂20g，骨碎補(bǔ)30g，片姜黃15g，蘇木15g，桑寄生15g，豆蔻20g。服用3劑，囑忌服酸、冷、水果、菌類。2019年5月12日復(fù)診，患者訴手指僵硬未見明顯改善，但自訴口干癥狀緩解，大便可成形，整體感覺較前改善。且服用上方期間未見明顯不適，故桂枝加量至40g，附片加至60g繼服。因患者居住于上海，就診不便，囑其服用1個月后復(fù)診，忌口同前。2019年6月15日三診，患者自訴手指關(guān)節(jié)僵硬疼痛明顯改善，未見明顯口干口苦，腰痛癥狀緩解，二便調(diào)。舌苔淡白，脈細(xì)。繼續(xù)服用此方，后隨訪患者訴癥狀明顯減輕。

按語：患者久病遷延不愈，且平素喜穿短裙，所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，因其未遵循自然養(yǎng)生原則，寒冷季節(jié)更易耗傷人體陽氣，此陽虛體質(zhì)已成，且患者有舌質(zhì)暗夾青，舌苔中根部厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)，乏力之少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”之癥。陽虛寒凝，氣血運化不通，寒性凝滯，主痛證，寒凝氣血，所謂“不通則痛”，所以患者出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)僵硬疼痛之痹證?；颊呙坑谔鞖夂浼扒榫w激動時發(fā)病，說明其本質(zhì)原因是陽氣不足，此外還有肝郁之表現(xiàn)。陽氣不足，運化無力，則濕氣聚集，影響脾胃運化功能，故見舌苔中根部厚膩?；颊呒膊∪站?，加之年過五十，腎氣乃虛，故腰痛?；颊吣I水寒，龍火不能潛藏于腎水，浮越于上，灼傷津液，故患者易出現(xiàn)口干之傷津之癥，此火并非常見之實火，而是虛火上炎，故不能使用清熱之劑，否則癥狀加重?；颊哧枤獠蛔悖嗵衲?，腎陽虛損日久損及脾陽，故出現(xiàn)大便稀溏不成形。本案方劑組成中重用附子為君，旨在回陽救逆大補(bǔ)陽氣，用肉桂扶陽抑陰，患者“手足厥寒，脈細(xì)欲厥”故合當(dāng)歸四逆湯散寒通脈，每于寒冷時及情緒激動時發(fā)病，肝郁者用吳茱萸加強(qiáng)溫肝之用，輔以川芎、佛手調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)人體圓運動。脾陽不足見大便稀溏，予薏苡仁、茯苓、白術(shù)、山藥、豆蔻健脾祛濕?；颊邥r有腰痛，予補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)入腎經(jīng)。陽虛寒凝，不通則痛，予姜黃、桑寄生、蘇木活血痛經(jīng)除痹。全方配伍，共奏溫陽止痛散寒之功。