壯醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎多維研究及壯醫(yī)立體綜合療法優(yōu)勢分析

陳 悅 張青槐 尚昱志 付宇蕾 韋露秋 陳秋霞 唐秀松 龐宇舟

廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis， RA)是一種具有對稱性的多關節(jié)炎為主要臨床特征的疾病，屬于自身免疫系統疾病，其臨床表現為四肢小關節(jié)的腫脹、壓痛、滑膜破壞和骨破壞，逐漸發(fā)展為多關節(jié)畸形，嚴重者可出現全身多器官損害，患者的生活質量受到嚴重影響[1-3]。流行病學調查顯示，RA的全球患病率約為0.5%～1%[4]，我國患病率約為0.42%，男女患病比例約1∶4，截至2013年我國RA患病人數已超500萬[5-6]。

類風濕關節(jié)炎的壯醫(yī)病名為“滾克”，屬于壯醫(yī)“發(fā)旺”范疇。壯醫(yī)認為人體是一個處于動態(tài)平衡的有機整體，人體各臟腑機能的正常運作，有賴于人體內部各臟器組織之間以及人體與外界環(huán)境之間維持著相對的動態(tài)平衡，這種平衡一旦受到破壞或發(fā)生紊亂，臟腑機能運作受到影響，疾病便由此而生。唐漢慶等認為“毒虛致百病”，壯醫(yī)用這5個字概括了疾病發(fā)生的總的病因病機，即疾病大抵是在“毒”與“虛”這兩個致病因素相互作用下產生的。毒，即毒邪，為外在致病因素，毒邪可傷正氣，正不勝邪，影響三氣同步而發(fā)??；亦或某些毒邪入侵人體，阻滯于“三道”“兩路”，阻礙三氣正常運行而致病。虛，即正氣虛弱，亦或氣血虛損，是內在致病因素。壯醫(yī)認為，虛出現的原因，一是由于先天稟賦不足，氣血運營不良，造成素體正氣虛弱；二是后天飲食起居不節(jié)，或與毒邪抗爭過程中，氣血大量耗損，氣血不能充養(yǎng)臟腑骨肉，亦或情志失調使人體氣血運行不暢，臟腑運化失司，無法運化水谷精微，攝入不足而虛。而“發(fā)旺”的發(fā)生多由于感受邪毒、正氣虛弱、情志失調等引起。壯族人民自古以來便生活在林茂草密之地，炎熱、潮濕的氣候使眾多毒物滋生，故素有“嶺南多毒”的說法。自然環(huán)境中的風、寒、濕、熱等毒邪乘人身體虛弱時入侵，阻滯“龍路”“火路”主干分支及網絡，使氣血運行不暢，痹阻于經絡、關節(jié)、肌肉筋骨，筋骨肌肉關節(jié)失養(yǎng)，不通則痛、不榮則麻，故可引起筋骨肌肉關節(jié)疼痛、麻木或感覺異常，即為“發(fā)旺”[7-8]。

1 發(fā)病機理研究

類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機理非常復雜，對于其致病原因觀點較多，目前較一致的觀點是與環(huán)境因素(如吸煙、飲酒、發(fā)生感染等)、遺傳因素以及環(huán)境-遺傳交互作用[9]。自身免疫反應、慢性炎癥和關節(jié)破壞是RA發(fā)病的3個重要環(huán)節(jié)。RA發(fā)病過程可以分為 3 個階段： 第一階段，即環(huán)境因素( 如吸煙、飲酒、感染等) 作用于具有特定遺傳背景的個體，打破免疫耐受，使機體對產生應激性免疫應答，血清中出現類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體; 第二階段，此時滑膜關節(jié)持續(xù)性炎癥多為最早出現的表現，關節(jié)腔中出現大量血管翳，滑膜細胞增殖; 在第三階段出現骨質破壞和關節(jié)重構，致關節(jié)畸形而預后不良[10]。國內外研究發(fā)現多種細胞因子、微RNA (microRNAs, miRNA) 及信號轉導通路在滑膜和骨質破壞過程中發(fā)揮作用。

1.1 細胞因子 細胞因子分白細胞介素(interleukin, IL)、集落刺激因子(colony-stimulating factor, CSF)、干擾素 (IFN) 、腫瘤壞死因子 (TNF) 、轉化生長生長因子β (transforming growth factor-β, TGF-β) 、趨化因子 (chemokine) 等[11]。各種細胞因子之間發(fā)生的合成與分泌的相互調節(jié)、受體表達的相互調節(jié)、生物學效應的相互影響等生物過程，形成了一個復雜的細胞因子相互作用網絡，網絡的每個環(huán)節(jié)的細小變化均可對RA起病、發(fā)展過程產生不同的影響。根據實驗研究發(fā)現，IL-1、TNF-α和IL-6、IL-17之間有顯著的協同作用, 共同促進免疫病理過程。細胞因子間除了協同關系外, 還存在著拮抗關系。IL-4、IL-10和TGF-β等抗炎因子可下調IL-1和TNF-α的產生[12-13]。干擾素因子INF-γ, 主要介導細胞免疫應答, 引起前炎性細胞因子的產生, 在自身免疫疾病的誘導中起重要作用[14]。近年來一種名為輔助性T細胞22(T helper cell 22, Th22)的T淋巴細胞亞群進入了研究人員的視野，作為一種獨立的輔助型T淋巴細胞亞群，除了主要分泌IL-22外，還分泌IL-13，IL-26和TNF等，但不分泌IL-17，IL-14和INF。Th22主要通過IL-22介導發(fā)揮作用，可參與到機體免疫調節(jié)，宿主防護和組織修復中，在炎癥性和自身免疫性疾病中發(fā)揮著重要作用，為RA的機理研究拓展出新思路[15]。

1.2 microRNA MicroRNA(miRNA)是一類內生的、非編碼的單鏈小分子RNA，它廣泛存在于真核生物細胞中。miRNA 在細胞內能調控多個上游基因表達、翻譯下游蛋白，在細胞發(fā)育、細胞增殖、分化和細胞周期等多個基本生物過程中發(fā)揮了重要作用，是重要的調控器，也參與了人類包括癌癥、代謝疾病、神經障礙、傳染病及自身免疫病等諸多疾病的發(fā)病過程[16-17]。近年來研究發(fā)現，存在于 RA 患者的滑膜組織、關節(jié)液和外周血中的 miR-146a、miR-16、miR-132 和 miR-155 等多種 miRNA ，在 RA 的發(fā)病機制中扮演著重要角色[18]。

1.3 信號通路 TLR4/NF-kB 信號轉導通路是目前發(fā)現的較為重要的炎性通路之一， TLR 是一類古老的天然免疫受體家族，目前已被發(fā)現至少包含 12 個種類，它們分別在急性炎癥反應、細胞信號轉導和凋亡中起到重要作用，其中 TLR4 被認為是炎性傳導通路中的關鍵因子，當 TLR4 與相關配體結合后，通過一系列的信號傳遞，調控多種炎癥介質及細胞因子的表達，從而促進以及激活各種促炎性細胞因子基因表達的激活，引起炎癥反應[19]。

RANK/RANKL/NF-κB信號通路是一條被廣泛提出與研究，并在研究取得了一定認識的經典通路，因其在介導破骨細胞生成過程中發(fā)揮重要作用而被認為是可能引起RA發(fā)生原因之一。大量的細胞因子也可在RANK/RANKL/NF-κB信號通路的信號傳導中通過對于OPG、RANKL、RANK等的作用，參與到骨破壞與骨保護的代謝中來。IL-1作為一種促炎因子，具有促進骨吸收的作用，它能在刺激信號轉導過程中升高RANK和RANKL的表達水平。TNF-α作為升高RANKL水平的關鍵因子，而被認為是促進骨吸收因素[20]。

BMP2-Smad、MAPK這兩條信號轉導通路對成骨細胞生成、分化過程中產生影響，故而成為研究RA發(fā)病機制研究中重點研究的信號通路。MAPK 信號通路是將細胞表面的刺激信號傳遞到細胞核內部及介導細胞產生反應的信號轉導通路中最為主要的傳遞途徑，細胞的生長發(fā)育、分化、分裂及凋亡等均受到信號轉導通路的調節(jié)。而BMP-Smad信號轉導通路能調控成骨細胞的整個生成過程，包括 MSC 定向為成骨細胞，骨原細胞的增殖，成骨細胞的成熟礦化及其與破骨細胞的偶聯作用等[21-22]。

2 基礎研究

在對類風濕關節(jié)炎相關文獻進行研究后，筆者以龍鉆通痹方為例，分析壯醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎的作用機理。

2.1 動物實驗 刑沙沙等[23]研究發(fā)現壯藥龍鉆通痹方對IL-4、IL-10抗炎因子的調節(jié)作用。IL-4通過能調節(jié)RA病情發(fā)展中TNF-α、IL-6、IL-8等多個發(fā)揮重要作用的細胞因子的活性, 起到抑制炎癥的發(fā)生，對關節(jié)軟化等關節(jié)組織起到保護作用，并且還能協同IL-10調節(jié)Th1/Th2所在的細胞因子網絡，控制炎癥的發(fā)生。另外IL-10不僅能通過介導多個細胞因子網絡，抑制炎癥相關細胞因子釋放，還能刺激某些細胞，從而提高內源性抗炎物質，起到抗炎作用。結果顯示龍鉆通痹方在治療類風濕關節(jié)炎大鼠中能夠上調抗炎因子IL-4、IL-10的表達，同時隨著龍鉆通痹方給藥量的增加，IL-4、IL-10的表達水平越接近正常人群的表達水平，甚至效果比西藥組更佳。為了進一步分析龍鉆通痹方的抗炎機制，張青槐等[24]觀察壯藥龍鉆通痹方對關節(jié)炎大鼠模型致炎因子TNF-α、IFN-γ的影響，TNF-α、IFN-γ為RA發(fā)病過程中的重要的致炎因子，兩者在人體中過表達會加重關節(jié)局部的炎癥，甚至導致骨和軟骨的直接損傷，實驗結果顯示壯藥龍鉆通痹方能通過下調TNF-α、IFN-γ的表達水平來控制炎癥細胞分泌細胞因子，從而減輕關節(jié)滑膜的炎癥，抑制關節(jié)滑膜增殖。并且對TNF-α、IFN-γ的表達水平隨劑量的增加趨于正常組表達水平，進一步證明了壯藥龍鉆通痹方的抗炎作用。李建穎等[25]則著眼于另一致炎因子MMP-13，MMP-13通過降解細胞外基質中的關節(jié)軟骨重要組成成分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ及Ⅺ型膠原纖維，從而對關節(jié)軟骨進行破壞，而結果顯示龍鉆通痹方能抑制關節(jié)炎模型大鼠血清中MMP-13的表達量，起到抑制關節(jié)炎模型大鼠關節(jié)軟骨破壞過程的作用。該實驗也同樣證明了壯藥龍鉆通痹方的抗炎作用。陳筱悅[26]通過研究龍鉆通痹方對類風濕關節(jié)炎模型大鼠的血清中細胞因子白介素-6(IL-6)以及滑膜中Toll樣受體4(TLR4)、髓樣分化因子88(MYD88)的影響，發(fā)現壯藥龍鉆通痹方干預類風濕關節(jié)炎模型大鼠后，可使大鼠體重增加，關節(jié)腫脹得到抑制，并且大鼠血清中 IL-6 的水平降低，同時大鼠滑膜中的 TLR4、MYD98 的基因及蛋白表達水平下調，得出壯藥龍鉆通痹方可調節(jié)TLR4、MYD88 的水平，降低 IL-6 的含量，從而減輕疾病的炎癥反應，發(fā)揮治療類風濕關節(jié)炎的作用。梁宗挺[27]通過研究壯藥龍鉆通痹方對類風濕關節(jié)炎模型大鼠血清白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、滑膜RANK、RANKL、NF-κB以及Th17/Treg細胞免疫平衡的影響，進一步探究壯藥龍鉆通痹方對類風濕關節(jié)炎RANK/RANKL/NF-κB信號通路相關因子以及細胞免疫調節(jié)的作用機制，最終得出結論：龍鉆通痹方能調節(jié)RA模型大鼠炎癥細胞分泌促炎因子TNF-α和IFN-γ的水平，促進Th17細胞與Treg細胞的平衡，降低RANK、RANKL、NF-κB的表達，從而減輕關節(jié)的炎癥狀態(tài)，抑制關節(jié)滑膜增殖，預防骨破壞的形成。以上實驗均證明壯藥龍鉆通痹方能調節(jié)RA模型大鼠體內RA發(fā)病相關多種細胞因子及重要通路蛋白的表達，從而對參與炎癥發(fā)生的主要信號通路、炎癥發(fā)生的主要生物過程進行干預，起到抗炎、骨關節(jié)組織的保護作用。

2.2 網絡藥理學研究 黃安等[28]通過運用網絡藥理學方法對龍鉆通痹方(以飛龍掌血、青風藤、九龍?zhí)?、大鉆、兩面針、八角楓等壯藥為主組成)中的壯藥配伍進行探究，發(fā)現組成龍鉆通痹方的8種壯藥中，有67種化合物成分參與了RA相關基因的調控；并對相重疊的基因進行了通路富集分析，發(fā)現7種壯藥參與了24個RA相關通路的調控，其中又有有5種壯藥中的25種化合物參與了類風濕關節(jié)炎的調控。該研究通過數據挖掘證明龍鉆通痹方對RA發(fā)病過程中的多個信號通路進行調控，從而發(fā)揮對RA的治療作用。

3 臨床研究

3.1 壯醫(yī)內治法 壯醫(yī)藥內治法是運用壯醫(yī)陰陽為本、三氣同步理論、三道兩路理論、臟腑骨肉氣血理論和“巧塢”主神理論對疾病進行辨病，并在這些理論指導下運用壯族民間草藥治療疾病的方法。龐宇舟等[29]將80例類風濕關節(jié)炎患者分為對照組和觀察組，對照組使用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在使用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上增加壯藥經驗方龍鉆通痹方治療，觀察組總有效率為85.0%，表明龍鉆通痹方可作為壯醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎的經驗內服方進一步研究。

3.2 壯醫(yī)外治法

3.2.1 藥線點灸療法 藥線點灸療法[30]是采用廣西壯族地區(qū)出產的壯藥泡制成的苧麻線，點燃后直接灼灸人體體表一定穴位或部位，以治療和預防疾病的一種治療方法。藥線點灸以其藥效及溫熱的局部刺激，由火路(經絡)傳導，疏通龍路、火路氣機，調整氣血歸于平衡，使各部恢復正常功能。臨床證明該療法效果顯著，具有無毒副作用、快速止痛、應用方便等特點。

徐宏等[31]選取活動性類風濕關節(jié)炎作為研究對象，研究中發(fā)現藥線點灸療法能顯著降低血清TNF-α、IL-1β水平，與空白線灸組和西藥對照組相比較，TNF-α、IL-1β水平也有明顯降低。在另一研究[32]中發(fā)現壯醫(yī)藥線點灸治療可降低RA患者的血清IL-17、IL-23水平。劉江等[33]采用腧穴熱敏化壯醫(yī)藥線點灸治療類風濕關節(jié)炎，治療后患者主要癥狀體征較治療前均有顯著性改善，治療后CRP、ESR、RF水平均較治療前下降，表明腧穴熱敏化壯醫(yī)藥線點灸治療類風濕關節(jié)炎有良好的臨床療效。藥線點灸療法是壯醫(yī)的傳統療法，以上實驗證明藥線點灸療法通過下調細胞炎癥因子的表達水平起到其快速止痛、抗炎的作用。類風濕關節(jié)炎過程中患者常常出現四肢關節(jié)疼痛，嚴重影響其正常生活，藥線點灸療法為治療RA提供了一種手段。

3.2.2 壯醫(yī)藥罐療法 壯醫(yī)藥罐療法是流傳于廣西壯族民間的一種療法。將竹罐浸入壯藥炮制的藥液中，煮沸5min，根據拔罐的部位選取合適的竹罐，撈出甩凈水珠，立即扣在選定的部位上，10min后取下。將消毒毛巾浸入熱的藥液中，待溫度適當后敷于拔罐的部位[34]。壯醫(yī)藥罐療法具有溫經散寒、祛風止痛、通龍路火路等作用。

曾振東等[34]選擇417例RA患者，隨機分為中藥組、空罐組、壯醫(yī)藥罐組，辨證治療后發(fā)現，中藥組總有效率為90.71%，略低于中藥組的92.81%，說明壯醫(yī)藥罐治療痹病的效果尚可，且還具有簡、便、驗的優(yōu)勢。卓秋玉等[35]在口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療的基礎上加用壯醫(yī)藥罐療法能在一定程度上改善RA患者臨床癥狀，且無不良事件發(fā)生，說明壯醫(yī)藥罐療法既對RA有顯著的臨床療效，尤其在止痛方面，且無明顯毒副作用。壯醫(yī)藥罐療法操作簡便、直接作用于患處，可進一步在臨床推廣使用。

3.2.3 壯醫(yī)藥棒療法 壯醫(yī)藥棒療法是流傳于廣西壯族民間的一種特色療法，是采用經壯藥液浸泡過的藥棒隔紙灸灼體表有關穴位治療疾病的方法。在辨證治療的基礎上，結合壯醫(yī)藥棒治療，直接將藥力和熱力導入肌腠，以起到除濕祛風、溫經散寒、理氣活血、消腫止痛的功效。梁江洪[36]運用壯醫(yī)藥棒療法配合中藥辨證內服治療類風濕性關節(jié)炎，選擇60例患者為治療組，予中藥內服配合壯醫(yī)藥棒療法，對照組30例則為單純用中藥內服，將兩組治療后效果相比較，結果治療組總有效率為91.6%，明顯高于對照組的71.3%，說明壯醫(yī)藥棒療法在治療類風濕關節(jié)炎方面有一定療效，可在RA治療中作為輔助性治療在臨床應用。

3.2.4 壯醫(yī)藥熨療法 壯醫(yī)藥熨療法是一種取壯藥打粉裝入布袋后，加水煎煮沸15min，將藥袋趁熱熨燙患處的療法，具有祛風除濕、活血化瘀止痛等功效。王柏燦等[37]采用來自壯族民間的壯醫(yī)穴位點按加藥熨療法治療RA 46例，總有效率高達93.48%，表明壯醫(yī)穴位點按加藥熨療法治療類風濕性關節(jié)炎可較大程度地減輕臨床癥狀給患者帶來的痛苦，提高患者生活質量。

3.2.5 壯醫(yī)針挑療法 壯醫(yī)針挑療法是運用大號縫衣針、三棱針等作為針具，通過挑刺體表一定部位而起到治療作用的一種方法，也是民間常用的技法之一。壯醫(yī)針挑療法具有疏通經道之阻滯、鼓舞正氣、逐毒外出的功效[30]。韋南山等[38]按治療方法不同將60例患者分成兩組，每組30例，兩組均以雷公藤多苷片聯合布洛芬作為基礎治療；對照組僅給予壯醫(yī)針挑治療，治療組給予針挑療法治療的基礎上加用痛必靈酊，治療2周后，結果顯示治療組有效率為 90.0%，明顯高于對照組的73.3%；表明壯醫(yī)針挑療法對寒濕痹阻證類風濕性關節(jié)炎有一定的治療效果，配合使用痛必靈后抗炎及止痛功效將更顯著。

3.2.6 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法借鑒江西陳日新教授提出的腧穴熱敏化理念，是一種根據壯醫(yī)對穴位的認識和壯醫(yī)針刺治療選穴規(guī)律，使用點燃的壯醫(yī)藥艾溫和灸探明體表“龍路”“火路”瘀滯之熱敏點，并以這些熱敏點作為針刺穴位的方法[39]。壯醫(yī)認為，穴位[40]是三道兩路在體表交叉所形成的網結。依據壯醫(yī)對穴位的認識以及“寒手熱背腫在梅，痿肌痛沿麻絡央，唯有癢疾抓長子，各疾施灸不離鄉(xiāng)”[41]等選穴原則，醫(yī)者根據病情選擇數個體表穴位或梅花穴、阿是穴(即壓痛點)、或中醫(yī)穴位( 壯醫(yī)腧穴熱敏化探穴既可以取壯醫(yī)穴位，也可以與中醫(yī)穴位配伍以提高療效) ，使用點燃的壯醫(yī)藥艾在3cm為半徑的范圍內，距離皮膚2cm左右施行溫和灸，當患者感受到出現腧穴熱敏化現象時，此點即為熱敏點，重復上述步驟，直至所有的熱敏點被探查出。在施灸探穴時，可先對病者進行整體評估，如若病者屬久病，體質較差者，可在探穴前先溫和灸病者關元、氣海、中脘等穴20min，以調動、激發(fā)病者體內正氣，更利于探查熱敏點[39]。另外，熱敏探穴所用藥艾中加入了祛風除濕的草藥，在探穴過程中也在一定程度上祛除客于體表的“龍路”“火路”毒邪。

黃安等[42]將168 例類風濕關節(jié)炎患者隨機分為觀察組和對照組各84例。對照組口服甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶腸溶片、硫酸羥氯喹片、美洛昔康片治療。觀察組在對照組治療基礎上加用壯醫(yī)熱敏探穴針刺法治療。治療后，兩組癥狀評分、實驗室指標均較治療前改善，其中CRP(C-反應蛋白)、血沉水平下降較明顯，觀察組的改善程度較對照組更明顯，觀察組總有效率為 85.19%明顯高于對照組的70.73%，表明壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法在抗炎方面效果顯著，通過抗炎使患者關節(jié)疼痛癥狀緩解，極大程度地提高患者的生活質量。

趙東方等[43]將72例類風濕關節(jié)炎患者隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組單純給予西藥治療，觀察組則在對照組基礎上給予壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法治療。治療1個月后，觀察組臨床治療有效率為91.7%，顯著高于對照組的有效率77.8%；在癥狀緩解、實驗室指標方面，觀察組改善程度較對照組更顯著，說明壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法能夠通過疏通龍路、火路而調整氣血歸于平衡，從而有效改善RA患者的臨床病癥，糾正免疫失衡，減輕滑膜細胞炎癥，防治骨關節(jié)破壞，促進機體早日康復。

3.3 壯醫(yī)內治、外治綜合療法 由于類風濕關節(jié)炎的病程遷延、病情反復的特點，壯醫(yī)常常采取內治配合外治的綜合療法治療該病。竇錫彬等[44]將68例類風濕患者按治法不同分為治療組37例，對照組31例。治療組予以壯藥九龍?zhí)佟⒑ｏL藤、千斤拔、藤杜仲、過江龍、金錢豹、透骨消等壯藥組方內服，配合熨燙及壯醫(yī)藥線點灸治療，與單純使用西藥治療的對照組作比較，結果治療組總有效率為91.6%，對照組總有效率為80.6%，表明壯藥內服配合壯醫(yī)外治療法能明顯改善類風濕關節(jié)炎患者的臨床癥狀，提高患者生活質量。關建國等[45]將95例患者隨機分為兩組，對照組45例給予甲氨蝶呤片、雙氯芬酸鉀片治療；治療組50例在對照組治療基礎上加用自擬祛邪通絡止痛方內服，并施以壯醫(yī)藥線點灸治療2個月后，結果治療組顯效率為 78%優(yōu)于對照組的66.7%；治療組總有效率98%，對照組總有效率85%(P<0.05)，提示在單純西藥治療的基礎上應用壯醫(yī)藥線點灸聯合自擬祛邪通絡止痛方治療類風濕關節(jié)炎可以在一定程度上提高療效。李鳳珍等[46]將72例患者隨機分為兩組，治療組36例用壯藥內服加壯醫(yī)藥物竹罐療法治療；對照組36例給予服用雙氯芬酸雙釋放腸溶膠囊、甲氨蝶呤片，治療組總有效率為91.9%，高于對照組的80.6%，治療組療效優(yōu)于對照組。結果顯示壯藥內服加壯醫(yī)藥物竹罐療法在改善患者癥狀方面效果明顯，并在治療后療效有一定的持續(xù)性。壯醫(yī)內治與外治的綜合療法在一定程度上彌補了單純內治法或單純外治法的不足，在治療RA方面發(fā)揮了較好的臨床效果，與近年來中醫(yī)“針藥相須”思想論治疾病的治療方法相吻合。

4 壯醫(yī)立體綜合療法

壯醫(yī)立體綜合療法屬于一種多聯療法，即運用兩種或兩種以上療法結合共同治療同一疾病的綜合療法。類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機理復雜，病情易反復，目前臨床治療方案多只能延緩病程的進展。為了提高治療效果，壯醫(yī)在治療RA時運用壯醫(yī)藥線點灸聯合壯醫(yī)內服方，壯藥內服加壯醫(yī)藥罐療法等多聯療法，臨床觀察也證明兩聯療法治療效果優(yōu)于單一療法。但治療效果仍有一定的局限。對此，龐宇舟教授提出采用壯藥龍鉆通痹方、壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法和食療組成的立體綜合療法治療RA。

諸多中醫(yī)臨床大師主張采用綜合療法治療疾病。國醫(yī)大師沈寶藩強調，治療痹證時“針藥并用”可以提高療效[47]。國醫(yī)大師路志正創(chuàng)立“路氏潤燥湯”及針刺特定穴方，二者合施，使燥痹的治療效果更佳。國醫(yī)大師鄧鐵濤主張食療扶正，創(chuàng)立“兔肉枸杞湯”食療方治療糖尿病確有奇效。

壯醫(yī)立體綜合療法的獨特之處在于加入了食療，食療并不是當今醫(yī)學界提出的概念，追根溯源，食療來源于“藥食同源”理論?；矢χk的《針灸甲乙經》中載：“伊尹以亞圣之才，撰用神農本草，以為湯液?！毕鄠饕烈巧檀谝淮笪讕煟瞎盼?、史、醫(yī)合一，他精通醫(yī)學，也擅于烹飪，根據自身所學創(chuàng)制湯液，故他被歷代眾多醫(yī)家認為是“藥食同源”理論的始祖。另外，伊尹創(chuàng)制的“紫蘇魚片”，被認為是最早應用中藥的藥膳，也說明在商代就已經有了食療藥膳的雛形。西周時期，“藥食同源”得到了進一步的發(fā)展，藥食同源思想被當時社會普遍接受和廣泛推崇，當時醫(yī)者治病首選食療法。在《周禮》中對官職進行精細的劃分，醫(yī)分四等，即食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)，而食醫(yī)又居于疾醫(yī)之上，地位最高。春秋戰(zhàn)國時期，我國第一部醫(yī)學理論專著《黃帝內經》問世，它提出的“藥以祛之，食以隨之” “食宜同法”等觀點，促進了“藥食同源”理論的發(fā)展，至今仍是食療養(yǎng)生的準則。廣西地處嶺南地區(qū)，嶺南氣候炎熱、潮濕多雨、河網密布，古稱“瘴癘之地”。山巒重疊，植物繁茂，霧露彌漫，瘴氣癘毒之邪較盛，被稱為“瘴鄉(xiāng)”、“人生其間，元氣不固，感而為病，是為之瘴”。受濕熱地理氣候的影響，當地居民多為濕邪疾病所困[48-49]，因此嶺南藥膳在功效上偏重于除濕清熱，形式上則多為湯飲和粥食、涼茶等，能夠補充水分且容易吸收，至今湯飲和粥食、涼茶仍是兩廣地區(qū)備受群眾歡迎的飲品。

壯醫(yī)立體綜合療法所用食療包，為龐宇舟教授的經驗食療方，內含具有補虛、調理氣機以及祛除風濕毒邪作用的中藥、壯藥，體現了壯醫(yī)“補虛、調氣、祛邪”的三大治療原則。

5 小結

類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機制目前尚未明確，壯醫(yī)對于類風濕關節(jié)炎進行了多維研究，但由于現存文獻較少，臨床樣本量少，患者接受度不一，基礎研究相對滯后，導致探究壯醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎的機制研究受到了一定的局限。不可否認的是，壯醫(yī)在治療RA方面有著豐富的經驗，治療手段多樣，臨床報道肯定了其治療效果。另外，壯醫(yī)立體綜合療法作為治療RA的新療法，并非單純的療法疊加，而是多種療法相輔相成發(fā)揮更好的療效，對于如何根據患者的不同體質選取不同的用藥配伍，以及如何搭配食療方還需要大量的臨床觀察及對其治療RA作用機制的進一步研究。