保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)安全性初探

田全發(fā)，喬建梁，靳君華，鄭衛(wèi)華，張俊晶

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 外科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

脾臟作為人體最大的免疫器官，對(duì)維持機(jī)體正常功能具有重要意義。對(duì)于胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤，局部切除就能夠達(dá)到根治目的。因此，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已然成為治療胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤的首選術(shù)式。腹腔鏡下操作與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，創(chuàng)傷更小，且加速患者康復(fù)，更易被患者接受。腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP）包括保留脾血管的LSPDP（Kimura法）和不保留脾血管的LSPDP（Warshaw法）。Kimura法可避免因脾臟血供異常而導(dǎo)致的并發(fā)癥，是更為理想的保脾方式[1]。但由于脾臟動(dòng)靜脈緊鄰胰腺，解剖關(guān)系復(fù)雜，走行長(zhǎng)，Kimura法更容易損傷脾血管，其應(yīng)用受到了很大程度的限制。Warshaw法指發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)靜脈難以游離時(shí)，離斷脾動(dòng)靜脈，保留胃短動(dòng)脈以保證脾臟的血供[2]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)較Kimura法簡(jiǎn)單，適用于瘤體緊鄰脾臟血管或者無(wú)法完整切除瘤體；缺點(diǎn)是大大減少了脾臟的血供，術(shù)后發(fā)生脾梗死的幾率增加[3]。我院肝膽外科完成5例Kimura法LSPDP，療效滿意，現(xiàn)對(duì)LSPDP的安全性進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，以期對(duì)初期嘗試行Kimura法的醫(yī)師有所幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月至2019年6月我院收治的良性或低度惡性胰體尾病變者5例，其中男1例，女4例，年齡25～63歲，平均（37.60±14.72）歲。瘤體位于胰腺體或尾部，腫瘤大小為3～6 cm，平均（4.32±1.10）cm，所有患者均接受詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，包括腹部增強(qiáng)CT或磁共振成像、腫瘤標(biāo)記物和超聲內(nèi)鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法

全組5例均由肝膽胰脾外科具有豐富的胰腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師和助手完成。所有患者均接受LSPDP。具體操作步驟如下：全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，仰臥分腿位，于劍突下2 cm、臍與劍突連線中下1/3處、左側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處、左腋前線平臍處分別行0.5、1.2、1.2、0.5 cm切口置入Trocar，作為主刀和助手的操作孔，Trocar位置亦可圍繞手術(shù)區(qū)域整體移動(dòng)；臍部偏左側(cè)1 cm置入1.2 cm Trocar作為觀察孔。首先探查臟器表面，看是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移或合并疾病情況（見(jiàn)圖1）。離斷胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，探查胰腺腫物，辨認(rèn)與周圍臟器如脾臟、胃及后腹膜界限。從腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)正常情況下胰腺上緣顯露脾動(dòng)脈，采用4-0線懸吊，超聲刀繼續(xù)向脾門方向游離脾動(dòng)脈，直至脾動(dòng)脈入脾門。從腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)游離胰腺下緣直至脾門，胰腺后方打通隧道，脾靜脈位于胰腺后方，將腫瘤近側(cè)胰腺與脾靜脈一同懸吊，將脾靜脈從胰腺實(shí)質(zhì)剝離；脾靜脈單獨(dú)懸吊，距腫物1 cm處胰頭方向使用切割閉合器離斷胰腺組織，近側(cè)斷端采用可吸收線間斷縫合，擬切除胰腺組織斷端縫合一針作為牽引線，向脾門方向，從胰腺實(shí)質(zhì)剝離脾動(dòng)靜脈，依次結(jié)扎或縫合進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)的分支血管（見(jiàn)圖2）。當(dāng)脾靜脈分支直徑小于0.1 cm可用超聲刀直接離斷，大于0.1 cm時(shí)可Hem-o-lok夾閉后離斷。游離時(shí)盡量靠近脾靜脈，遠(yuǎn)離胰腺組織。遇到主干有出血情況，血管懸吊線懸吊，確認(rèn)出血點(diǎn)；懸吊不理想情況下，可置入紗布?jí)簲D，緩慢移動(dòng)直至找到出血點(diǎn)。確認(rèn)出血點(diǎn)后，其近遠(yuǎn)側(cè)采用Bull Dog阻斷，血管縫合線縫合，完整切除瘤體連同胰腺組織（見(jiàn)圖3）。

將瘤體連同胰腺組織裝進(jìn)標(biāo)本袋，經(jīng)Trocar孔（可適當(dāng)延長(zhǎng)切口）取出，標(biāo)本術(shù)中冰凍，證實(shí)腫瘤性質(zhì)及切緣是否符合要求。于胰腺斷端旁放置20#硅膠引流管及14#聚乙烯管各一根，從操作孔引出固定（見(jiàn)圖4）。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素（思他寧）6 mg/24 h，持續(xù)泵入，維持3 d。術(shù)后1、3、5、7 d常規(guī)檢測(cè)引流液淀粉酶量。同時(shí)給予抗感染、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療[4]，胰腺斷端旁引流管如引流液少且淀粉酶不高，連續(xù)3次檢測(cè)后可拔出；如引流管中淀粉酶測(cè)定高于正常上限的3倍且引流量＞50 mL/d，維持引流管引流，直至引流液減少或消失，影像學(xué)復(fù)查無(wú)積液后拔除。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

5例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)圍手術(shù)期死亡；病理證實(shí)均為良性或者低度惡性腫瘤，其中胰腺囊腫1例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤1例，慢性胰腺炎癥合并假性囊腫1例，術(shù)后測(cè)量腫物直徑范圍為3.0～6.3 cm，平均4.32 cm；手術(shù)時(shí)間3.0～8.5 h，平均（5.7±1.82）h；出血量50～300 mL，平均（130±98.49）mL。術(shù)后第4～12 d拔管，第7～14 d出院，術(shù)后平均住院時(shí)間（9.52±2.21）d。術(shù)后隨訪，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。A級(jí)胰瘺1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

按照Clavien外科并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)并發(fā)癥1例，II級(jí)并發(fā)癥1例，為胰瘺合并遲發(fā)性出血，保守治療治愈；并發(fā)癥發(fā)生率為40%（2/5）。按照國(guó)際胰瘺研究小組（ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)：本組術(shù)后發(fā)生生化瘺1例，持續(xù)引流近2周后愈合，發(fā)生率20%（1/5）。術(shù)后隨訪2個(gè)月至2年，患者生活質(zhì)量良好，與術(shù)前基本一致。

圖1 腔鏡探查腫物

圖2 移除標(biāo)本，脾動(dòng)靜脈保留

圖3 切除標(biāo)本

圖4 Trocar布局

3 討論

脾臟在先天免疫和后天免疫中起著重要作用[5]。脾臟切除后并發(fā)癥，主要是易感染、易形成血栓栓塞[6-7]及增加癌癥發(fā)病率[8]，甚至?xí)饑?yán)重的脾切除術(shù)后感染（OPSI）。感染風(fēng)險(xiǎn)隨相關(guān)并發(fā)癥和脾切除術(shù)后的時(shí)間間隔而變化[9]，OPSI的發(fā)生率在脾切除術(shù)后的前兩年風(fēng)險(xiǎn)最高，且這種風(fēng)險(xiǎn)終生存在。因此，要盡量避免“無(wú)辜性脾切除”。胰體尾病變時(shí)是否行保留脾血管LSPDP應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小，胰體尾與脾臟血管、脾門結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)等等來(lái)確定。良性或者介于良惡性之間腫瘤是行保留脾血管LSPDP的指征，而惡性腫瘤不管大與小均應(yīng)包括淋巴結(jié)清掃以及聯(lián)合脾切除，列為保留脾血管LSPDP的禁忌證。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤大小是影響保留脾血管 LSPDP成功率的關(guān)鍵因素。對(duì)于此問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)辯證對(duì)待，腫瘤與血管關(guān)系密切，即使直徑偏小，保留血管亦存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性；而與血管解剖關(guān)系清晰，直徑偏大，手術(shù)亦是可嘗試的。筆者所在單位因?yàn)槭浅跗谛斜Ａ羝⒀躄SPDP，對(duì)指征把握相對(duì)嚴(yán)格，腫瘤最大直徑未超過(guò)6.3 cm，而該腫物也是外生型。血管與胰腺組織關(guān)系也需要考量[10-11]，當(dāng)血管尤其是脾靜脈有全部被包繞或者近2/3被包繞，此類患者行保留脾血管LSPDP，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，有時(shí)甚至是不可控的，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹解決。本組病例術(shù)前完善影像學(xué)檢查，尤其對(duì)血管與胰腺組織關(guān)系經(jīng)過(guò)細(xì)致評(píng)估，對(duì)于脾靜脈完全被包繞患者術(shù)前規(guī)劃為Warshaw法或聯(lián)合脾臟的切除[12-14]。

保留脾血管LSPDP開(kāi)展的醫(yī)院越來(lái)越多，并逐漸向基層普及，而在大的醫(yī)療中心甚至已經(jīng)開(kāi)展前瞻性研究，但保留脾血管LSPDP與開(kāi)腹手術(shù)、不保留脾血管的LSPDP以及聯(lián)合脾臟切除手術(shù)等等存在很大不同，對(duì)于初期開(kāi)展保留血管的LSPDP，一定應(yīng)具備以下條件：（1）術(shù)者及第一助手需有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)，如果遇到困難如血流控制不住或粘連緊密等應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（2）腔鏡技術(shù)的掌握需經(jīng)歷一段學(xué)習(xí)曲線，基本功要扎實(shí)，尤其縫合技術(shù)要過(guò)關(guān)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)能獨(dú)立完成腔鏡下血管吻合；完成學(xué)習(xí)曲線后，臨床要有開(kāi)展較為復(fù)雜的腔鏡手術(shù)經(jīng)歷。筆者所在團(tuán)隊(duì)前期在本地率先開(kāi)展腹腔鏡下胰腺十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下半肝切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，為保留脾血管LSPDP的開(kāi)展打下扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。（3）保留脾血管LSPDP成功率與諸多因素有關(guān)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期評(píng)估得當(dāng)，早期階段指征把握嚴(yán)格，當(dāng)技術(shù)成熟穩(wěn)定時(shí)，可擴(kuò)大指征。筆者所在團(tuán)隊(duì)早期把握這個(gè)原則，病例選擇適當(dāng)，所實(shí)施病例基本都是按照術(shù)前規(guī)劃，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。（4）游離脾血管為手術(shù)關(guān)鍵，腹腔鏡有放大視野功能，這是腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在游離血管時(shí)充分利用這種優(yōu)勢(shì)[15]。脾血管懸吊后，擬切除胰腺斷端縫扎作為牽引，超聲刀與吸引器配合沿血管壁擼、刮，過(guò)程需輕柔，切勿撕、拉、扯，易致血管壁破裂出血。同時(shí)注意有無(wú)分支。筆者認(rèn)為如分支血管直徑小于0.1 cm，可直接超聲刀離斷。如大于0.1 cm，可鉗夾夾閉后再離斷。如果術(shù)中不慎動(dòng)脈出血，Bull Dog先鉗夾脾動(dòng)脈近心端；如果靜脈出血，Bull Dog先鉗夾脾靜脈遠(yuǎn)心端，或收縮懸吊線止血，或紗布輕推后移，然后仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，5-0 Prolene單線8字縫合止血點(diǎn)。本組病例游離血管過(guò)程均有不同程度出血，腔鏡下得以修復(fù)，未造成不良后果。

保留脾血管LSPDP的術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹胰腺手術(shù)相似[16-17]，胰瘺、出血是其主要并發(fā)癥，但與胰腺十二指腸切除術(shù)相比，其并發(fā)癥發(fā)生率較低、嚴(yán)重程度較輕。國(guó)際胰瘺研究組于2005年統(tǒng)一了定義標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)，并于2016年進(jìn)行了補(bǔ)充：將A級(jí)瘺改為生化瘺；B級(jí)瘺需與臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，如術(shù)后經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡穿刺屬于B級(jí)瘺；當(dāng)B級(jí)瘺需要手術(shù)或并發(fā)有單個(gè)或多個(gè)器官衰竭或死亡時(shí)則為C級(jí)瘺。胰瘺的發(fā)生原因是復(fù)雜的，并非單一因素所決定。本組5例LSPDP中，A級(jí)胰瘺合并延遲性出血1例，給予雙套管每天沖洗，直至每天引流液引出量小于10 mL，同時(shí)行腹部CT判定無(wú)胰周積液時(shí)拔除引流管，患者治愈出院。上述患者合并有延遲性出血，考慮胰瘺在前，胰瘺可能是導(dǎo)致出血的原因，控制胰瘺也就控制了出血。文獻(xiàn)亦有報(bào)道，術(shù)后短期出現(xiàn)大出血，考慮與血管醫(yī)源性損傷或者分支血管開(kāi)放有關(guān)，本組病例未見(jiàn)此種情況，但隨著病例數(shù)的增多，此種情況發(fā)生概率增加，再次手術(shù)是有效解決途徑[18-19]。

綜上所述，保留脾血管 LSPDP在嚴(yán)把手術(shù)指征、圍手術(shù)期精心準(zhǔn)備的前提下，初期嘗試行保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是安全可行的。