間斷冰敷對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血及功能恢復(fù)的影響

孫婷婷

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）用于治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎，可緩解疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)[1]。TKA術(shù)后在早期功能康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行冰敷可有效減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]，減輕下肢腫脹。現(xiàn)就間斷冰敷應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床效果行進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年4月我科符合標(biāo)準(zhǔn)的140例患者為研究對(duì)象。140例患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組68例患者，其中男26例，女42例，平均年齡（64.71±6.40）歲，術(shù)后在院天數(shù)平均為5.6天。實(shí)驗(yàn)組72例患者，其中男21例，女51例，平均年齡（65.40±7.52）歲，術(shù)后在院天數(shù)平均為4.5天。兩組患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均為全麻，均為表面膝關(guān)節(jié)置換，使用同種材質(zhì)假體，術(shù)中均在關(guān)節(jié)內(nèi)注射“雞尾酒”式混合劑（0.9%NS30 mL+氟比洛芬酯50 mg+地塞米松5 mg），術(shù)后均用彈力繃帶包扎，均在術(shù)后48 h拔除傷口引流管。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：膝骨關(guān)節(jié)炎患者；初次單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換者；出、凝血功能正常者；心肺功能正常者；患者及家屬知情同意者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)低溫過(guò)敏或局部血液循環(huán)不良者；雷諾綜合征患者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；既往有膝關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核或化膿性骨髓炎的患者。

1.3 終止實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；術(shù)后可疑或確診為DVT者；術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)感染者；術(shù)后轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.4 方法 ①對(duì)照組患者術(shù)后返回病房后予全麻后護(hù)理常規(guī)，麻醉清醒后按照全膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃單給予指導(dǎo)。②實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后返回病房后在全麻后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上予患側(cè)膝關(guān)節(jié)冰敷1 h，此后72 h內(nèi)每6 h冰敷一次，每次持續(xù)1 h。冰敷時(shí)每30 min觀察有無(wú)冷療并發(fā)癥；麻醉清醒后按照全膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃單進(jìn)行功能鍛煉。兩組患者術(shù)后第1天予低分子肝素鈉3200 u腹壁皮下注射qd。③鹽袋制作及使用方法：60 cm×25 cm的醫(yī)用無(wú)紡布縫制成10個(gè)25 cm×6 cm的布袋，用一長(zhǎng)條粘扣為開口，在布?jí)K兩側(cè)各縫制30 cm×5 cm同材質(zhì)細(xì)帶；將雙層防水材質(zhì)的醫(yī)用非織造布縫成22 cm×5 cm的長(zhǎng)方形口袋10個(gè)，每個(gè)口袋裝入200 g食用鹽后密封袋口，放入冰箱冷凍備用；使用前測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)周徑，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇放入冰鹽袋的個(gè)數(shù)，粘上袋口，系起系帶。

1.5 隱性失血量計(jì)算方法[3]總失血量=PBV×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）；顯性失血量=術(shù)中失血+傷口引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量；PBV為術(shù)前血容量，HCT為紅細(xì)胞比容。

1.6 觀察指標(biāo) ①出血量及隱性失血量：術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天及第3天進(jìn)行血常規(guī)檢查，術(shù)后取HCT值最低的一次進(jìn)行計(jì)算。術(shù)后每日7:00更換傷口引流袋并記錄引流量，術(shù)后48 h拔除傷口引流管并記錄拔管時(shí)引流量。②術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)分（NRS）：采用NRS評(píng)分法評(píng)定疼痛，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。記錄兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分。③膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：記錄患者術(shù)前、術(shù)后3天、1周及1個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度；出院時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬使用關(guān)節(jié)角度尺，于術(shù)后1周及1個(gè)月電話隨訪詢問患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。④美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）：記錄患者術(shù)前、術(shù)后3天、1周及1個(gè)月HSS評(píng)分，出院時(shí)向患者及其家屬講解HSS量表內(nèi)容，于術(shù)后1周及1個(gè)月電話隨訪根據(jù)HSS量表詢問患者得出其HSS評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后出血量及隱性失血量比較 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后出血量及隱性失血量均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后出血量、隱性失血量比較，mL）

表1 兩組患者術(shù)后出血量、隱性失血量比較，mL）

組別 n 出血量 隱性失血量對(duì)照組 68 1102.94±74.48 582.66±56.51實(shí)驗(yàn)組 72 943.15±56.77 504.53±47.50 t 14.29 8.85 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者NRS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h、48 h及72 h NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者NRS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者NRS評(píng)分比較（，分）

組別 n 術(shù) 前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 68 2.07±0.72 6.38±0.73 4.29±0.71 2.86±0.54實(shí)驗(yàn)組 72 1.76±0.78 3.58±0.62 1.71±0.57 1.34±0.67 t 2.442 24.39 23.795 14.629 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3天、1周及1個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

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2.4 兩組患者HSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3天、1周及1個(gè)月HSS評(píng)分均高于對(duì)照組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者HSS評(píng)分比較，分）

表4 兩組患者HSS評(píng)分比較，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 68 69.85±6.34 38.01±2.06 48.85±2.67 80.97±5.54實(shí)驗(yàn)組 72 70.57±5.56 44.67±2.91 59.64±2.71 86.31±4.01 t -0.711 -15.534 -23.729 -6.567 P ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

冰敷是通過(guò)降低局部溫度、減少炎性物質(zhì)釋放來(lái)減輕疼痛。自制冰鹽袋具有取材簡(jiǎn)單、成本小、可循環(huán)使用的優(yōu)點(diǎn)。TKA術(shù)后加壓冷療能顯著減少出血量，有助于早期功能鍛煉、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是TKA術(shù)后觀察關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。本研究表明TKA術(shù)后應(yīng)用間斷冰敷可減少術(shù)后出血；冰敷可致膝關(guān)節(jié)局部血管收縮，減少術(shù)后傷口滲出，增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

總之，TKA術(shù)后患膝間斷冰敷可降低早期疼痛水平，提高功能鍛煉依從性，改善膝關(guān)節(jié)功能。由于條件限制存在以下問題，觀察時(shí)間較短，隨訪方式單一，數(shù)據(jù)收集有限，如條件允許將進(jìn)一步跟蹤隨訪，以期更真實(shí)全面地了解患者恢復(fù)情況。