應用Oxford單髁置換術治療年輕膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎患者的早期療效

王興山 柳劍 蔣毅 黃野

應用單髁置換術治療膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎的臨床效果可靠，在減少創(chuàng)傷的同時，可保留膝關節(jié)運動學和本體感覺，有利于患者術后的快速康復[1-2]。近年來，隨著單髁置換微創(chuàng)器械的改進和手術技術的標準化，單髁置換在膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎治療中的應用逐漸增多。但由于存在潛在的外側(cè)間室退變、假體磨損及松動等因素，導致單髁置換的適應證為年齡超過60歲的不活躍人群[3]。年齡在55歲及以下的骨關節(jié)炎患者，活動水平較高，對術后恢復正常生活和工作有較高的需求，導致單髁術后翻修的風險增加[4]。因此，對于膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎的年輕患者，哪種治療方式能更好地緩解膝關節(jié)的疼痛情況和促進膝關節(jié)功能恢復成為當前的研究熱點。Oxford活動平臺單髁股骨側(cè)為球面設計，脛骨為平面設計，兩者之間的聚乙烯活動墊片以高形合度設計與股骨髁假體適配，在膝關節(jié)屈伸活動過程中，隨股骨髁活動在脛骨金屬基板上自由滑動，由墊片形態(tài)設計和軟組織張力提供墊片穩(wěn)定性，具有較低的界面接觸應力，減少了聚乙烯磨損和假體失敗的風險，具有良好的假體生存率[5]。有研究表明，Oxford活動平臺單髁在60歲以下的患者中可取得較滿意的治療效果[6-7]。但目前尚缺乏對更年輕患者單髁置換術后隨訪結(jié)果的報道。本研究主要探討Oxford單髁置換術治療55歲及以下膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎患者的早期療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)納入標準：①符合牛津單髁置換適應證，即膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎，病變位于前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)間室全層軟骨磨損，關節(jié)間隙消失；前交叉韌帶功能良好；固定屈曲畸形<15°；可糾正的內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻畸形<15°；外側(cè)間室間隙正常。②假體均使用Oxford骨水泥型活動平臺單髁(Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana)。③術前及術后病歷資料及影像學檢查資料完整。④手術年齡≤55歲。⑤隨訪時間>24個月。(2)排除標準：①使用其他類型單髁假體；②手術時年齡>55歲；③術前及術后病歷資料及影像學檢查資料不全；④隨訪時間≤24個月。

2.患者來源：回顧性分析2014年1月至2016年12月在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科行Oxford活動平臺單髁置換術治療的47例(56膝)55歲及以下膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎患者的病歷資料。其中，男9例(11膝)，女38例(45膝)；年齡47～55(52.77±2.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.09～36.79(27.79±3.86)kg/m2；左側(cè)30例，右側(cè)26例。

二、方法

1.術前準備：術前體格檢查時測量并記錄膝關節(jié)活動度(range of movement，ROM)，牛津大學膝關節(jié)評分(Oxford knee score，OKS)及視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分。常規(guī)行膝關節(jié)負重正位、側(cè)位、髕骨軸位及雙下肢全長正位X線檢查，于下肢全長正位X線片上測量膝內(nèi)翻角度，即機械軸股骨脛骨角(mechanical femoral tibial angle，mFTA)。必要時補充行膝關節(jié)外翻應力位X線及膝關節(jié)磁共振檢查，以明確手術指征。術前常規(guī)行生化檢查，以除外感染及自身免疫性疾病等，排除存在手術禁忌證患者。

2.手術：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉前預防性應用抗生素及靜脈輸注1 g氨甲環(huán)酸。采用牛津單髁置換術的標準操作實施手術[8]。術中注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶的完整性，忌作內(nèi)側(cè)副韌帶松解，注意假體的旋轉(zhuǎn)定位和屈伸間隙平衡。截骨完成后安裝試模，測試墊片穩(wěn)定性及活動軌跡，避免出現(xiàn)墊片旋轉(zhuǎn)、翹起或撞擊等不穩(wěn)定情況。安裝假體并用骨水泥固定，清理殘留骨水泥，避免骨水泥導致的撞擊及軟組織刺激。待骨水泥固化后安裝相應型號和厚度的聚乙烯墊片。用慶大霉素、生理鹽水沖洗傷口并逐層關閉，于關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g，常規(guī)留置引流管并臨時夾閉3 h。

3.術后處理：圍手術期常規(guī)應用抗生素預防感染?？诜⑺酒チ诸A防下肢深靜脈血栓。采用多模式鎮(zhèn)痛。待麻醉失效后開始股四頭肌主動收縮及踝泵練習。術后24 h拔除引流管，開始下地負重行走。術后康復在康復醫(yī)師指導下進行。

4.隨訪：囑患者于術后6周、3個月、6個月、1年及之后每年1次門診隨訪。隨訪時記錄ROM、OKS評分及VAS評分，并測量mFTA。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況及關節(jié)功能恢復情況。根據(jù)相關標準將術后OKS評分結(jié)果分為優(yōu)(42～48分)、良(34～41分)、中(27～33分)、差(<27分)[9]。

結(jié) 果

隨訪時間24～60(42.16±9.60)個月。OKS評分由術前的(20.04±3.88)分提高至術后的(42.07±4.58)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。ROM由術前的(114.02±5.75)°提高至術后的(120.35±8.63)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS評分由術前的(6.14±0.86)分降低至術后的(1.18±1.38)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。mFTA角由術前的(7.14±2.66)°改善至術后的(4.10±2.39)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且無膝關節(jié)內(nèi)翻過度矯正。

本組患者共56膝，其中優(yōu)37膝，良14膝，中4膝，差1膝，優(yōu)良率為91.1%。5例患者(8.9%)對術后恢復效果不滿意，主要原因為術后持續(xù)的行走時疼痛，在上、下樓梯及蹲起時更為明顯，行血液學檢查及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)感染及假體相關危險因素，患者癥狀及OKS評分較術前均有所改善，也無由此導致的再手術情況。至末次隨訪時，所有患者均未行翻修手術，假體生存率為100%，無感染、松動、墊片脫位、繼發(fā)外側(cè)間室退變等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例：患者男，54歲。因右膝關節(jié)疼痛3年并加重半年入院。入院時跛行明顯，右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛并活動受限，膝關節(jié)活動范圍伸直0°、屈曲110°。X線檢查示右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室呈骨磨損改變，關節(jié)間隙消失，診斷為右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎。行右膝內(nèi)側(cè)單髁置換術。術后第1天拄拐下地，術后第3天順利出院。術后3年復查患肢負重行走無疼痛，膝關節(jié)屈伸活動度伸直0°、屈曲125°，功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1。

討 論

膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎是膝關節(jié)骨關節(jié)炎中最常見的類型，約占骨科門診就診患者的85%[10]。對于前交叉韌帶功能良好的患者，其典型表現(xiàn)為前內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎(anteriormedial osteoarthritis，AMOA)，即磨損集中于內(nèi)側(cè)間室前內(nèi)側(cè)，股骨髁及脛骨平臺后方軟骨完好，內(nèi)側(cè)副韌帶無攣縮[11]。近年來，有明顯癥狀的AMOA年輕患者的數(shù)量越來越多，治療方式的選擇非常棘手。全膝關節(jié)置換術、單髁置換術以及脛骨高位截骨術是目前臨床常用的術式。對于年輕患者，全膝關節(jié)置換術雖然有良好的中長期隨訪假體生存率，但約20%的患者術后恢復仍不滿意，約33%的患者存在不同程度的術后殘留疼痛，難以滿足更高的活動需求[12-14]。脛骨高位截骨術可最大限度地恢復原有的運動水平，術后10年假體生存率(以關節(jié)置換為終點)為70%～90%[15-16]；但其適用于關節(jié)外內(nèi)翻畸形明顯、術前癥狀和關節(jié)內(nèi)磨損相對較輕的患者[17-18]。Oxford單髁置換術可保留前后交叉韌帶和外側(cè)間室，在減少創(chuàng)傷的同時，較好地保留膝關節(jié)運動學功能和本體感覺，有利于患者術后的快速康復。Pandit等[2]報道了1 000例Oxford單髁置換15年的隨訪結(jié)果，術后平均OKS評分為40分，優(yōu)良率為79%，術后10、15年假體生存率分別為94%、91%。

圖1患者男，54歲。診斷為右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎，行右膝內(nèi)側(cè)單髁置換術A，B術前膝關節(jié)正、側(cè)位X線示右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙消失C，D術后3年膝關節(jié)正、側(cè)位X線示假體位置良好，無松動表現(xiàn)

既往認為，年齡<60歲是單髁置換的相對禁忌證[3]。年輕患者較高的活動水平增加了術后進行翻修手術的風險。W-Dahl等[19]認為，年齡<55歲的患者單髁置換術后翻修的風險顯著高于年齡≥55歲的患者。近年來的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術在年輕患者中也可獲得滿意的效果，術后10年假體生存率為91.0%～94.7%[6-7]。本研究結(jié)果顯示，所有患者術后OKS評分、VAS評分及ROM均較術前顯著改善，術后假體生存率為100%，無假體翻修發(fā)生，術后優(yōu)良率為91.1%。這說明，在年齡<55歲的年輕患者中，Oxford單髁置換亦可取得良好的近期效果。

導致Oxford單髁置換失敗翻修的主要原因包括假體松動、外側(cè)間室退變、墊片脫位及不明原因的疼痛等，其中假體松動是翻修的最常見原因[20]。導致假體松動的原因包括術中假體初始固定欠佳、假體伸直位股骨髁與墊片之間的撞擊導致的異常應力以及術后內(nèi)側(cè)間室長期反復的高應力作用等。Pandit等[2]研究結(jié)果顯示，在52例翻修手術患者中，有25例出現(xiàn)外側(cè)間室骨關節(jié)炎，7例出現(xiàn)墊片脫位，7例有持續(xù)的不明原因疼痛。為避免外側(cè)間室骨關節(jié)炎導致的失敗，在進行單髁置換術時應嚴格掌握適應證。對于存疑患者，通過屈膝20°外側(cè)應力位X線片及磁共振等檢查排除外側(cè)間室退變[21]。同時，術中應注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和墊片過度充填，以及由此導致的下肢力線過度矯正，避免外側(cè)間室的負荷增加，從而減少術后繼發(fā)外側(cè)間室骨關節(jié)炎。墊片脫位是Oxford活動平臺單髁置換術后特有的并發(fā)癥，也是翻修的常見原因之一。墊片脫位的危險因素包括術中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、屈伸間隙不平衡、假體位置異常及殘留骨水泥導致的撞擊等。有研究表明，亞洲人群的墊片脫位風險是西方人群的3倍，這可能與日常生活中更頻繁的蹲、跪等膝關節(jié)高屈曲動作有關[6]。為降低術后墊片脫位的發(fā)生風險，建議初學者在開展Oxford單髁置換術前應進行相關操作的系統(tǒng)培訓，嚴格掌握Oxford單髁置換技術的操作要點，在術中嚴格按照要求進行操作，注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免假體位置不良和屈伸間隙不平衡等的發(fā)生。本研究中未出現(xiàn)上述因素導致的假體翻修，原因可能為術者經(jīng)驗豐富以及手術操作規(guī)范等。雖然本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，但也從側(cè)面表明，年輕患者行Oxford單髁置換術后并發(fā)癥和假體失敗的發(fā)生風險無明顯增加。

值得注意的是，本研究中有5例患者(8.9%)術后殘留持續(xù)的行走時疼痛，上、下樓及蹲起時更為明顯。行血液學檢查及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)感染及假體失敗相關的危險因素?；颊吲R床癥狀及OKS評分較術前均有所改善，也未再次行翻修手術?？紤]為年輕患者較高的活動水平和手術期望可能是導致術后殘留疼痛和影響單髁術后滿意度的重要因素。因此，針對此類患者，術前應與其進行充分溝通，嚴格掌握適應證的選擇，可能有助于降低殘留疼痛導致的術后不滿意率。本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪結(jié)果，也缺少與60歲以上單髁患者的對比分析。今后工作中將進行進一步研究，以更好的闡明Oxford單髁置換術應用于年輕患者中的遠期效果，并明確其中存在的問題。

綜上所述，Oxford單髁置換術可顯著改善年輕膝內(nèi)側(cè)單間室骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀和膝關節(jié)功能，早期療效滿意。殘留疼痛是術后最常見的并發(fā)癥。