脊柱手術(shù)安放引流效果的研究進展

劉列華 王自立 周強 蔣電明

脊柱手術(shù)通常需要在切口內(nèi)留置引流管，以利于排出手術(shù)后創(chuàng)面的滲血、滲液[1-2]，從而避免術(shù)區(qū)感染以及因為血腫形成導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。然而，也有文獻報道脊柱手術(shù)安放引流并不一定能達到預(yù)期的效果[5]，并且還有可能增加出血、感染的風險以及再次手術(shù)拔除引流管[6-7]。目前，脊柱手術(shù)是否使用引流存在一定的爭議，不同的研究結(jié)果有不同的主張；有支持安放引流的，有不支持安放引流的，也有既不支持也不反對安放引流的。現(xiàn)就脊柱外科手術(shù)引流的安放做一綜述。

一、支持安放引流

Blank等[8]對30例青少年特發(fā)性脊柱后凸后路矯形融合術(shù)進行了前瞻性研究，其中引流組18例、無引流組12例。引流組術(shù)后輸血量多于無引流組(0.88 U比 0.50 U)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.2131)。無引流組有58%的患者術(shù)后第2天有中度至完全飽和的敷料浸濕;而引流組中僅17%的患者敷料浸濕。無引流組的12例患者中有3例出現(xiàn)切口并發(fā)癥；而引流組沒有切口并發(fā)癥的發(fā)生。因此，引流可以改善術(shù)后切口護理，沒有明顯增加患者的術(shù)后失血量和輸血量。

Mirzai等[9]對50例腰椎間盤切除術(shù)進行了前瞻性研究，其中引流組22例、無引流組28例。引流組和無引流組術(shù)后第1天硬膜外血腫的發(fā)生率分別為36%、89%(P=0.000)。術(shù)后6個月硬膜外瘢痕的發(fā)生率分別為32%、58%(P=0.08)；術(shù)后6個月患者的ODI評分分別為30.7、26.6分(P=0.40)。該研究認為，腰椎間盤切除術(shù)中即使經(jīng)過精心止血，術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生仍然是很常見的；切口內(nèi)引流管的使用降低了術(shù)后第1天硬膜外血腫的發(fā)生率和血腫的大??；術(shù)中使用引流管可能對預(yù)防術(shù)后纖維化和獲得更好的臨床效果具有意義。

von Eckardstein等[10]對德國的脊柱外科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，了解他們在脊柱手術(shù)中使用引流的情況。結(jié)果收到163份問卷，決定是否使用引流的因素包括切口大小、手術(shù)類型、手術(shù)結(jié)束時的止血情況和凝血功能障礙；而總體失血量、體質(zhì)量指數(shù)和內(nèi)固定植入物等因素并不是那么重要。31%的醫(yī)生在微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)中使用引流；58%的醫(yī)生在頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)中使用引流；62%的醫(yī)生在頸椎椎板擴大成形術(shù)中使用引流；69%的醫(yī)生在雙側(cè)腰椎管狹窄癥的半椎板切除術(shù)中使用引流；88%的醫(yī)生在經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中使用引流；94%的患者在椎體轉(zhuǎn)移腫瘤行椎體置換術(shù)中使用引流。

Kotil[2]前瞻性研究單節(jié)段腰椎間盤手術(shù)后硬膜外血腫和硬膜外纖維化的發(fā)生情況，其中引流組60例、無引流組55例。結(jié)果引流組和無引流組術(shù)后硬膜外血腫總體發(fā)生率分別為5%和16.3%；引流組硬膜外纖維化發(fā)生率為11.6%，無引流組為21.8%。該研究認為單節(jié)段腰椎間盤手術(shù)后安放引流可以有效降低硬膜外血腫和硬膜外纖維化的放射學(xué)水平，從而提供更好的臨床結(jié)果。

Blank等[8]和Mirzai等[9]的研究雖然是前瞻性研究，但是樣本量太少；每組樣本量不超過30例，其結(jié)論的可靠性有限。Kotil[2]的研究為前瞻性研究，樣本量較大，通過影像及臨床指標進行評價，證實安放引流可以減少單節(jié)段腰椎間盤手術(shù)后硬膜外血腫和硬膜外纖維化的發(fā)生，結(jié)論可靠。von Eckardstein等[10]直接對手術(shù)醫(yī)生進行調(diào)查，可以看出，除了微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)，醫(yī)生在大部分脊柱手術(shù)中都安放了引流。該研究真實的反映了引流在脊柱手術(shù)中的使用情況，其結(jié)論具有較高的可靠性。

二、不支持安放引流

Scuderi等[11]回顧性分析了85例因腰椎退行性疾病行后路單節(jié)段腰椎融合術(shù)的病例，均沒有安放引流管。結(jié)果顯示1例出現(xiàn)術(shù)后深部切口感染，予以清創(chuàng)和靜脈注射抗生素治療6周；1例患者發(fā)生術(shù)后蜂窩織炎，口服抗生素治愈；1例患者在圍手術(shù)期抗凝治療發(fā)生硬膜外血腫予以直接手術(shù)減壓。該研究認為腰椎融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，不安放引流并沒有增加術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的風險，不支持在后路單節(jié)段腰椎融合術(shù)時安放引流。

Kanayama等[12]回顧性分析了560例接受單節(jié)段腰椎減壓術(shù)或腰椎間盤摘除術(shù)的患者，其中引流組298例、無引流組262例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均沒有因為切口感染而需要再次手術(shù)干預(yù)，術(shù)后血腫發(fā)生率在引流組為0.7%(2/298)；無引流組為0%(0/262)。因此認為有無引流不影響單節(jié)段腰椎減壓手術(shù)后切口感染和硬膜外血腫的發(fā)生。

Walid等[13]回顧性分析了402例腰椎減壓融合術(shù)使用引流對術(shù)后發(fā)熱、切口感染、出血性貧血、輸血和醫(yī)療費用的影響。引流組和無引流組的切口感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(3.5%比2.6%，P=0.627)；術(shù)后發(fā)熱率具有臨界意義(63.2%比52.6%，P=0.05)；出血性貧血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(23.5%比7.7%，P<0.000)；術(shù)后輸血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(23.9%比6.8%，P=0.000)。引流的使用沒有明顯增加住院時間和醫(yī)療費用。該研究認為使用引流并未增加腰椎融合手術(shù)切口感染的風險，但其有導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的趨勢；引流的使用明顯增加了出血性貧血和術(shù)后輸血的發(fā)生率；除了3個以上節(jié)段的腰椎融合術(shù)外，引流的使用對住院時間和醫(yī)療費用沒有顯著的影響。

Jarral等[14]對741例前路頸椎融合術(shù)進行了回顧性研究，其中引流組616例，無引流組125例。引流組中有12例因為感染、硬膜外血腫、椎前血腫等進行了再次手術(shù)，無引流組中沒有再次手術(shù)的情況。該研究認為引流的使用并沒有減少椎前血腫的形成，可能增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。

Patel等[15]對引流在前路頸椎、后路頸椎、胸椎、腰椎、與硬膜撕裂相關(guān)的和兒童脊柱手術(shù)幾個方面進行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有足夠的證據(jù)證實脊柱手術(shù)后安放引流是有益的，需要更多的Ⅰ級、Ⅱ級研究和多中心隨機對照研究來證實脊柱手術(shù)安放引流的有效性。同時，在一些常見的脊柱手術(shù)中，引流并沒有降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如前路頸椎融合術(shù)、腰椎椎板切除術(shù)、腰椎間盤切除術(shù)和青少年脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)。此外，在某些情況下，使用引流管還可能導(dǎo)致了相應(yīng)的并發(fā)癥。

Ovadia等[16]進行了一項前瞻性隨機對照研究，觀察100例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。平均隨訪20個月，引流組48例，無引流組52例。兩組術(shù)后第1～3天的發(fā)熱情況相當，但無引流組術(shù)后第6天發(fā)熱增加(P=0.017)。并發(fā)癥包括無引流組肺炎1例(1.9%)、切口裂開2例(3.8%)，引流組切口裂開1例(2.1%)。無引流組淺表切口感染2例(3.8%)。兩組均無深部感染病例。該研究認為兩組切口并發(fā)癥的數(shù)量很少且相當，切口內(nèi)深部引流沒有優(yōu)勢。

Scuderi等[11]回顧性分析沒有安放引流的后路單節(jié)段腰椎融合術(shù)病例，認為不安放引流并沒有增加術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥。但是該研究沒有對照組，說服力有限。Walid等[13]認為引流有導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的趨勢，明顯增加了出血性貧血和術(shù)后輸血。該研究為回顧性研究，不排除是術(shù)中出血量較多醫(yī)生才使用了引流。再則，術(shù)后發(fā)熱的原因太多，如血腫吸收、身體其他部位感染、藥物等，把術(shù)后發(fā)熱的原因歸結(jié)于引流沒有充足的依據(jù)，因此該研究結(jié)果有一定的局限性。Jarral等[14]發(fā)現(xiàn)前路頸椎融合術(shù)引流組有12例再次手術(shù)；無引流組沒有再次手術(shù)的病例；但是引流組和無引流組的樣本量各616例、125例?？梢钥闯鰞山M樣本量相差很大；也許是造成兩組再次手術(shù)率差異較大的原因，其研究結(jié)果可靠性有限。Patel等[15]綜述了大量的有關(guān)脊柱手術(shù)引流的文獻，認為預(yù)防性閉式引流用于脊柱手術(shù)并沒有足夠的證據(jù)，甚至引流的安放還會相應(yīng)的增加并發(fā)癥，因此不主張引流的安放。Ovadia等[16]進行的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)的前瞻性隨機對照研究，證實兩組切口并發(fā)癥發(fā)生率低且相當、深部引流沒有優(yōu)勢。該研究設(shè)計合理，結(jié)論相對可靠；唯一的缺點是單中心研究、樣本量較小。

三、對安放引流持中立態(tài)度

Brown和Brookfield[17]對83例腰椎手術(shù)患者進行了前瞻性研究；其中引流組42例、無引流組41例。結(jié)果顯示在任何一組中都沒有感染、硬膜外血腫和新的神經(jīng)功能障礙加重；唯一重要的發(fā)現(xiàn)是無引流組在術(shù)后第1天的溫度較高(P=0.0 437)，因此認為腰椎手術(shù)是否使用引流管，應(yīng)交由醫(yī)生酌情決定。

Diab等[18]進行了為期2年隨訪的多中心回顧性研究，評估引流在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后的作用。引流組324例，無引流組176例。兩組在切口感染、神經(jīng)并發(fā)癥(腦脊液漏、神經(jīng)根病、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷和馬尾神經(jīng)綜合征)、其他感染(肺部感染、泌尿道感染)和其他并發(fā)癥(再次手術(shù)、腸系膜上動脈綜合征、呼吸窘迫、假關(guān)節(jié)等)的發(fā)生方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.1)；與無引流組相比，引流組中有更多的患者接受了術(shù)后輸血(43%比22%，P<0.001)。同時調(diào)查的50名外科醫(yī)生中，有36名使用了引流管，其中一半醫(yī)生安放引流是出于個人習(xí)慣，沒有特別的原因。另一半醫(yī)生在以下情況使用引流管，以致出血量過多、椎管開放、截骨術(shù)、翻修病例和凝血酶原時間標準化比率超過1.5。該研究認為引流管的使用并不影響并發(fā)癥的發(fā)生率；引流管的安放沒有統(tǒng)一的標準；其實際操作模式千差萬別。

Liu等[19]系統(tǒng)評價了前瞻性隨機對照研究，涉及1 295例腰椎手術(shù)患者；其中引流組750例，無引流組545例[9，12-13，17，20]。研究顯示兩組的切口感染發(fā)生率、血腫和再次手術(shù)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是引流組與無引流組相比，有更多的術(shù)后失血和輸血。因此，該研究認為常規(guī)腰椎手術(shù)后使用預(yù)防性閉式引流并沒有足夠的證據(jù)。同時，該研究也認為很多因素會影響腰椎手術(shù)引流管的使用，如多個節(jié)段的脊柱融合、復(fù)雜的手術(shù)操作、血液凝血障礙和類固醇激素的使用，腰椎手術(shù)的引流應(yīng)因人而異。

Davidoff等[21]對納入的8篇文獻進行了薈萃分析，包括3篇前瞻性隨機研究和5篇回顧性隊列研究，側(cè)重于分析沒有內(nèi)固定器械植入的腰椎減壓患者。引流組5 327例、無引流組773例。該研究顯示兩組的癥狀性硬膜外血腫(RD=0.02；95%CI：-0.02～0.06，P=0.28)和術(shù)后感染(RD=0.00；95%CI：-0.01～0.01，P=0.91)的風險差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此得出結(jié)論，常規(guī)使用引流管并不能降低術(shù)后癥狀性硬膜外血腫的風險，也沒有增加術(shù)后術(shù)區(qū)感染率，是否使用引流管應(yīng)由外科醫(yī)生自行決定。

Brown和Brookfield[17]和Diab等[18]均認為，脊柱手術(shù)引流的安放沒有統(tǒng)一的標準和模式；部分醫(yī)生是出于習(xí)慣，部分醫(yī)生主要是根據(jù)術(shù)中的情況，如術(shù)中出血量多、手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)復(fù)雜等則安放引流。Liu等[19]進行了5篇文獻的薈萃分析，認為預(yù)防性閉式引流用于脊柱手術(shù)并沒有足夠的證據(jù)，是否安放引流應(yīng)該綜合多個因素考慮。Davidoff等[21]側(cè)重于對非器械固定的腰椎減壓手術(shù)引流的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)引流不降低術(shù)后癥狀性硬膜外血腫的發(fā)生，也沒有增加術(shù)區(qū)感染率。從薈萃分析的結(jié)果來看，脊柱手術(shù)安放引流并沒有達到預(yù)想的效果。

四、脊柱手術(shù)引流與手術(shù)部位感染的關(guān)系

脊柱手術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的發(fā)生率在1%～10%之間[22-23]，一旦發(fā)生可能導(dǎo)致嚴重的不良后果[24]。脊柱手術(shù)后SSI的類型和嚴重程度通常受到手術(shù)操作復(fù)雜程度的影響[25]，例如在使用內(nèi)固定器械的病例，感染率在2.8%～6%之間[26-27]。如果有脊髓損傷，這一比例增加到約9.5%[28]。脊柱手術(shù)安放引流的主要目的是引流術(shù)區(qū)積聚的血液，讓細菌沒有賴以生存的培養(yǎng)基；但是也有學(xué)者認為引流管提供了手術(shù)創(chuàng)面和外界的通道，細菌可能通過管道以及管壁和皮膚的縫隙進入切口內(nèi)引起感染。

Payne等[20]對200例無融合的單節(jié)段腰椎椎板切除術(shù)的患者進行了前瞻性研究，其中引流組103例，無引流管組97例。結(jié)果顯示引流組中有2例發(fā)生術(shù)后切口感染，口服抗生素成功治愈。無引流組中1例術(shù)后切口感染，予以手術(shù)切開引流和抗生素治療。因此認為安放引流管不會增加術(shù)后術(shù)區(qū)感染率。

Ho等[29]探討了青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性感染的危險因素。研究中126例患者中有36例發(fā)生感染；多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)3個因素是遲發(fā)性感染的危險因素，包括既往重要的其他疾病病史、接受輸血和術(shù)后不使用引流管。因此，術(shù)后引流管的使用對于延遲感染的防治具有重要作用。

Choi等[30]研究了70例單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)患者，其中引流組42例、無引流組28例。研究顯示引流管的安放并沒有使術(shù)后感染概率升高；引流管尖端培養(yǎng)可以檢測術(shù)后早期感染，盡早指導(dǎo)抗生素治療。Kobayashi等[31]認為引流管尖端培養(yǎng)對早期檢測耐甲氧西林細菌引起的SSI是有用的。但是，Ahn等[32]認為引流管尖端培養(yǎng)并不能很好的預(yù)測脊柱手術(shù)后SSI，不建議常規(guī)行引流管尖端培養(yǎng)。

Herrick等[33]探討了頸椎后路手術(shù)引流與術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)之間的關(guān)系，分析了4個研究中心的1 799例接受頸椎后路減壓術(shù)的患者；引流組共1 180例，非引流組619例。引流組和非引流組的手術(shù)部位并發(fā)癥的再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.07%比3.88%，P=0.85)；其中，兩組手術(shù)部位感染的再手術(shù)率(1.61%比2.58%，P=0.16)和血腫的再手術(shù)率(0.68%比 0.48%，P=0.62)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認為安放引流并沒有降低術(shù)后血腫再手術(shù)的概率，同時也表明引流不太可能增加因手術(shù)部位感染而再次進行手術(shù)的概率。

Savage和Anderson[34]綜述了與SSI相關(guān)的8個因素，包括：術(shù)前篩查和清除對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、抗菌劑淋浴、術(shù)前術(shù)區(qū)使用殺菌劑、圍手術(shù)期皮膚準備、外科醫(yī)生手衛(wèi)生、抗生素灌注和(或)使用萬古霉素粉末、封閉負壓引流和抗生素縫合線。該研究認為引流的使用并不增加術(shù)區(qū)感染的風險，強烈推薦使用引流管降低患者SSI的風險。

但是也有研究認為引流的使用增加了SSI的風險。Rao等[35]對1 587例脊柱融合手術(shù)病例進行了研究，發(fā)現(xiàn)57例(3.6%)發(fā)生了SSI。感染被診斷的時間為術(shù)后(13.5±8.0)d，金黃色葡萄球菌是主要的病原體(63%)；其中1/3的菌株耐甲氧西林。該研究顯示感染的危險因素包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分>2分和男性患者，以及分期手術(shù)、胸椎手術(shù)和有更多融合節(jié)段的手術(shù)。該研究認為較長的引流時間(5.1±2.2)d是脊柱內(nèi)固定融合術(shù)后SSI的獨立危險因素，建議盡早拔除引流管。

脊柱手術(shù)安放引流的主要目的是防止術(shù)區(qū)積血、積液以及積血、積液導(dǎo)致的感染。Ho等[29]對36例脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性感染的病例進行多元線性回歸分析，證實術(shù)后不使用引流是延遲感染的危險因素之一。Payne等[20]和Herrick等[33]通過病例對照研究證實引流的安放不會增加術(shù)區(qū)感染。Savage和Anderson[34]也贊同此觀點并且推薦使用引流以降低術(shù)區(qū)感染。但是Rao等[35]認為脊柱內(nèi)固定融合術(shù)引流持續(xù)時間超過(5.1±2.2)d可能導(dǎo)致SSI。

術(shù)區(qū)充分引流是防治術(shù)野積血、感染的基本措施。由于脊柱手術(shù)，特別是后路手術(shù)，術(shù)中剝離了椎旁肌、切除了椎管后壁進行了椎管減壓，使術(shù)后椎旁肌和椎板、棘突等骨性結(jié)構(gòu)以及硬膜之間有不同程度的空腔；即使經(jīng)過仔細的止血，術(shù)后殘留的空腔內(nèi)仍會有不同程度的積血。積血不僅能為細菌的生長提供理想的環(huán)境，還可能形成血腫壓迫硬膜、脊髓或神經(jīng)根而造成醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。因此，大部分醫(yī)生在手術(shù)中還是安放了引流。同時，引流的安放可能提供了細菌進入術(shù)區(qū)的通道，又有潛在導(dǎo)致感染的可能[36]，以及引流的安放可能加重了患者術(shù)后疼痛、不利于早期活動及康復(fù)[37]；部分患者還可能因為拔引流管時出現(xiàn)引流管斷裂、拔不出而不得不再次手術(shù)拔管。由于外科手術(shù)的病例很難做到真正的隨機，即使是相同的手術(shù)操作，不同的患者其個體差異也非常大。因此從所發(fā)表的文獻中很容易看出一些矛盾的觀點，如Walid等[13]研究發(fā)現(xiàn)引流管的使用可能導(dǎo)致了術(shù)后發(fā)熱；而Ovadia等[16]則認為沒有引流的患者術(shù)后第6天發(fā)熱增加。Ho等[29]認為引流的使用可以防治延遲感染；Jarral等[14]則認為引流的使用增加了術(shù)后感染的發(fā)生率。Choi等[30]認為引流管尖端培養(yǎng)可以檢測術(shù)后早期感染、指導(dǎo)抗生素治療；Kobayashi等[31]認為引流管尖端培養(yǎng)對早期檢測耐甲氧西林細菌感染是有幫助的。但是，Ahn等[32]認為引流管尖端培養(yǎng)并不能預(yù)測脊柱手術(shù)后SSI，不建議常規(guī)行引流管尖端培養(yǎng)。

總的來說，脊柱手術(shù)安放引流的效果說法不一，存在爭議。目前，脊柱手術(shù)引流的安放也沒有明確的指南可以遵循，需大樣本、多中心的前瞻性研究進一步證實脊柱手術(shù)引流的作用。在實際臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)生在脊柱手術(shù)中是傾向于安放引流的。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況以及所施行的具體手術(shù)操作綜合決定是否安放引流。