探討臨床路徑在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果

張雨佳

（德陽市人民醫(yī)院 胃腸外科，四川 德陽 618000）

0 引言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一種醫(yī)院質(zhì)量管理方法，具有降低醫(yī)療成本、縮短平均住院時間、降低住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[1]。急性闌尾炎是胃腸外科常見疾病，手術(shù)是其常規(guī)治療。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，得益于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后瘢痕輕的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)是我科最多的急診手術(shù)，約2-4臺/日。2015年開始對入院治療的急性闌尾炎患者統(tǒng)一實(shí)行臨床路徑管理。本研究的目的是，通過對比分析臨床路徑在我科腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者中的應(yīng)用情況，探討其在臨床應(yīng)用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對德陽市人民醫(yī)院胃腸外科2016年6月至2017年05月符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病例根據(jù)入院單、雙日將其隨機(jī)分為兩組，臨床路徑組（實(shí)驗(yàn)組，n=103）和非臨床路徑組（對照組，n=105）。實(shí)驗(yàn)組中男49例，女54例；年齡8-75歲，平均（39.8±16.5）歲；臨床分型：急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎82例，急性壞疽性闌尾炎 12例，闌尾膿腫0例。對照組中男57例，女48例；年齡13-74歲，平均（43.5±14.9）歲；臨床分型：急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎79例，急性壞疽性闌尾炎19例，闌尾膿腫0例。兩組患者的性別、年齡及闌尾炎臨床分型等基線資料差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》，第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）?；颊邿o高齡、妊娠期及較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等產(chǎn)生變異的因素。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊類型闌尾炎：年齡小于8歲的小兒急性闌尾炎，大于75歲的老年急性闌尾炎患者及妊娠期合并闌尾炎患者；②合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。

1.3 研究方法

兩組患者均采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組按照急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程對其進(jìn)行治療與護(hù)理，對照組采用常規(guī)方式進(jìn)行治療與護(hù)理。臨床路徑的制定參考衛(wèi)生部臨床路徑專家委員會于2009年審核制定的闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑[2]。術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉+甲硝唑抗感染（可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療）；術(shù)后6小時可下床活動；術(shù)后第1天恢復(fù)流質(zhì)飲食。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者精神食欲好；體溫正常，腹部無陽性體征，切口愈合良好。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）基本正常；標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（穿刺孔感染、腹腔殘余感染）、住院時間、住院費(fèi)用及患者滿意度。對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，共有3種回答：滿意、一般滿意、不滿意。將選擇前兩項(xiàng)視為患者滿意，患者滿意度調(diào)查表在出院前全部完成并收回，計(jì)算患者滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

表1 兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較

依據(jù)上表中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以總結(jié)出，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（穿刺孔感染、腹腔殘余感染）的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組比對照組住院時間短、住院總費(fèi)用低、滿意度高（P＜0.05）。

3 討論

臨床路徑管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具之一，為將來國家逐步實(shí)施的疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)模式提供重要的參考依據(jù)[3]。臨床路徑管理的內(nèi)涵是醫(yī)院里的一組人員，包括醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，針對某一常見多發(fā)疾病制定的一個標(biāo)準(zhǔn)治療流程（Standard Operation Procedure，SOP），按 照SOP要求對患者進(jìn)行診療服務(wù)，以減少對患者治療的延遲及過度檢查，達(dá)到縮短平均住院日，降低治療費(fèi)用的目的，使患者獲得及時有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度[4-5]。在國外，臨床路徑方面的研究及DRGs付費(fèi)已日趨成熟，我國有許多值得借鑒的地方[6]。臨床路徑管理理念及方法作為DRGs付費(fèi)改革的重要管理工具，越來越受到各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視[7]。我國近年來也對臨床路徑進(jìn)行了大量的理論研究及實(shí)踐。急性闌尾炎作為胃腸外科最常見的急腹癥，是我科最早實(shí)施臨床路徑管理的病種。

近年來，隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的普及一次性醫(yī)療耗材的使用的增長，急性闌尾炎的住院費(fèi)用呈逐年增長的趨勢，本研究中實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用低于對照組，證明運(yùn)用臨床路徑管理工具可以在一定程度上緩解費(fèi)用增長的趨勢。按照臨床路徑實(shí)施后，醫(yī)生對于患者圍手術(shù)期所開具的檢查均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，避免了重復(fù)檢查及過度檢查，節(jié)省了檢驗(yàn)費(fèi)用?；颊咧委熡盟幰矅?yán)格按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，減少了一些相關(guān)輔助用藥的使用，降低了藥品費(fèi)用。本研究中實(shí)驗(yàn)組的住院時間短于對照組，與醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵照臨床路徑流程實(shí)施治療方案，積極安排檢查及手術(shù)治療，減少無效住院時間有關(guān)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明實(shí)施臨床路徑管理不影響患者治療的安全性。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度高于對照組，與患者入院后通過醫(yī)護(hù)人員的講解，使患者主動參與醫(yī)療安全，主動配合醫(yī)護(hù)工作，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，同時降低了住院費(fèi)用，縮短了住院時間有關(guān)。

總體上，臨床路徑管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具之一，可以縮短住院時間，降低治療費(fèi)用，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。為將來醫(yī)保改革，DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施提供重要的支撐。