上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

熊雷 王東家 陶欣 歐文 王勇

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130021；2吉林省人民醫(yī)院泌尿外科)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，在全球都有著較高的發(fā)病率，但又因?yàn)轱嬍场⑸瞽h(huán)境、地域及人種等因素的不同，各地發(fā)病率也略有不同，其中北美的發(fā)病率最高，為7%～13%，歐洲次之，為5%～9%，而亞洲的發(fā)病率則相對較低，為1%～5%〔1〕。根據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)我國的成年人泌尿系結(jié)石總體發(fā)病率約為5.8%，其中男性約6.5%，女性為5.1%，且呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢〔2〕。而對于上尿路結(jié)石的治療，也一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。伴隨著醫(yī)療設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，漸漸進(jìn)入了以體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL，硬鏡和軟鏡)和經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)等為主的“微創(chuàng)”時代〔3〕。

1 ESWL

ESWL自20世紀(jì)80年代誕生以來，便在上尿路結(jié)石的治療上具有重要地位，盡管近年來對于輸尿管軟鏡和超微經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的研究熱潮導(dǎo)致體外碎石應(yīng)用率有所下降〔4〕，但最新的歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)和美國泌尿外科學(xué)會(AUA)指南〔5〕均推薦將ESWL作為<20 mm的非下盞腎結(jié)石和<10 mm的輸尿管上段結(jié)石的一線治療方式。早期認(rèn)為在ESWL前常規(guī)留置支架管可以提高結(jié)石清除率(SFR)等，但最近研究表明術(shù)前放置支架管對SFR無明顯提高〔6〕，并且支架管的置入及取出均增加了患者的費(fèi)用及痛苦，因此不建議術(shù)前常規(guī)放置支架管。關(guān)于沖擊波的頻率及能量的選擇，最新研究證明將沖擊波頻率從120次/min降到60～90次/min可提高SFR，并降低對于組織的損傷〔7〕；采用14～18 kV逐級增能法相比于固定18 kV電壓法的治療方式，可以將對腎周損傷的發(fā)生率由13%降低到5.6%〔8〕。新研制的沖擊波促排石系統(tǒng)，通過多波源的設(shè)置，可以將碎石屑從集合系統(tǒng)推動至輸尿管，實(shí)現(xiàn)碎石及排石同步進(jìn)行，提高治療效率〔9〕。既往對于α-受體阻滯劑如坦索羅辛等促排石療效具有爭議，而最近的一項(xiàng)研究表明其對于ESWL術(shù)后促進(jìn)早期排石及減少鎮(zhèn)痛藥使用具有明確療效〔10〕，在今年發(fā)布的指南〔5〕中明確指出α-受體阻滯劑可以促進(jìn)結(jié)石排出，尤其適用于中下段輸尿管結(jié)石，推薦用于ESWL術(shù)后輔助排石。除了藥物之外，近年來新出的物理震動排石(EPVL)機(jī)，具有排石過程簡單、可重復(fù)、費(fèi)用低及安全等優(yōu)勢漸漸應(yīng)用于臨床，陶榮鎮(zhèn)等〔11〕研究報道在ESWL術(shù)后利用專業(yè)排石床輔助治療，其2 w SFR為88.6%，較未使用排石床的患者可以提高SFR、縮短排石時間、減輕術(shù)后疼痛等。既往為了緩解沖擊波對組織的損傷，建議重復(fù)碎石需間隔10～14 d，而最新的指南〔5〕指出，對于肌性結(jié)構(gòu)的輸尿管，可以將間隔時間縮短為1 d。

2 URL

輸尿管鏡一經(jīng)問世就體現(xiàn)出對上尿路尤其是輸尿管結(jié)石的獨(dú)特治療優(yōu)勢而廣受泌尿外科醫(yī)師的喜愛，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石已成為被廣泛認(rèn)可的一種微創(chuàng)治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國自主研發(fā)出末段可彎硬性輸尿管鏡(孫氏鏡)，該鏡末段可彎曲，能到達(dá)腎盂并觀察及治療的范圍較硬鏡更廣；其剛性鏡體，同軸轉(zhuǎn)向較軟鏡更好；伴有出水通道，降低術(shù)中對于腎盂的壓力，減少術(shù)后感染等風(fēng)險；術(shù)者可采取坐位單手操作，提高舒適度〔12〕。孫氏鏡應(yīng)用于泌尿系結(jié)石治療的安全性和有效性在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中已得到驗(yàn)證〔13〕。碩通組合鏡則是同時具有標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡，其輸尿管鞘置入過程中全程可視，相比于常規(guī)軟性輸尿管鏡的盲推更安全、高效；術(shù)中連接負(fù)壓吸引裝置，可以更好地控制腎盂內(nèi)壓力，降低術(shù)后感染的發(fā)生；其凈石率為83.5%〔14〕。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FUL)于20世紀(jì)80年代就初步應(yīng)用于腎臟集合系統(tǒng)疾病的診斷及治療，最初的輸尿管軟鏡因成像差、操作煩瑣、成本昂貴等難以廣泛應(yīng)用于臨床，隨著近十年激光碎石、電子成像系統(tǒng)的成熟使得軟性輸尿管鏡得到飛速發(fā)展，呈現(xiàn)出百花齊放的局面。由美國一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示：近年來FUL的應(yīng)用率較前具有明顯的上升趨勢〔15〕。我國相對于歐美在FUL應(yīng)用上起步較晚，但近5年的使用率仍突飛猛進(jìn)〔16〕。早期輸尿管軟鏡為不可拆卸的一體鏡，具有成像清晰，同軸性較好等優(yōu)勢，但造價高，使用過程易于損壞，維修成本貴等，使得臨床推廣應(yīng)用較為困難。隨著醫(yī)療工程學(xué)、材料學(xué)等技術(shù)的不斷完善，新的輸尿管軟鏡不斷涌出，國內(nèi)外均研制出可拆卸式輸尿管軟鏡(少剛鏡、鉑立-輸尿管軟鏡等)，將原一體鏡在手術(shù)過程或消毒中易于損壞的部分及昂貴的成像系統(tǒng)設(shè)計成可拆卸式，大大降低了維修量及維修費(fèi)用；并且還可以更換鏡鞘繼續(xù)連臺使用；其外鞘和鏡體間隙充足，利于注水回流及碎石屑排除，有效控制術(shù)中腎內(nèi)壓力，降低術(shù)后感染風(fēng)險。有研究報道使用可拆卸式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石取得和一體鏡相似的治療效果，其結(jié)石清除率為83.3%～96.6%〔17～20〕。一次性電子輸尿管軟鏡(斑馬-電子輸尿管軟鏡)的出現(xiàn)進(jìn)一步豐富軟鏡市場，其鏡體外徑8.6 Fr，且頭端僅7.4 Fr，更有利于進(jìn)入輸尿管并較少對輸尿管黏膜的損傷；頭端可上下彎曲275°，即使插入激光光纖對其幾乎無明顯改變，彎曲半徑僅8 mm，有助于更全面的觀察腎盂及腎盞；1∶1的扭矩使得同軸性較好，手柄握持符合人體工程學(xué)，具有較好的握持感。Davis等〔21〕研究報道使用一次性電子輸尿管軟鏡取得和其他可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡相同的治療效果卻大大降低了交叉感染的風(fēng)險。

3 PCNL

PCNL是通過影像學(xué)引導(dǎo)下利用穿刺針經(jīng)皮及腎盞穹隆穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，建立皮腎通道，再擴(kuò)張通道并碎石。因PCNL創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前國內(nèi)外各大專業(yè)醫(yī)學(xué)會指南〔5〕均將其作為>20 mm的腎結(jié)石和復(fù)雜性/鹿角結(jié)石的一線治療方式。既往文獻(xiàn)表明穿刺通道的大小與術(shù)后出血、腎損傷呈正相關(guān)〔22〕。因此近十年國內(nèi)外均致力于如何縮小皮腎通道的同時保持較高的結(jié)石清除率和較低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)前，應(yīng)用于臨床的主要包括F24-30的標(biāo)準(zhǔn)通道、F14-22的微通道(mPCNL)〔23〕、F11-13的超微通道腎鏡(UMP)〔24〕、F10-14的超細(xì)通道腎鏡(SMP)〔25〕、F4.85-8的微小通道腎鏡(Micro-PCNL)〔26〕及F4.2的針狀腎鏡(needle-perc)〔27〕等。Zeng等〔25〕提出SMP采用具備負(fù)壓吸引的F10-14的外鞘和F7的腎鏡進(jìn)行手術(shù)，鏡體與外鞘的間隙充足，能夠在碎石的同時將注水和碎石屑吸出體外，可以有效控制腎內(nèi)壓和縮短手術(shù)時間。其團(tuán)隊實(shí)踐證明采用SMP治療<25 mm的腎結(jié)石是有效且安全的，其總體凈石率約95.8%；在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良SMP，將連接負(fù)壓吸引的外鞘擴(kuò)大到F18，稱為Enhanced super-mini-PCNL(eSMP)，并進(jìn)行前瞻性研究證明了對于20～50 mm較大的腎結(jié)石依然是安全、有效的，其凈石率約為91.3%〔28〕。有學(xué)者〔27〕進(jìn)一步提出needle- perc，實(shí)現(xiàn)無管化治療，該腎鏡主要由穿刺外鞘和針柄組成，其外鞘僅F4.2；針柄尾部為三通管，分別連接液體灌注、視頻光纖、碎石激光。在穿刺的同時建立起碎石通道。實(shí)踐證明利用針狀腎鏡治療腎結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少及SFR高，約為89.2%?？梢暣┐棠I鏡使得整個穿刺過程清晰可見，很好地避免了以往近似盲穿的缺點(diǎn)，使穿刺更加精準(zhǔn)，縮短手術(shù)時間、降低出血風(fēng)險，并保持較高的SFR〔29〕。

4 腹腔鏡切開取石術(shù)(LP)

LP應(yīng)用于臨床已40余年，在部分復(fù)雜的輸尿管、腎盂結(jié)石的治療上依然具有重要地位。孟慶軍等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑均安全、有效，經(jīng)腹膜后途徑主要適用于中、上段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹腔途徑主要適用于中、下段輸尿管結(jié)石。畢學(xué)成等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)，具有解剖清晰，腸道干擾少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后途徑。

5 多鏡聯(lián)合取石術(shù)(Multiple endoscopy)

對于絕大多數(shù)的上尿路結(jié)石，通過上述單一術(shù)式即可獲得良好的治療效果，但對于少數(shù)復(fù)雜性結(jié)石，采用多鏡聯(lián)合治療效果更佳。如面對微創(chuàng)治療的難點(diǎn)：鹿角型結(jié)石，PCNL為首選術(shù)式，但仍需要建立多通道或行多期手術(shù)治療才可以取得較為滿意的療效。因此臨床上進(jìn)行多鏡聯(lián)合治療的探索，輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療〔32〕，或利用針狀腎鏡聯(lián)合PCNL治療〔33〕等，均證實(shí)多鏡聯(lián)合術(shù)式安全、有效，可以降低出血、腎臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，并提高一期SFR。再如腎盂輸尿管連接處梗阻合并結(jié)石，既往開放腎盂成形術(shù)聯(lián)合腎盂切開取石術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔34〕，最近有研究證明采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡、軟性膀胱鏡、孫氏鏡等〔35〕可以取得和開放手術(shù)相同的療效，且能夠減小創(chuàng)傷、加速恢復(fù)、減少住院時間等。

6 常用碎石設(shè)備

常用碎石設(shè)備主要有超聲碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石等。其中激光碎石應(yīng)用最為廣泛，鈥激光更是被認(rèn)為是泌尿系結(jié)石激光治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔36〕。隨著近些年對激光技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)已將摩西技術(shù)(MT)應(yīng)用于鈥激光，即MT鈥激光，可以先后發(fā)出兩種不同的脈沖，第一個類似于普通鈥激光的低能量脈沖，可以形成一個與結(jié)石之間水密度較低的“通道”，緊接著在發(fā)出一個具有更高能量的第二個脈沖，通過“通道”直達(dá)結(jié)石表面，大大降低了能量的消耗，使得碎石更加粉末化。與此同時，“通道”形成一個相對低壓力區(qū)，對結(jié)石具有“回吸”的作用，減少結(jié)石的位移，提高碎石效率。新出現(xiàn)的銩激光(TFL)相比于鈥激光具備更低的脈沖能量、更高的脈沖頻率以及更長的脈寬，使得在碎石時具有更好的粉末化效果和更小的位移〔37，38〕，Traxer 等〔39〕在一項(xiàng)臨床研究的報道中指出：在相同能量下，TFL碎石效率是鈥激光的1.7～4.0倍。被認(rèn)為有望成為下一個激光碎石的金標(biāo)準(zhǔn)〔40〕。最新一代EMS Trilogy碎石系統(tǒng)，將原來復(fù)雜繁多的主機(jī)、手柄及探針等精簡為一個主機(jī)和探針，并同時具備超聲、氣壓彈道和負(fù)壓吸引功能，使得在碎石的同時吸住結(jié)石，避免結(jié)石上移，且同時將粉碎的結(jié)石及時吸出體外，使得術(shù)中操作更加簡便，手術(shù)時間更短，充分體現(xiàn)出微型化、可視化、整合化、高效化等特點(diǎn)〔41〕。

綜上，對于上尿路結(jié)石的治療，微創(chuàng)化甚至無創(chuàng)化是未來發(fā)展的大趨勢，ESWL、URL、FUL、PCNL及LP又具有各自的特點(diǎn)，而上尿路結(jié)石情況復(fù)雜，因此在具體術(shù)式的選擇上臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮結(jié)石的大小、部位、硬度及患者實(shí)際情況，選擇患者最受益且醫(yī)師擅長的手術(shù)方式。