中藥干預(yù)母?胎免疫耐受異常機(jī)制研究進(jìn)展

李 航

（杭州市下城區(qū)東新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)婦科， 浙江杭州310000）

胎兒作為半同種異體移植物，正常情況下母體可通過(guò)封閉抗體與來(lái)自父系的人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA） 結(jié)合，并允許胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育至分娩的過(guò)程反映了母體對(duì)胚胎的耐受性。若母體連續(xù)3 次或3 次以上在妊娠不到28 周時(shí)出現(xiàn)自然流產(chǎn)，且排除其他病因后，即可診斷為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA）［1］。國(guó)外曾有研究結(jié)果顯示，目前約有40%～60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA） 患者為URSA，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與患者體內(nèi)的母?胎免疫耐受異常密切相關(guān)［2］。目前國(guó)內(nèi)、外研究發(fā)現(xiàn)，多種現(xiàn)代治療方法在改善URSA 患者的妊娠結(jié)局方面尚缺乏臨床驗(yàn)證［1］。但早前已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中藥可能通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)干預(yù)母?胎免疫調(diào)節(jié)［3］。本文對(duì)近5 年來(lái)關(guān)于中藥干預(yù)母?胎免疫耐受異常機(jī)制方面的研究作一綜述，以期為URSA 的中醫(yī)藥防治提供新的理論依據(jù)。

1 胚胎免疫

胚胎來(lái)源的滋養(yǎng)層細(xì)胞作為唯一與母體免疫細(xì)胞直接接觸的胚胎細(xì)胞，最可能引起母體免疫反應(yīng)，但其尚可通過(guò)表達(dá)人類(lèi)白細(xì)胞分化抗原G （HLA?G） 和分泌如白血病抑制因子（LIF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF） 等細(xì)胞因子，形成母?胎免疫耐受［4］，從而防止胚胎著床失敗。

1.1 HLA?G 近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，HLA?G 可通過(guò)誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的釋放，在母?胎界面免疫耐受機(jī)制之間建立相應(yīng)的“化學(xué)對(duì)話(huà)”，以確保胎兒的安全［5］；同時(shí)尚可使妊娠母體趨向Th2 型細(xì)胞因子介導(dǎo)的體液免疫，從而誘導(dǎo)母?胎免疫耐受。齊丹等［6］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎安胎方（川斷12 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、黨參10 g、淮山藥10 g、黃芩10 g、白術(shù)10 g、炒白芍10 g） 含藥血清可能通過(guò)上調(diào)雌性SD 大鼠HLA?G基因表達(dá)，從而有助于誘導(dǎo)母?胎免疫耐受。梁麗梅等［7?8］研究發(fā)現(xiàn)，資沖顆粒（熟地黃、淮山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠） 和左歸丸含藥血清均可通過(guò)增加體外人早孕絨毛膜組織HLA?G基因表達(dá)，參與母胎界面的免疫平衡，繼而發(fā)揮維持母?胎免疫耐受的功效。

1.2 滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子

1.2.1 LIF LIF 可間接影響滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化，從而在胚胎著床過(guò)程中發(fā)揮必不可少的作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，體外受精?胚胎移植（IVF?ET） 術(shù)后，懷孕的婦女子宮內(nèi)膜LIF基因較未孕婦女高出12.25 倍，提示增加LIF 的表達(dá)可能可以促進(jìn)胚胎植入和妊娠［9］。段彥蒼、宋翠淼等［10?11］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方（熟地黃20 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、當(dāng)歸12 g、白芍9 g、紫河車(chē)10 g、仙靈脾10 g、菟絲子12 g、黃芪15 g、山藥15 g、制香附6 g、丹參10 g） 可能通過(guò)提高控制性超促排卵（COH） 后小鼠種植窗期的子宮內(nèi)膜和卵巢組織內(nèi)LIF 表達(dá)，從而促進(jìn)胚胎著床。石玥等［12］研究發(fā)現(xiàn)，肖承棕教授經(jīng)驗(yàn)方二補(bǔ)助育（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、巴戟天、桑寄生、川斷、川牛膝、雞血藤、廣郁金各15 g） 改良方（上方去除補(bǔ)骨脂） 可能通過(guò)明顯提高胚泡著床障礙模型小鼠LIF 表達(dá)，從而影響胚泡著床率，且上述療效和單用補(bǔ)佳樂(lè)、阿司匹林者相近。

1.2.2 VEGF 有研究發(fā)現(xiàn)，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化、增殖和生成血管作用的VEGF 可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管的生長(zhǎng)狀態(tài)，且可將上述調(diào)節(jié)作用運(yùn)用于胚胎植入過(guò)程中［13］。儲(chǔ)繼軍等［13?14］研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸（人參、黨參、阿膠、熟地黃、枸杞子、制何首烏、菟絲子、桑寄生、川斷、杜仲、巴戟天、鹿角霜、艾葉、砂仁） 可通過(guò)提高RSA 小鼠體內(nèi)VEGF、VEGFR?2 水平，促進(jìn)血管生成的信號(hào)傳遞，繼而作用于蛻膜組織的血管生成。陳波等［15］研究發(fā)現(xiàn)，孕康口服液（黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、茯苓、阿膠、炒白芍、枸杞子、地黃、山茱萸、烏梅、當(dāng)歸、菟絲子、桑寄生、炒杜仲、川斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、益智仁、艾葉、黃芩、苧麻根、砂仁） 可能通過(guò)提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)模型小鼠子宮蛻膜中的VEGF、VEGFR?2 蛋白和基因表達(dá)，上調(diào)VEGF 介導(dǎo)的信號(hào)通路表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)母胎界面血管重鑄的作用。另外，萬(wàn)彥榮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠35 d 時(shí)口服補(bǔ)腎活血方（菟絲子15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、川斷15 g、炒白術(shù)12 g、炒山藥30 g、山茱萸30 g、黃芩10 g、丹參10 g） 聯(lián)合地屈孕酮至妊娠12 周后可通過(guò)提高RSA 患者血清VEGF 水平，且其療效優(yōu)于單用地屈孕酮者。

2 母體免疫

子宮內(nèi)膜和蛻膜中的免疫細(xì)胞主要由自然殺傷（NK）細(xì)胞、T 細(xì)胞構(gòu)成，近年來(lái)中藥針對(duì)上述2 類(lèi)細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的報(bào)道越來(lái)越多。

2.1 NK 細(xì)胞 近年多項(xiàng)研究表明，作為固有免疫組成細(xì)胞之一的NK 細(xì)胞為維持母?胎免疫耐受的主要免疫細(xì)胞，其數(shù)量、亞群比例、分泌的細(xì)胞因子和受體基因表達(dá)則是影響母?胎界面免疫調(diào)控的關(guān)鍵因素，而一旦上述因素出現(xiàn)異常則可導(dǎo)致URSA 的發(fā)生。

石吟［17］研究發(fā)現(xiàn)，益氣補(bǔ)腎方（炙黃芪36 g、菟絲子30 g、升麻9 g、炒當(dāng)歸12 g、柴胡9 g、炒白術(shù)18 g、黨參15 g、陳皮9 g） 治療后可能通過(guò)上調(diào)母?胎免疫識(shí)別異常型RSA 患者孕早期外周血CD3?BE、CD4?BE、CD25?BE、封閉效率、封閉抗體獨(dú)特型表達(dá)和下調(diào)外周血NK 細(xì)胞水平，從而提高再次妊娠的成功率，且療效與環(huán)孢素A 軟膠囊相近。楊少良等［18］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益氣方（黨參12 g、菟絲子15 g、白術(shù)6 g、白芍12 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、蘇梗6 g、條黃芪15 g） 可能通過(guò)影響滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)RSA 患者外周血NK 細(xì)胞的調(diào)節(jié)，促進(jìn)外周NK 細(xì)胞進(jìn)入蛻膜局部之后的表型轉(zhuǎn)化，從而有利于維持蛻膜局部的免疫耐受狀態(tài)。曹衛(wèi)平等［19］研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸（菟絲子15 g、川斷30 g、桑寄生15 g、阿膠11 g、杜仲12 g、黃芩9 g、炒白術(shù)9 g、炙黃芪30 g、白芍9 g、淮山藥15 g、蘇梗9 g、制香附12 g） 聯(lián)合黃體酮注射液可能通過(guò)降低腎虛型URSA 成功患者外周血NK 細(xì)胞NKG2D 和提高NKG2A 水平，以維持母?胎免疫耐受功能，且療效與單用黃體酮者相近。

但是上述3 項(xiàng)研究均以外周血NK 細(xì)胞作為觀(guān)察指標(biāo)，然而目前國(guó)外多項(xiàng)研究已證實(shí)，外周血NK 細(xì)胞的功能與URSA 的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議，外周血NK 細(xì)胞不能完全反映子宮NK 細(xì)胞。因此，貢欣等［20］曾進(jìn)行的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方（丹參10 g、黨參10 g、當(dāng)歸12 g、川斷15 g、熟地黃15 g、杜仲12 g、淮山藥15 g 等） 可能干預(yù)子宮NK 細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞的旁分泌系統(tǒng)，起到提高妊娠率的作用。

2.2 T 細(xì)胞 近年有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Th1／Th2／Th17／Treg比例的失衡可直接導(dǎo)致URSA 患者的母?胎免疫耐受異常；同時(shí)有研究［21］也發(fā)現(xiàn)，Th1／Th2／Treg／Th17 細(xì)胞頻數(shù)和相關(guān)細(xì)胞因子可能作為評(píng)估母?胎免疫耐受狀態(tài)的重要生物標(biāo)記。

2.2.1 Th1／Th2 細(xì)胞 Th1 細(xì)胞主要分泌干擾素（IFN） ?γ、白介素（IL） ?2、TNF?α 等細(xì)胞因子，Th2 細(xì)胞則主要分泌IL?4、IL?6、IL?10 等細(xì)胞因子。孕早期母胎界面和外周血Th2 細(xì)胞偏移是妊娠成功的標(biāo)志，而Th1 細(xì)胞偏移則可導(dǎo)致妊娠失敗。

2.2.1.1 臨床研究 徐清華等［22］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)URSA 患者采用黃體酮聯(lián)合固腎安胎丸（地黃、制何首烏、菟絲子、桑寄生、川斷、蓯蓉、白術(shù)、白芍、黃芩） 治療后可能通過(guò)降低妊娠12 周IFN?r、IL?2、Th1／Th2 水平，提高IL?4、IL?6 水平，從而達(dá)到提高妊娠成功率、活胎分娩率和降低妊娠早、晚期流產(chǎn)率的作用，且其療效明顯優(yōu)于單用黃體酮和單用固腎安胎丸者。宋艷麗等［23］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞免疫療法聯(lián)合滋腎健脾方（菟絲子30 g、桑寄生15、川斷15 g、阿膠10 g、山茱萸15 g、麥冬20 g、黨參20 g、淮山藥20 g、白芍15 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草6 g）可通過(guò)降低URSA 患者血IFN?γ、TNF?α 水平，提高血IL?10水平，從而提高足月分娩率和降低不良反應(yīng)率，且其療效均優(yōu)于單用淋巴細(xì)胞免疫療法者。

李麗娟等［24］研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合四物湯 （菟絲子30 g、桑寄生30 g、川斷20 g、杜仲20 g、阿膠12 g、當(dāng)歸12 g、丹參12 g、白芍10 g、熟地黃10 g、甘草6 g） 聯(lián)合孕酮片可通過(guò)降低URSA 患者血TNF?α 水平和提高IL?10水平，從而增加患者的妊娠成功率。衛(wèi)愛(ài)武等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在主動(dòng)免疫療法基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方（菟絲子、桑寄生、杜仲、阿膠、山萸肉、淮山藥、丹參） 治療URSA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可通過(guò)降低孕65 d 和12 周IFN?γ、IL?2 水平，提高IL?4、IL?6 水平，使Th1／Th2 平衡向Th2 型細(xì)胞免疫轉(zhuǎn)換，繼而改善URSA 患者的母?胎免疫耐受功能。同時(shí)李華等［26］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎虛血瘀型URSA 患者在地屈孕酮基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎調(diào)沖方（熟地黃20 g、枸杞子15 g、制首烏15 g、當(dāng)歸12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、肉蓯蓉10 g、續(xù)斷10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、川牛膝15 g） 可通過(guò)顯著升高其血IL?10 水平，降低血IL?2水平和IL?2／IL?10，從而明顯提高患者血清P 與β?HCG 水平，且其療效均優(yōu)于單用地屈孕酮者。

根據(jù)上述多項(xiàng)臨床研究結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)“以方測(cè)證”理論，課題組認(rèn)為腎虛精虧、腎虛血瘀證證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。

2.2.1.2 基礎(chǔ)研究 研究［27?28］發(fā)現(xiàn)，黃芩苷可通過(guò)明顯抑制URSA 雌鼠Th1 型細(xì)胞分泌TNF?α、IFN?γ 和IL?2 因子，上調(diào)Th2 型細(xì)胞分泌IL?4、IL?10 因子，使Th2 型細(xì)胞因子整體水平上調(diào)，繼而促使Th1／Th2 平衡偏向Th2 發(fā)展。同時(shí)研究［29?30］發(fā)現(xiàn)，圣世散（桑寄生、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、砂仁、艾葉、蕨麻苧麻根） 可能通過(guò)降低URSA 模型小鼠血清TNF?α 水平、升高IL?10 水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 表達(dá)、升高SOCS3 表達(dá)，從而調(diào)節(jié)Th1／Th2 的平衡，發(fā)揮保胎作用。研究［31］發(fā)現(xiàn)，泰山磐石散可能通過(guò)降低URSA 小鼠母胎界面IFN?γ 的含有量、提高IL?4、IL?10水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 蛋白表達(dá)，提高SOCS3 蛋白表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控方向分化。

2.2.2 Th17／Treg 細(xì)胞 Th17 細(xì)胞主要分泌IL?17 等因子，其特異性轉(zhuǎn)錄因子為RORγt；調(diào)節(jié)型T 細(xì)胞（Treg） 的特異性表面標(biāo)志物為CD4＋、CD25＋，其特異性轉(zhuǎn)錄因子為Foxp3，具有抑制Th1／Th17 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而維持母胎免疫耐受。URSA 患者Treg 特異性轉(zhuǎn)錄因子Foxp3顯著降低，而Th17 細(xì)胞亞群轉(zhuǎn)錄因子RORrt 則顯著增加，將導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子的分泌，從而引起母胎界面過(guò)度的慢性炎癥反應(yīng)。

2.2.2.1 臨床研究 研究［32］發(fā)現(xiàn)，URSA 患者服用補(bǔ)腎益氣方后外周血Treg 數(shù)量、Treg／Th17 細(xì)胞比值和血IL?10、TGF?β1 水平及TGF? β1／IL?17、IL?10／IL?17 比值均明顯高于服藥前，而Th17 細(xì)胞數(shù)量、IL?17 水平則較治療前下降。宋曉捷等［33］研究發(fā)現(xiàn)，采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法聯(lián)合胎元飲、壽胎丸加減（黨參20 g、黃芪10 g、當(dāng)歸15 g、菟絲子15 g、桑寄生10 g、川斷15 g、山茱萸10 g、淮山藥10 g、阿膠珠10 g、香附6 g、甘草10 g） 治療可能通過(guò)提高URSA 患者外周血IL?4、IL?10 水平和Foxp3 mRNA 表達(dá)，降低其外周血IL?17 水平和RORγtmRNA 表達(dá)，從而提高妊娠成功率和足月分娩率，且其療效優(yōu)于單用主動(dòng)免疫療法者。張偉等［34］研究發(fā)現(xiàn)，在黃體酮基礎(chǔ)上加用中藥（將患者分為腎虛血熱型和脾腎兩虛型，分別予益腎安宮I 號(hào)方和益腎安宮II 號(hào)方） 治療至孕12 周后的URSA 患者外周血Th17 細(xì)胞和IL?6、IL?7 水平均較單用黃體酮者降低，而Treg 細(xì)胞水平、Th17／Treg 比值和TGF??1 水平則均較單用黃體酮者升高。

根據(jù)上述多項(xiàng)臨床研究結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)“以方測(cè)證”理論，課題組認(rèn)為脾腎氣虛證、陰虛血熱證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。

2.2.2.2 基礎(chǔ)研究 研究［35?37］發(fā)現(xiàn)，益氣補(bǔ)腎方（黃芪36 g、菟絲子30 g、白術(shù)18 g、陳皮12 g、升麻12 g、柴胡12 g、黨參12 g） 可通過(guò)上調(diào)自然流產(chǎn)模型小鼠脾臟CD4＋、CD25＋T 細(xì)胞Foxp3 mRNA 和母胎界面Foxp3、TGF?β1 的表達(dá)，降低RORγt、TNF?α 的表達(dá)，以及降低小鼠外周血IFN?r、IL?17 和增高IL?4、IL?10 水平，從而調(diào)節(jié)Th17／Treg 分化、生成，以達(dá)到維持免疫耐受、防治RSA的目的。郝曉麗［38］發(fā)現(xiàn)，減味壽胎丸不同劑量組均可通過(guò)不同程度的上調(diào)病證結(jié)合自然流產(chǎn)模型小鼠Foxp3 基因與蛋白的表達(dá)，下調(diào)IL?17、RORrt 基因與蛋白的表達(dá)，從而糾正自然流產(chǎn)模型組的Th17／Treg 的平衡偏移狀態(tài)。

3 結(jié)語(yǔ)

URSA 由于其病因、發(fā)病機(jī)制不明，故目前已成為世界性疑難病癥。近年來(lái)由于生殖免疫學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)、外多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本病可能與母?胎免疫耐受異常密切相關(guān)。胚胎著床作為一個(gè)母胎相互識(shí)別，直至相互融合的復(fù)雜過(guò)程，主要得益于胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞通過(guò)表達(dá)HLA?G 并分泌如LIF、VEGF 等細(xì)胞因子，以使胚胎逃避母體免疫反應(yīng)的攻擊和母體子宮內(nèi)膜、蛻膜中的NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞的聚集，以形成母胎界面獨(dú)特的免疫微環(huán)境。業(yè)已證實(shí)，母胎免疫耐受中的上述任何一種環(huán)節(jié)異常均可能造成URSA。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于URSA 的免疫治療可供選擇的方案較多，但其療效仍存在一定爭(zhēng)議，所以有學(xué)者提出大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于制定合理有效的方案甚為重要［1］。而綜上所述，中藥可能通過(guò)干預(yù)胚胎免疫和母體免疫的不同靶點(diǎn)，以促進(jìn)母胎界面的免疫耐受，從而發(fā)揮對(duì)URSA 的治療作用；同時(shí)結(jié)合上述相關(guān)文獻(xiàn)，且結(jié)合中醫(yī)“以方測(cè)證” 理論，課題組認(rèn)為腎虛精虧、腎虛血瘀、氣血兩虛證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。另外，國(guó)內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)，單純中藥對(duì)母?胎免疫耐受的調(diào)節(jié)作用可能有一定的局限性［22］，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療后的療效則顯著優(yōu)于單用西藥組和單用中藥組［22，25］。中、西醫(yī)結(jié)合療法可能為干預(yù)母?胎免疫耐受的最佳方法；然而尚需待多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果以證實(shí)。