小腦梗死的臨床診治分析與前瞻性研究

王國慶 榮 陽 榮根滿

（1 中鐵十九局集團(tuán)有限公司職工中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)有限公司職工中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

小腦梗死在臨床較為少見，其發(fā)病率低于椎基底動脈供血不足導(dǎo)致的腦梗死。在臨床影像學(xué)檢查中，由于CT在時間和病灶方面的局限性，導(dǎo)致確診率較低[1-2]。并且患者多因為眩暈、惡心、嘔吐等就診，容易和椎基底動脈供血不足混淆而誤診[3]。本組選擇筆者所在醫(yī)院小腦梗死56例，進(jìn)行臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2018年10月小腦梗死患者56例，本組患者均為急性起病，所選患者均經(jīng)過頭顱CT或者M(jìn)RI檢查證實，符合全國第4屆腦血管病會議制定的有關(guān)缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。以上患者中，男34例，女22例，年齡40～80歲，平均（57.2±7.7）歲，合并有高血壓28例，合并有心臟疾病14例，合并有高脂血癥10例，合并有糖尿病10例，合并有頸椎病史4例。其中，吸煙嗜酒者10例。

1.2 主要癥狀和特征：表現(xiàn)為眩暈38例，共濟(jì)失調(diào)36例，眼球震顫16例，頭痛12例，有意識障礙8例，構(gòu)音障礙6例，出現(xiàn)頸抵抗患者10例，6例表現(xiàn)肢體癱瘓。

1.3 影像學(xué)檢查：本組所有患者中，24 h內(nèi)行頭顱CT平掃，14例均不能確診為小腦梗死，其中6例在3 d后復(fù)查頭部CT確診，8例3 d后行MRI復(fù)查而確診；在24～48 h內(nèi)初次行頭顱CT檢查8例，其中4例可發(fā)現(xiàn)小腦出現(xiàn)低密度病灶，4例采用頭顱MRI檢查確診；在48～72 h內(nèi)行頭顱CT檢查6例，均發(fā)現(xiàn)有小腦低密度病灶。本組患者40例行頭顱MRI檢查，均確診，確診率為100%。經(jīng)頭部CT或者頭部MRI檢查，小腦半球梗死36例，小腦半球伴隨蚓部梗死6例，小腦半球伴隨腦干梗死10例，小腦出血性梗死4例。

1.4 治療：本組患者根據(jù)病情應(yīng)用脫水、改善腦部微循環(huán)、抗血小板藥、抑制血小板聚集或降低纖維蛋白原、抗凝及其他對癥治療。本組患者中療程為7～26 d，平均住院天數(shù)為（13.8±4.7）d。在治療過程中，2例患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，采用脫水治療能夠暫時緩解患者部分臨床癥狀，早期伴有枕骨大孔疝，送神經(jīng)外科行外治療。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按1995年全國第4屆腦血管病會議腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分并制定標(biāo)準(zhǔn)[4]。①患者治療后較治療前神經(jīng)功能缺損評分減少91%～96%，為基本治愈；②患者治療后較治療前神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，為顯著進(jìn)步；③治療后較治療前神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%，為進(jìn)步；④治療后較治療前神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%或加重者，為無效?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組56例患者中，32例基本治愈，顯著16例，進(jìn)步者4例，總有效率為92.8%。其余4例死亡，其中2例死因為腦疝，2例死因為上消化道出血，病死率為7.2%。

3 討 論

本組56例患者中，有高血壓者28例，心臟疾病者14例，所占比例分為50.0%和25.0%。臨床研究表明，高血壓性動脈硬化可導(dǎo)致原位血栓形成和動脈栓塞，合并心臟疾病時，可因為心臟功能障礙而導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)改變，容易導(dǎo)致血栓形成，以上二者是小腦梗死的主要病因，同時也是小腦梗死的危險因素[5-6]。

在小腦臨床表現(xiàn)中，眩暈是小腦梗死的常見癥狀。小腦梗死患者常常以突發(fā)性眩暈為首發(fā)癥狀或者先兆癥狀，且眩暈持續(xù)時間久，為真性眩暈，感覺周圍事物旋轉(zhuǎn)[7-8]，主要是梗死灶影響了前庭小腦相關(guān)通路，或者應(yīng)為前庭神經(jīng)核和相關(guān)傳導(dǎo)通路發(fā)生缺血所致，在本組患者中，38例患者發(fā)生眩暈，占67.8%。共濟(jì)失調(diào)也是小腦梗死的臨床特點之一，有助于小腦梗死的定位診斷[9]。由于供應(yīng)小腦的有關(guān)動脈也對腦干供血，在供血方面，小腦與腦干關(guān)系密切，所以一旦受累，患者可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)。在本組中，16例患者出現(xiàn)眼球震顫，其中水平震顫為常見。小腦梗死時，可能是由于腦干本身發(fā)生病變或者腦干發(fā)生繼發(fā)性損害，導(dǎo)致前庭系統(tǒng)受損以及相關(guān)的內(nèi)側(cè)縱束受累有關(guān)。本組患者中，有的患者發(fā)生頭痛及頸抵抗，頭痛多表現(xiàn)為后枕部的持續(xù)性疼痛，頭痛可能與小腦梗死時，頸神經(jīng)根受到直接刺激有關(guān)系。部分患者出現(xiàn)頸抵抗，此時要行腦膜刺激征檢查，如果出現(xiàn)小腦癥狀同時伴隨有頸抵抗而無Kerning氏征時，要考慮慢性枕骨大孔疝。本組患者中，有意識障礙者，可能主要是腦干受壓，影響到了腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)等。發(fā)生構(gòu)音障礙及肢體癱瘓，可能是小腦后下動脈發(fā)生閉塞所致[10-11]。

在診斷小腦梗死時，由于CT在時間和病灶方面的局限性，導(dǎo)致確診率較低，并且患者多因為眩暈、惡心、嘔吐等就診，容易和椎基底動脈供血不足混淆而誤診。而采用MRI檢查，確診率較高。在小腦梗死治療方面，較大面積小腦梗死和腦干受壓，多給予脫水劑聯(lián)合應(yīng)用治療、而對于病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重、患者意識逐漸發(fā)生障礙、雙側(cè)瞳孔縮小、出現(xiàn)顯著的頸抵抗、脫水治療不能持續(xù)緩解病情、影像學(xué)檢查顯示，小腦腫脹顯著的患者要及時行手術(shù)減壓治療。本組中，所選患者的總有效率為92.8%，病死率為7.2%，本組患者病死率顯著低于同期其他論著報道的病死率，臨床治療效果顯著[12-13]。