環(huán)孢素致間質(zhì)性肺炎1例

王冬雪，徐 鋒，馬九龍，侯繼秋（.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 3004；.吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3004）

1 臨床資料

患者，男性，62歲，5個(gè)月前病理診斷為膜性腎病，予環(huán)孢素（75 mg，bid）聯(lián)合甲潑尼龍片（32 mg，qd）治療。10 d前患者出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，大多集中在上午08：00～12：00，12：00左右體溫最高，體溫波動(dòng)在37～38 ℃，予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4 g，qd）治療1周后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)入我院腎病內(nèi)科。

體格檢查：T 38 ℃，HR 85次·min-1，R 16次·min-1，BP 150/95 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 7.4×109·L-1，N% 90.7%；血生化：ALB 29.2 g·L-1，血糖7.07 mmol·L-1，Scr 96 μmol·L-1；24 h尿蛋白定量0.95 g；降鈣素原0.066 3 ng·mL-1；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1。胸部CT示：兩肺見(jiàn)片狀高密度模糊影，肺部感染可能性大，雙肺多發(fā)滲出及實(shí)變改變，合并間質(zhì)性肺炎。診斷為“腎病綜合征，膜性腎病，間質(zhì)性肺炎，肺部感染，高血壓病3級(jí)（極高危），2型糖尿病”。

患者因肺部感染并間質(zhì)性肺炎停用環(huán)孢素，予甲潑尼龍（40 mg，qd）治療膜性腎病及間質(zhì)性肺炎；予注射用美羅培南（1 g，q 12 h）治療肺部感染，注射用米卡芬凈鈉（150 mg，qd）預(yù)防真菌感染；注射用更昔洛韋鈉（400 mg，q 12 h）預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。

治療2 d后患者出現(xiàn)胸悶，呼吸急促，皮膚、口唇等逐漸出現(xiàn)紫紺，HR 115次·min-1，R 26次·min-1，BP 155/89 mm Hg，脈氧飽和度60%，血?dú)夥治觯簆H 7.51，PCO231 mm Hg，PO258 mm Hg。診斷為呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU科，行無(wú)創(chuàng)面罩接呼吸機(jī)輔助通氣、血漿置換、糖皮質(zhì)激素及抗感染等治療。入院第8天，血壓87/56 mm Hg，脈氧飽和度92%；胸部CT：與入院第1天比較，雙側(cè)頸部及縱隔內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影，雙肺高密度影增大，雙側(cè)胸腔積液增多，病情較前進(jìn)展；痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌?；颊卟∏槲Ｖ?，繼續(xù)行無(wú)創(chuàng)面罩接呼吸機(jī)輔助通氣、血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療。臨床藥師建議將美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，q 12 h，醫(yī)師采納藥師建議。入院第13天，血壓135/78 mm Hg，脈氧飽和度94%；胸部CT：與入院第8天比較，較前好轉(zhuǎn)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)行注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3 g，bid）聯(lián)合替加環(huán)素（50 mg，bid）抗感染治療，入院第26天，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

間質(zhì)性肺炎是應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-3]。其病情發(fā)展極為迅速，易合并細(xì)菌、真菌等雙重感染，最后往往發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，死亡率高達(dá)65%以上，預(yù)后極差。環(huán)孢素是一種臨床常用的免疫抑制劑，其引起的間質(zhì)性肺炎并肺部感染臨床較少見(jiàn)，病情危重，死亡率較高。

2.1 環(huán)孢素致間質(zhì)性肺炎的診斷與治療

目前認(rèn)為應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎多與巨細(xì)胞病毒感染有關(guān)，臨床診斷CMV感染的常用方法有血清抗體的檢測(cè)、病毒抗原的分離等。血清抗體在初次感染數(shù)周才能檢出，且CMV-IgM因使用免疫抑制劑后約有30%不能表達(dá)，因此不能作為檢測(cè)CMV感染的有效指標(biāo)；CMVpp65抗原測(cè)定能早期檢測(cè)CMV病毒存在及其活動(dòng)性復(fù)制，但也至少需3～6 d后才能檢出[4]。該患者血清CMV抗體檢測(cè)為陰性。胸部X射線在間質(zhì)性肺炎早期診斷意義不大，應(yīng)盡早行肺CT檢查，早期診斷，以免貽誤病情。治療方面，應(yīng)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，激素可以減輕肺泡滲出，減少肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎性反應(yīng)，預(yù)防肺間質(zhì)纖維化[5-6]。同時(shí)，應(yīng)用激素可以降低體溫，防止高熱導(dǎo)致缺氧加重；應(yīng)盡早給予有效、足量的抗病毒治療。陳博等[7]對(duì)24例腎移植術(shù)后發(fā)生間質(zhì)性肺炎的患者予更昔洛韋每次250 mg，bid，ivgtt，2周后若病情好轉(zhuǎn)減少到每次250 mg，qd，維持治療1周，24例患者中有19例痊愈。該患者應(yīng)用注射用更昔洛韋鈉400 mg，q 12 h，治療13 d后患者肺部CT及臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 環(huán)孢素致肺部感染的治療

免疫抑制劑導(dǎo)致的肺部感染，病情兇險(xiǎn)、診治困難、病死率高[8-9]。首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和咳嗽[10]；其白細(xì)胞計(jì)數(shù)多未明顯升高，但大部分患者會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低，以上血象特點(diǎn)提示肺部感染可能；影像學(xué)多表現(xiàn)為斑片狀影，無(wú)特異性表現(xiàn)；常存在各種細(xì)菌、真菌、病毒及特殊病原體的混合感染[11-13]，常采取多種抗感染藥物聯(lián)合使用。

環(huán)孢素所致的間質(zhì)性肺炎易合并細(xì)菌真菌的雙重感染?；颊呷朐呵耙褢?yīng)用莫西沙星1周無(wú)效，入院后多次檢測(cè)細(xì)菌，支原體、衣原體、結(jié)核、軍團(tuán)菌等非典型致病菌均為陰性，升級(jí)為美羅培南；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1指標(biāo)高，予注射用米卡芬凈鈉預(yù)防真菌感染；治療8 d后癥狀無(wú)改善，痰培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，臨床藥師建議將美羅培南更換為對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌效果更好的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，醫(yī)師采納藥師建議，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉5 d，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科?；颊邚腎CU轉(zhuǎn)出后存在耐藥的革蘭陰性桿菌感染，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療13 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者間質(zhì)性肺炎，病情進(jìn)展較快，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者呼吸癥狀、體征及肺CT等結(jié)果；應(yīng)注意有無(wú)卡氏肺孢子蟲(chóng)感染[14]，必要時(shí)應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防感染；應(yīng)用多種抗細(xì)菌、病毒、真菌的藥物，要注意監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板），肝腎功能；患者存在免疫抑制及感染，應(yīng)定制合理的食譜及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上，免疫抑制劑致間質(zhì)性肺炎并肺部感染病情進(jìn)展較快，死亡率較高，預(yù)后較差，因此臨床藥師提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)尤為重要。治療期間，臨床藥師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者狀況，提供積極的藥物治療意見(jiàn)，并對(duì)應(yīng)用多種抗細(xì)菌、病毒、真菌的藥物提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，以保障患者用藥安全。