缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防管理策略研究進(jìn)展

王夢(mèng)佳，謝 珺，吳 丹，李軍麗，王元姣，史 平*

（1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)；3.浙江省人民醫(yī)院）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管病，具有較高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率[1-2]。復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中指缺血性腦卒中病人經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈后再次出現(xiàn)新的癥狀[3]。研究顯示，25%～30%的缺血性腦卒中為復(fù)發(fā)性腦卒中，且時(shí)間越長復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。有研究表明，腦卒中復(fù)發(fā)率第1 年為11.51%，第2 年為16.76%，第3 年為20.07%[5]。腦卒中的復(fù)發(fā)不僅增加病人的醫(yī)療費(fèi)用，還使病人住院時(shí)間延長，治療效果和功能結(jié)局變差，最終導(dǎo)致殘疾率、殘疾程度和死亡率增高[6-7]?，F(xiàn)階段人們?cè)诓粩鄬で笾委熑毖阅X卒中的最佳途徑，積極探索復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)方法，但仍存在眾多危險(xiǎn)因素致使腦卒中復(fù)發(fā)率居高不下[8-9]，迫切需要有效的危險(xiǎn)因素管理策略，合理分配醫(yī)療資源，以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率，減少我國腦卒中的整體負(fù)擔(dān)[10]。因此，本研究綜述國內(nèi)外預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，以期為疾病風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考依據(jù)。

1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)）、不良生活方式（吸煙、飲酒、不規(guī)律服用抗栓藥物）等均已得到公認(rèn)[3-4,11]。近年來，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一些新的可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。楊明等[12]通過對(duì)331 例缺血性腦卒中病人進(jìn)行為期1 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁與1 年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，與陳建民等[13]的研究結(jié)果相同。Brown 等[14]認(rèn)為，缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)可能與呼吸、睡眠障礙有關(guān)。姚麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)果消費(fèi)可能會(huì)降低大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的復(fù)發(fā)率。影響缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的因素多種多樣，且相互影響，成為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率居高不下的原因，這也對(duì)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的管理能力提出更高的要求。

2 預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的管理策略

2.1 病人自我管理 強(qiáng)調(diào)病人的主觀能動(dòng)性，通過病人主動(dòng)參與疾病管理，調(diào)節(jié)自我行為和情緒，提高生活質(zhì)量滿意度，從而獲得良好的康復(fù)水平[16]。

2.1.1 指導(dǎo)病人建立良好的生活方式 改變生活方式、控制血管危險(xiǎn)因素有利于減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)[17]。腦卒中病人應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度至高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周4 d；注意蔬菜、水果和全谷物的攝入，限制糖果、含糖飲料、紅肉、飽和脂肪和反式脂肪的攝入[18]，將目標(biāo)血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，利于降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后的收縮壓水平與1 年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)呈J 型曲線關(guān)系[20]，這也對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期病人的血壓控制提出了更具體的要求。

2.1.2 鼓勵(lì)病人定期進(jìn)行門診康復(fù)、隨訪 2015 年美國腦卒中門診康復(fù)使用率為35.5%[21]，我國不足20%[22]，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，其缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率更高[23]。門診隨訪對(duì)腦卒中病人恢復(fù)期維持肢體功能和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)十分重要。吳錚錚等[24]通過對(duì)123 例門診腦卒中復(fù)發(fā)人群進(jìn)行了腦卒中復(fù)發(fā)高危因素的宣教，結(jié)果顯示定期門診隨訪宣教方式對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的控制和腦卒中復(fù)發(fā)率的降低有重要意義。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人定期進(jìn)行門診康復(fù)和隨訪，使病人更好地進(jìn)行自我管理。

2.1.3 建議病人主動(dòng)參與集體康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人肢體功能的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，而集體康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)病人間的溝通和康復(fù)信心，使病人主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中。馬將等[25]研究發(fā)現(xiàn)，集體康復(fù)訓(xùn)練有利于降低偏癱復(fù)發(fā)率，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，從而使病人主動(dòng)參與到腦卒中風(fēng)險(xiǎn)管理中。

2.2 護(hù)理管理

2.2.1 病房護(hù)理管理 缺血性腦卒中病人住院后，護(hù)士會(huì)為病人提供預(yù)防性的護(hù)理措施來改善病人的生活質(zhì)量。呂金珠[26]探討綜合護(hù)理干預(yù)在短暫性腦缺血發(fā)作合并糖尿病病人中的應(yīng)用效果，觀察組實(shí)施心理干預(yù)、病情觀察、飲食和用藥干預(yù)、出院指導(dǎo)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組1 個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率為8.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，但該研究干預(yù)周期較短，實(shí)驗(yàn)結(jié)果還需進(jìn)一步探討。出院準(zhǔn)備服務(wù)是延續(xù)性護(hù)理的重要組成部分，根據(jù)病人病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查信息進(jìn)行分組后，為病人制定出院服務(wù)計(jì)劃方案，對(duì)改善腦卒中病人生活質(zhì)量具有重要意義。黃麗麗等[27]通過分析出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的效果發(fā)現(xiàn)，服用抗凝及調(diào)脂藥物、血壓、血糖及血脂控制情況較好的病人，缺血性腦卒中1 年復(fù)發(fā)率明顯降低。對(duì)急性期和恢復(fù)早期的缺血性腦卒中病人進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，有利于穩(wěn)定病人病情，提高生活能力，降低復(fù)發(fā)率。

2.2.2 院外隨訪管理 如何有效、便捷地為腦卒中病人提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)是腦卒中院外隨訪的重點(diǎn)。郭靜毓[28]通過信息技術(shù)平臺(tái)構(gòu)建缺血性腦卒中的院外管理系統(tǒng)，設(shè)定腦卒中院外護(hù)理方案，以院外干預(yù)小組形式對(duì)所有出院病人給予系統(tǒng)干預(yù)，結(jié)果顯示，院外隨訪干預(yù)流程再造提升了缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果，降低了腦卒中復(fù)發(fā)率。國外學(xué)者建立由腦卒中專科護(hù)士為主的腦卒中隨訪門診，通過對(duì)門診建立前后1 年收治的腦卒中病人比較發(fā)現(xiàn)，病人1 年內(nèi)的再入院率和腦卒中復(fù)發(fā)率并沒有降低，可能與隨訪周期太長，且再入院的混雜因素較多有關(guān)[29]。探究合理的院外隨訪形式，有利于提高出院后腦卒中病人的生活質(zhì)量。

2.2.3 疾病全程護(hù)理管理 國外學(xué)者多根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸建立全程風(fēng)險(xiǎn)管理體系。2017 年Vanacker 等[30]報(bào)道，腦卒中護(hù)理專家為住院期間和出院后病人提供個(gè)性化服務(wù)，并計(jì)劃開發(fā)在線門戶網(wǎng)站。比利時(shí)腦卒中委員會(huì)[31]開發(fā)了由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的自我管理方案，旨在改善缺血性腦卒中病人心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀。住院期間腦卒中護(hù)理專家為病人進(jìn)行健康教育；出院后病人通過定制平臺(tái)獲得有關(guān)健康生活方式的提示和技巧，護(hù)理專家也會(huì)定期通過平臺(tái)與病人約定時(shí)間進(jìn)行視頻電話，以了解病人現(xiàn)狀，目前該方案正在4所醫(yī)院中進(jìn)行初步試驗(yàn)，有望降低缺血性腦卒中病人的復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量，早日回歸社會(huì)。也有臨床護(hù)理專家為腦卒中病人提供風(fēng)險(xiǎn)管理，但并未降低腦卒中病人的復(fù)發(fā)率，可能與納入病人時(shí)產(chǎn)生的選擇偏倚和檢查結(jié)果的報(bào)告偏倚有關(guān)[32]。

2.3 中醫(yī)干預(yù)管理 中醫(yī)技術(shù)在腦卒中防治過程中發(fā)揮了重要作用，但中醫(yī)干預(yù)流程還缺乏一定的科學(xué)性、規(guī)范性[33]，沒有形成以腦卒中病人為中心的完整閉環(huán)。2019 年陶瓊英等[34]建立了一套系統(tǒng)的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式，社區(qū)醫(yī)生通過Essen 模型工具對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中病人進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將社區(qū)病人分為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危組和非高危組（包括6 個(gè)亞組），對(duì)其進(jìn)行不同頻率的中醫(yī)干預(yù)，包括向病人介紹中醫(yī)調(diào)理方法，發(fā)放中醫(yī)腦卒中健康教育處方（中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，將疑似再卒中病人向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診，治療后穩(wěn)定的恢復(fù)期病人納入缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危庫管理。這種干預(yù)模式對(duì)加快構(gòu)建社區(qū)缺血性腦卒中防治管理體系具有重要意義，目前該流程已應(yīng)用于實(shí)際工作中，后續(xù)將通過相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集分析，對(duì)流程的有效性進(jìn)行分析。

2.4 藥物治療管理 2020 年衛(wèi)理公會(huì)大學(xué)醫(yī)院的Nathans 等[35]創(chuàng)建了由藥劑師為主導(dǎo)的腦卒中后轉(zhuǎn)歸護(hù)理診所，主要針對(duì)的是沒有保險(xiǎn)，沒有初級(jí)保健醫(yī)生，或需要進(jìn)行及時(shí)隨訪審查未決結(jié)果、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率監(jiān)測(cè)或藥物調(diào)整，由醫(yī)院過渡到社區(qū)診所的腦卒中病人。診所管理人員在病人出院前安排預(yù)約，出院后診所藥劑師與病人訪談，為病人提供教育、藥物管理、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整等服務(wù)，如有需要，還可以提供初級(jí)保健服務(wù)，沒有保險(xiǎn)的病人可以從診所獲得較低定價(jià)的藥物。研究結(jié)果顯示，這種由藥劑師主導(dǎo)的護(hù)理診所降低了腦卒中后病人90 d 的再入院率和復(fù)發(fā)率，這可能與病人用藥依從性提高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕有關(guān)。

2.5 多學(xué)科交叉綜合管理 在腦卒中發(fā)生發(fā)展過程中，若對(duì)病人病情進(jìn)行全程了解和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，必須多學(xué)科聯(lián)合，提供并發(fā)癥預(yù)防、病情監(jiān)測(cè)、用藥管理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等干預(yù)內(nèi)容。不僅使醫(yī)護(hù)人員能更深入追蹤病人病情，還能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)最大化康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。Joubert 等[36]建立了復(fù)發(fā)性腦卒中危險(xiǎn)因素管理模型（Integrated Care for the Reduction of Secondary Stroke，ICARUSS），并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)至基層醫(yī)院或診所的249 例缺血性腦卒中病人提供為期12 個(gè)月的綜合照護(hù)，結(jié)果提示ICARUSS 優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，病人復(fù)發(fā)率降低。該模型是由5 家醫(yī)院卒中中心進(jìn)行協(xié)調(diào)，專業(yè)的腦卒中專家與基層醫(yī)療保健醫(yī)生之間雙向反饋，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供相關(guān)方法，護(hù)理人員和病人參與風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一種綜合風(fēng)險(xiǎn)管理模式。它以共享照護(hù)原則為基礎(chǔ)，為回到基層醫(yī)院或家庭中的病人提供醫(yī)療照護(hù)的無縫銜接，當(dāng)危險(xiǎn)因素（例如血壓升高、糖尿病、高脂血癥、不良生活方式因素的改變）得到改善或消除時(shí)，可以停止方案干預(yù)。

3 小結(jié)

本研究從缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和預(yù)防復(fù)發(fā)的管理策略方面進(jìn)行綜述，旨在為病人提供高效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)病人康復(fù)，提高其回歸社會(huì)后的幸福指數(shù)，合理利用醫(yī)療資源，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。