從“陰極陽衰”治療乳腺癌?

范洪橋，劉麗芳，周 亮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科,長沙 410007)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性同胞的身心健康。西醫(yī)治療方式以手術(shù)治療為主，輔以化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及放射治療等。中醫(yī)藥是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，在提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及減輕放化療毒副作用等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)今醫(yī)家多習(xí)慣從清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀等方面立法論治。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，強(qiáng)調(diào)“治病必求其本”。筆者基于古代文獻(xiàn)，認(rèn)為“陰極陽衰”是乳腺癌的病機(jī)之所在，治法精要更注重溫陽法的運(yùn)用。

1 對乳腺癌“陰極陽衰”病機(jī)的認(rèn)識(shí)

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”范疇?！吨T病源候論》[1]說：“虛勞之人，陰陽傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也。瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也?！薄动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》[2]直接提出：“乳巖乃陰極陽衰，血無陽安能散，致此血滲心經(jīng)，于生此疾?！惫P者認(rèn)為“陰極陽衰”是乳腺癌的病因病機(jī)之所在。乳腺癌的發(fā)生與人體的陽氣虧虛密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！睔庋蛞菏侨梭w內(nèi)的基本精微物質(zhì)。氣屬陽，血和津液屬陰，血與津液的生成輸布需依靠氣的氣化、溫煦與推動(dòng)。若“陽化氣”功能低下，氣化不利，無以推動(dòng)血、津液等精微物質(zhì)的正常輸布與代謝，使寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等有形之陰邪黯然釀生，即“陰成形”太過。隨著有形之邪的不斷積聚，阻滯于乳絡(luò)則形成不赤不痛、硬如巖石的腫塊。

外科疾病的辨證強(qiáng)調(diào)局部與整體辨證相結(jié)合。從局部辨證看，乳腺癌初起表現(xiàn)為局部腫塊不紅不痛、皮色不變，質(zhì)硬如山之石，邊界欠清；晚期出現(xiàn)癌性潰瘍、瘡色紫滯、夾血水、血多余膿、污穢不清、腫勢平塌下陷等，與陰證瘡瘍極為類似。如《瘍科心得集》[3]所說：“陽證色紅，陰證色帶滯”“陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血”。從整體辨證看，乳腺癌患者多具有“人過四十，陰氣自半”的年齡特點(diǎn)，此時(shí)腎氣腎陽逐漸虧虛，加上現(xiàn)代女性嗜食生冷、肥甘厚膩之物及熬夜等易耗傷人體陽氣，致使寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物內(nèi)生[4]。同時(shí)，乳腺癌雖經(jīng)手術(shù)治療，癌腫已去，在祛邪的同時(shí)也進(jìn)一步耗傷人體陽氣，復(fù)加化療、內(nèi)分泌、靶向等苦寒攻伐之藥，使陽氣更加虛損，陽的化氣功能更加低下。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂5]這樣說到：“子不知人身所侍以立命者，其惟此陽氣乎？陽氣無傷，百病自然不作；陽氣若傷，群陰即起?！?/p>

2 “溫陽”法在乳腺癌治療中的臨床運(yùn)用

乳腺癌以陽氣虧虛為本，痰瘀毒凝聚于乳絡(luò)為標(biāo)，“虛”“痰”“瘀”“毒”相互夾雜。《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂5]182云：“按人身立命，無非活一口真氣，真氣一足，萬竅流通，一切陰邪，無從發(fā)起，真氣一衰，寒濕痰邪頓生，陽虛為痰所擾……貴宜峻補(bǔ)元陽，元陽鼓動(dòng)，陰邪痰濕立消。”因此，溫陽法可辨證使用于乳腺癌病程的各個(gè)時(shí)期，溫陽以扶正，溫陽以抑陰，使“陰成形”功能太過所產(chǎn)生的痰瘀毒等陰冷之病理產(chǎn)物得到逐漸溫化而消散于無形[6]。同時(shí)，需審詳標(biāo)實(shí)之候，綜合運(yùn)用溫陽行氣解郁、溫陽化痰散結(jié)、溫陽活血化瘀、溫陽清解癌毒、溫陽調(diào)攝沖任等法，以期收到標(biāo)本兼顧、溫陽不留邪、祛邪即扶正的目的。

2.1 溫陽行氣解郁

《明醫(yī)指掌》[7]云：“若有不得于夫，不得于舅姑者，憂怒郁悶，朝夕累積，遂成隱核如棋子，不痛不癢，數(shù)十年后為陷空，名曰乳癌，其瘡形凹嵌如巖穴，難治?！币环矫妫橹緝?nèi)傷、氣機(jī)郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)、心神不寧，難以適應(yīng)和調(diào)節(jié)劇烈的情緒刺激，隨神往來之魂首當(dāng)其沖，肝失疏泄，氣血受阻，脾失健運(yùn)，濕聚久生痰[8]，氣滯、痰飲、瘀血等為乳腺癌的發(fā)生奠定了病理基礎(chǔ)；另一方面，氣機(jī)失調(diào)妨礙機(jī)體的氣化過程，引起血、津液代謝失常，水聚而生痰飲，血行不暢而生血瘀，痰飲和瘀血反過來又可加重氣機(jī)失常，氣滯、痰飲、瘀血互結(jié)則可導(dǎo)致乳腺癌。臨床觀察到，一旦確診為乳腺癌，患者大多有情緒消沉、精神不振、不思飲食等氣郁表現(xiàn)，久之導(dǎo)致正氣愈加虛損，病情日益加重或惡化，所以行氣解郁，使氣機(jī)恢復(fù)如常、氣血通達(dá)是乳腺癌治療的重要法則之一，冀望氣行則血行，氣化則濕亦化。如《證治匯補(bǔ)·郁證》[9]就有精辟的論述：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”可選用蘇梗、佛手、玫瑰花等辛苦溫而芳香之品，辛則行苦則泄，芳香則走竄，溫則通行。

2.2 溫陽化痰散結(jié)

《瘍科心得集》[3]44指出：“癭瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。”痰是乳腺癌發(fā)病以致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要病因病機(jī)之一。痰為有形之邪，類水屬陰，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布與排泄，致水濕內(nèi)停，釀飲成痰。所以溫陽與化痰散結(jié)共用是治療乳腺癌的治法之一，既可溫化痰濕，使痰結(jié)[10]得消、濁陰得散，又可邪卻正復(fù)，氣血和暢，水津四布，五精并行。故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》強(qiáng)調(diào)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，”作為治療痰飲病的重要法則，臨證可選白芥子、細(xì)辛、半夏、天南星等。關(guān)于白芥子，《得配本草》[11]謂其：“辛熱，入手太陰與足陽明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血?！奔?xì)辛味辛性溫，具有溫中散寒化飲之效，半夏、天南星燥濕化痰，《本經(jīng)逢原》[12]有“南星、半夏皆治痰藥也”。同時(shí)應(yīng)注意到，癌腫堅(jiān)硬如石，推之不動(dòng)，非普通痰瘀膠結(jié)，當(dāng)屬頑痰痼邪，若僅用一般化痰藥常難以破其窠巢，根據(jù)“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之，留者攻之”原則，可配伍辛溫味咸、軟堅(jiān)散結(jié)之品。辛可去壅滯，溫可消痰凝，咸可攻堅(jiān)積，藥如生牡蠣、皂角刺等。

2.3 溫陽活血化瘀

《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥》[13]中說：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！毖涸诿}道之中，循環(huán)不已，流布全身，主要依賴于陽氣得推動(dòng)與溫煦作用。若陽氣的推動(dòng)與溫煦作用減弱，血液凝澀而運(yùn)行不暢形成瘀血。臨床上乳腺癌腫塊多質(zhì)地堅(jiān)硬，固定不移，舌質(zhì)紫暗和舌下脈絡(luò)曲張等體征都表明瘀血的存在。由此可見，陽虛血瘀不化是乳腺癌的重要病機(jī)，所以溫陽與活血化瘀并施為乳腺癌治療的重要法則之一，常用活血化瘀藥有三棱、莪術(shù)、水蛭等。關(guān)于三棱、莪術(shù)，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]中認(rèn)為：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”，且“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱”，而“水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，且服后不覺腹痛，并不覺開破，而瘀血默消于無形”。

2.4 溫陽清解癌毒

瘤與巖雖然存在相似的病因病機(jī)，但二者有良、惡性之本質(zhì)不同，其根源在于是否存在毒。晚期乳腺癌患者常表現(xiàn)出熱毒之證，如腫塊增大、皮溫升高、局部灼熱、皮色黯紅等，細(xì)究其候，多數(shù)是由于有形之病理產(chǎn)物郁久化毒或化熱，屬于“郁毒”或“郁熱”，治宜透邪解毒，以開通腠理，解毒開郁。溫陽藥中如干姜、細(xì)辛、桂枝之藥屬辛散之品，辛可開泄郁結(jié)之氣，既能防止陽氣郁遏，又有利于透邪外出，給邪以出路。酌以清熱解毒之品以直折火毒，如蒲公英、重樓、石上柏等，同時(shí)需謹(jǐn)遵《外科證治全生集·癰疽總論》[15]：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼乎”的明訓(xùn)，切勿寒涼太過，否則既使郁毒或郁熱更加遏伏，又易致陽氣受損，勢必毒或熱去寒生，氣血凝滯愈甚。

2.5 溫陽調(diào)攝沖任

《外證醫(yī)案匯編》[16]云：“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)?！迸右匝獮楸?，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈的氣血運(yùn)行對于乳房生理功能的發(fā)揮有著密切關(guān)系。若沖任失調(diào)則氣血失和，月經(jīng)不行，氣郁血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，結(jié)于乳中而成乳巖，但沖任為奇經(jīng)，無本臟，隸屬于肝腎?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌穂5]8中說：“天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。諸書稱為真陽。”人體以腎為五臟陰陽之根本，更以陽氣為功用。若腎陽不足，肝體失于溫養(yǎng)而疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀；腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，脾失健運(yùn)，生濕生痰，導(dǎo)致痰濕釀生。復(fù)因腎氣虧虛，沖任失調(diào)，乳中之經(jīng)脈失于氣血濡養(yǎng)，必然招致有形之病理之邪乘虛蘊(yùn)阻于乳絡(luò)，日久而成乳腺癌，多選用巴戟天、仙茅、仙靈脾、淫羊藿、鹿角片等藥物以溫補(bǔ)腎陽。

3 典型病案

代某，女，54 歲，2018 年 10 月 11 初診：左乳癌術(shù)后2年余。患者于 2016 年 3 月 22 日于長沙一家醫(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告：非特殊類型浸潤性乳腺癌 (浸潤性導(dǎo)管癌III級(jí))，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)(1/15)，免疫組化：ER(約40%+)、PR(約20%+)、Her-2(-)、Ki67(約40%+)。術(shù)后給予AC-T方案化療8周期 (具體化療劑量不祥)，化療后口服來曲唑內(nèi)分泌治療?？滔掳Y見患者神清，面色白，神疲乏力，腰酸畏冷，自汗出，口微渴，納寐欠馨，大便干結(jié)，小便可，無胸悶咳嗽，無腹痛骨痛。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷左乳癌術(shù)后，中醫(yī)診斷乳巖，辨證屬陽虛氣化不利、痰瘀毒互結(jié)，治以溫陽化氣、化痰散結(jié)、活血化瘀、清解癌毒，方以四逆湯合陽和湯加味：黃芪20 g，黑附片15 g，干姜10 g，熟地黃15 g，肉桂粉(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，佛手10 g，皂角刺10 g，石上柏10 g，甘草6 g，14劑水煎服。

2018年10月27日二診：服用上方后以上癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前。原方加枸杞子20 g續(xù)服14劑。

2018年11月15日三診：服用上方后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，唯夜寐欠謐，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)，按之較前有力?？紤]陽氣已漸得啟發(fā)，痰瘀毒仍在。去黑附片、加肉蓯蓉15 g以微微生火，當(dāng)歸15 g、夜交藤15 g、雞血藤15 g，14劑水煎服。

2018年12月1日四診，無明顯神疲乏力，無明顯腰酸畏冷，納寐馨，二便可。繼續(xù)以溫陽化氣、化痰散結(jié)、活血化瘀、清解癌毒為法，隨癥加減以鞏固療效。

按：基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”思想，腫瘤發(fā)生的內(nèi)在原因肯定存在“陽化氣”功能失常、有形之物蓄積的過程，即“陰成形”的過程，乳腺癌的發(fā)生也不例外。本病的發(fā)生正是由于人體陽氣虧虛、痰瘀毒邪積聚于乳絡(luò)，致使乳絡(luò)凝滯不通。本病既有面色白、神疲乏力、腰酸畏冷、自汗出、脈細(xì)無力等虛證之象，又有舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)曲張等實(shí)證之候，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。四逆湯為四肢厥逆、惡寒蜷臥、脈微細(xì)之證而設(shè)，用之有回陽救逆之效。有是證用是方，俾陽旺則陰自消，如日烈而片云無；陽和湯為治療鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽與補(bǔ)血并用、祛痰與通絡(luò)相配，可使陽虛得補(bǔ)、營血得充、寒凝痰滯得除，兩方合用標(biāo)本兼顧。加三棱、莪術(shù)以增強(qiáng)活血化瘀之力；加仙茅、仙靈脾、仙鶴草，國醫(yī)圣手干祖望稱為“中藥小激素”，用于扶正補(bǔ)虛、益氣提神。二診加枸杞子滋補(bǔ)腎陰，乃從陰以引陽之法。三診訴夜寐欠安，加當(dāng)歸、雞血藤、夜交藤以行氣活血，通調(diào)血脈，調(diào)和陰陽。治久病必須有守有方，不可“朝令夕改”，此證之獲效貴在持守。