從“火”論治糖尿病?

邸 莎，楊映映，趙林華，仝小林△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“三消”“消癉”“消中”“膈消”“肺消”等范疇，臨床治療糖尿病大多依從消渴病的治療思路。然而糖尿病分為糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期三個(gè)不同的階段，大多數(shù)前中期的糖尿病并沒有“消渴”的臨床表現(xiàn)，因此“消渴病”不能等于糖尿病。基于此，仝小林院士提出了“脾癉”和“消癉”(分別代表肥胖型和消瘦型糖尿病)學(xué)說，填補(bǔ)了早中期糖尿病理論的空白。仝小林指出，脾癉、消癉均是糖尿病轉(zhuǎn)為消渴的前期階段。因此“三消”“消癉”“脾癉”三者相互聯(lián)系，共同構(gòu)建糖尿病中醫(yī)理論。本文通過分析古代文獻(xiàn)及當(dāng)代名家醫(yī)話，發(fā)現(xiàn)“三消”“脾癉”“消癉”均與“火”有著密切聯(lián)系。如張從正明確提出“三消當(dāng)從火斷”，陳士鐸認(rèn)為陰虛燥熱、水火升降失常是消渴發(fā)生的主要病機(jī)[1]；仝小林指出“中滿內(nèi)熱”是脾癉的核心病機(jī)等?；谝陨险J(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為不僅“三消當(dāng)從火斷”，整個(gè)糖尿病均應(yīng)“從火論治”。

1 從“火”論治糖尿病之古今認(rèn)識(shí)

1.1 “三消”理論、從“火”論治糖尿病之歷史沿革

宋代《太平圣惠方·三消論》[2]曰：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”，明確提出“三消”一詞，并以主癥“消渴”“消中”“消腎”對(duì)三消做了劃分，這也為后世的上消、中消、下消分類法奠定了基礎(chǔ)。宋代諸多醫(yī)籍如《普濟(jì)本事方》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《蘇沈良方》均使用此分類方法?！短绞セ莘健诽岢觯菏仁撤矢屎裎犊商N(yùn)積生熱、損耗津液，久而熱毒蓄積心、肺、脾等臟，導(dǎo)致消渴、消中，進(jìn)而出現(xiàn)口苦、舌干等陰虛燥熱之癥。常年服用含石之丸散可導(dǎo)致下焦虛熱，進(jìn)而導(dǎo)致腎消的發(fā)生。消渴、消中的治療以清熱生津?yàn)榇蠓?，以麥門冬、瓜蔞根、蘆根、石膏、黃連等苦寒、甘寒、辛涼的藥物為主藥[2]。另外陳無擇《三因極一病證方論》指出，消渴之內(nèi)因?yàn)樾奶摕?、情志不遂，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕等外邪入里化熱，進(jìn)而火邪灼傷精血津液，治療以清熱生津、補(bǔ)益精血為原則，常用方為黃連豬肚丸、竹龍散、補(bǔ)肝湯等[3]。

金元時(shí)期，劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》[4]中言：“消渴之疾，三焦受病也。有上消、中消、腎消”，首次提出“上消”與“中消”的名稱。朱丹溪《丹溪心法》[5]中言：“上消者，肺也，多飲水而少食……中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀”，首次提出“上消”“中消”“下消”之“三消”分類法，并與肺、胃、腎相關(guān)。此時(shí)各期醫(yī)家對(duì)消渴的論述雖各持己見，但無不從“火”而論。劉完素指出燥熱偏勝為三消的主要病機(jī)，并認(rèn)為消渴所并發(fā)的目盲、瘡瘍等為胃腸燥熱耗傷津液進(jìn)而失養(yǎng)所致，治療以寒涼滋潤(rùn)為主，常用大黃、黃連及瓜蔞根等藥物，白虎湯、宣明黃芪湯、調(diào)胃承氣湯等方劑[6]。張從正尊崇劉完素的思想，明確提出“三消當(dāng)從火斷”，認(rèn)為消渴有三，即甘之渴、石之渴、火燥之渴，然其病機(jī)均為燥熱內(nèi)生，治療以調(diào)下并用為原則，常用黃連煎水治療消渴病，并提倡劉完素之神芎丸、桂苓甘露散、白虎湯、竹瀝等，亦常用黃芩、滑石、大黃、黃連等藥物[7]。朱丹溪?jiǎng)t結(jié)合劉完素、張從正、李東垣的思想明確提出上中下三消理論，治療以養(yǎng)肺、降火、生血為治法，常用天花粉、蘆根汁、生地等滋陰藥，并認(rèn)為天花粉為“消渴神藥”[5]。

明清時(shí)期，王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中以臨床癥狀和病位對(duì)“上消”“中消”“下消”之“三消”分類法進(jìn)行規(guī)范并影響至今[6]。而消渴與“火”的關(guān)系認(rèn)識(shí)也得到進(jìn)一步的發(fā)展、提升和總結(jié)。張景岳以“壯火論”與“相火論”論治三消，認(rèn)為“壯火”可灼傷肺陰、脾胃之陰和腎陰，治療時(shí)以白虎湯瀉上焦之實(shí)火，以白虎加人參湯、玉女煎、加減一陰煎消虛火，以三補(bǔ)丸、玉泉散、白虎湯、調(diào)胃承氣湯、三黃丸瀉中消之實(shí)火，治療下消時(shí)不能一味用六味地黃丸之類，應(yīng)辨清腎虛之寒熱、滑澀而施以方藥[8]。李梴《醫(yī)學(xué)入門》中提出消渴之病機(jī)為火熱耗傷津血，治療原則為保肺、滋腎、運(yùn)脾，治療上消以白虎加參湯、清心蓮子飲，中消以三黃丸、黃連豬肚丸、瀉黃散，腎消以腎氣丸、四物湯加知母、黃柏等。清·葉天士提出“三消一癥，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”，常用藥為生地、知母、麥冬、生白芍、石膏等滋陰清熱藥物[9]。清·程杏軒提出“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也”，治療上消用二冬湯潤(rùn)肺清胃，中消用生地八物湯清胃滋腎，下消用地黃湯或生脈散滋腎補(bǔ)肺[10]。

1.2 從“火”論治糖尿病的當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)知

當(dāng)代諸多名中醫(yī)皆從火之不同角度論治糖尿病。如周仲瑛從“三熱”論治消渴，提出其主要病機(jī)為陰津不足、三熱(燥熱、濕熱、瘀熱)偏勝、陰虛為其本、三熱為其標(biāo)，并互為因果，治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡氣血、調(diào)理陰陽(yáng)為大法，用藥以六味地黃丸為基礎(chǔ)方治其本，用天冬、龜板、牡蠣、玄參等清熱滋陰藥治其標(biāo)之燥熱，同時(shí)潤(rùn)燥時(shí)不忘活血，如加用桃仁、赤芍、丹參等[11]。趙進(jìn)喜以“內(nèi)熱傷陰耗氣”論治糖尿病，提出內(nèi)熱傷陰耗氣貫穿糖尿病之始終，治療以清熱解毒為治法，用藥以黃連、大黃為主的清泄糖寧方治療胃腸結(jié)熱型糖尿病，以蒼術(shù)、黃連為主的清化糖寧方治療濕熱困脾型糖尿病，以黃連、生地為主的清滋糖寧方治療陰虛火旺型糖尿病，以黃連、黃芪為主的清補(bǔ)糖寧方治療少陰腎虛氣陰兩虛型糖尿病，從用藥特點(diǎn)可以看出趙進(jìn)喜治療糖尿病無論何階段，均用黃連等清熱藥[12]。

王行寬以“臟腑之火”論治糖尿病，認(rèn)為糖尿病之心、肝、肺、脾胃、腎臟均與火有關(guān)，主要病機(jī)為心肝火旺灼傷津液、日久耗傷腎陰，其心肝火旺為發(fā)病之本，肺胃燥熱為發(fā)病之標(biāo)，腎虛為必然結(jié)果；治療以清肝瀉心、補(bǔ)益肝腎、滋陰潤(rùn)燥為大法，用藥以黃連、黃柏、丹參、蓮心等清心降火、滋養(yǎng)心腎，用柴胡、木香、知母、生地、天花粉、黃連、黃芩等疏肝理氣、滋陰瀉火，用熟地黃、山茱萸等滋補(bǔ)腎陰精[13]。王旭高認(rèn)為消渴的主要病機(jī)為火證，其火包括陰虛之火、陽(yáng)明之火、心肝之火、少陽(yáng)膽火等，治療以壯水制亢陽(yáng)、清胃涼膽潤(rùn)腸為法，用藥以大生地、麥冬、沙參等配以天花粉、石膏、知母滋陰清熱，用龍膽草、豬膽汁等配以火麻仁、郁李仁、枳殼清胃涼膽通便，用黨參、淮山藥、大熟地、枸杞子等補(bǔ)益脾腎[14]。

綜上所述，古今醫(yī)家從理法方藥均能體現(xiàn)糖尿病與火的關(guān)系。如“火”是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要因素，方藥主要以養(yǎng)陰、生津、清熱為法，或辛涼、或苦寒、或甘寒、或酸寒、或咸寒。且2017年版《中國(guó)2型糖尿病指南》[15]中指出，中國(guó)成人糖尿病患病率逐年升高已達(dá)10.9%，且發(fā)病趨于年輕化。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。結(jié)合古今醫(yī)家重視“火”與糖尿病之間的關(guān)系以及糖尿病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有必要基于“三消當(dāng)從火斷”梳理其理論，結(jié)合“脾癉”“消癉”學(xué)說，進(jìn)一步提出“糖尿病當(dāng)從火斷”的假說。

2 以“脾癉”“消癉”理論理解從“火”論治糖尿病

2.1 “脾癉”“消癉”概述

脾癉之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌撈费裕骸按宋鍤庵缫玻黄D……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出脾癉之病因病機(jī)以及轉(zhuǎn)歸。宋金元時(shí)期“脾癉”理論有了進(jìn)一步的發(fā)展，如《圣濟(jì)總錄》設(shè)專篇對(duì)脾癉進(jìn)行論述，拓展了其臨床表現(xiàn)及治療方法。明清醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，提出“濕”也是導(dǎo)致脾癉發(fā)生的重要原因。

消癉之名亦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出消癉發(fā)生的基礎(chǔ)為臟腑柔弱、氣血虧虛。隋·楊上善《太素·卷第十五》曰：“癉，熱也。內(nèi)熱消瘦，故曰消癉”[16]，指出消癉發(fā)生的主要病機(jī)為內(nèi)熱。明·張介賓《類經(jīng)·十六卷》曰：“消癉者，三消之總稱，謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也”，指出消癉是消渴的總稱，其主要臨床表現(xiàn)為肌肉消瘦。

仝小林結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，提出應(yīng)將糖尿病的中醫(yī)病名定義為“糖絡(luò)病”(不僅重視其病因?yàn)楦咛?，更重視其結(jié)果為絡(luò)脈損傷)，并對(duì)糖尿病進(jìn)行了分類-分期-分證。分類：肥胖型糖尿病(脾癉)與消瘦型糖尿病(消癉)；分期：郁(前期)、熱(早中期)、虛(晚期)、損(并發(fā)癥期)，其中郁、熱期為脾癉階段，虛、損期為消渴階段；分證：每個(gè)階段均有多種證候，如郁階段有土壅木郁、肝郁氣滯等證，熱階段有肝胃郁熱、胃腸實(shí)熱、腸道濕熱、肺熱熾盛等證?！胺诸惙制凇睆臋M向把控整個(gè)病程，“分證”則從縱向?qū)γ總€(gè)時(shí)期進(jìn)行證型的區(qū)分，此擴(kuò)充了糖尿病的中醫(yī)理論體系，彌補(bǔ)了糖尿病早中期的中醫(yī)理論空白。

2.2 “脾癉”與“火”的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，脾癉的核心病機(jī)為“中滿內(nèi)熱”，脾癉久病可耗傷陰津轉(zhuǎn)為消渴?！鹅`樞·五變》指出，情志失調(diào)、肝郁化火亦是脾癉發(fā)生的原因之一，可見“脾癉”的發(fā)生發(fā)展與“火”有著密切聯(lián)系。宋金元醫(yī)家進(jìn)一步闡述了脾癉與火的關(guān)系，如宋代《圣濟(jì)總錄》提到脾癉的病機(jī)為“中焦有熱，中氣實(shí)，郁滯不通，上下相互隔絕”；李東垣以“陰火”論治脾癉，用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯以補(bǔ)脾胃、滋腎陰治療脾癉[18]。清·葉天士指出，脾癉的病機(jī)為“中虛伏熱”，并指出濕熱既為脾癉之病理產(chǎn)物又為致病因素。

仝小林指出，“脾癉”代表肥胖型糖尿病的前中期，由過食肥甘厚味、少動(dòng)、食郁化熱、損傷脾胃、不能運(yùn)化精微所致，其中“膏脂”化熱生濁是形成脾癉的關(guān)鍵。脾癉的核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱，中滿主要為脾胃壅滯、脾虛食滯、腸道壅滯，內(nèi)熱則表現(xiàn)為肝、膽、胃、腸等臟腑內(nèi)熱，主要證型有膽胃郁熱、肝胃郁熱、肝(膽)郁腸熱，治療應(yīng)重視減肥，少食多動(dòng)，治法為除滿清熱兼通絡(luò)，用藥以苦寒直折其壯火、活血以通絡(luò)，其消除中滿主要以檳榔、枳實(shí)、厚樸以行氣散滿，山楂、雞內(nèi)金以消積，半夏、陳皮、茯苓、荷葉以化痰濕；清內(nèi)熱主要以黃連、知母、石膏清胃熱，槐米、大黃清腸熱，牡丹皮、梔子清肝熱，柴胡等清膽熱，以雞血藤、水蛭活血化瘀；方劑則以大柴胡湯治療肝胃郁熱型脾癉，小陷胸湯治療脾滯痰熱型，葛根芩連湯治療大腸濕熱型，大黃黃連瀉心湯治療胃腸實(shí)熱型[19-20]。呂仁和認(rèn)為，脾癉與糖尿病前期(糖耐量異常與空腹血糖受損)的病機(jī)、癥狀相類似，并認(rèn)為脾癉即脾熱，病因亦為過食肥甘厚味，疾病發(fā)展過程為肥甘厚味入胃，水濕困脾、蘊(yùn)結(jié)化熱即為脾熱，其早期脾運(yùn)健旺出現(xiàn)的肥胖伴口甜類似于代謝綜合征[21]。金光輝認(rèn)為脾癉相當(dāng)于糖尿病前期，糖尿病若無明顯“三消”癥狀則以“脾癉”論治，提出糖尿病早期以“郁、熱”為主；認(rèn)為糖尿病前期的證型可分為肝膽郁熱、脾胃津傷里實(shí)，肝郁脾虛、積濕蘊(yùn)熱，肝膽郁熱、脾胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜，治療糖尿病前期以肝脾治療為基礎(chǔ)，從血管系統(tǒng)疾病入手，以疏肝、清熱、通腑化瘀為法，施以大柴胡湯、葛根芩連湯、烏梅丸等[22]。

因此，不論是古文獻(xiàn)記載還是現(xiàn)代各家醫(yī)話，“火”均是造成“脾癉”的必要條件。

2.3 “消癉”與“火”的關(guān)系

《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“消癉者，三消之總稱，謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也”，指出消癉的病因?yàn)槲迮K柔弱、過食肥甘、內(nèi)熱熾盛?！短亍ぞ淼谑濉诽岬剑骸鞍D，熱也，內(nèi)熱消瘦，故曰消癉。[16]”晉代《針灸甲乙經(jīng)》指出，消癉的主要病因?yàn)槲迮K柔弱、多怒、血瘀、內(nèi)熱，是陰虛與燥熱結(jié)合的結(jié)果，臨床表現(xiàn)多為火熱癥狀如煩熱多飲[23]。明·張介賓指出消癉多由內(nèi)熱引起，治療應(yīng)以寒性藥物為主。如《類經(jīng)》言：“消癉者，三消之總稱，謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也。[17]”

仝小林指出，起病即表現(xiàn)為消瘦的糖尿病應(yīng)屬于“消癉”范疇，因此消癉也是消渴的前期階段，消癉日久，其內(nèi)熱耗傷陰液可轉(zhuǎn)為消渴，消渴日久可發(fā)展為消渴并發(fā)癥期，因此消瘦型糖尿病的進(jìn)程為消癉→消渴→消渴并發(fā)癥。消癉的發(fā)病與遺傳、情志相關(guān)，其核心病機(jī)為肝郁脾虛胃熱，以肝郁為主，病位在肝、脾胃、腎，消癉形成的關(guān)鍵是化熱，此階段表現(xiàn)為津虧燥熱，脾胃虛火反侮肝木形成肝熱；脾胃氣虛下流于腎，從而形成陰火，治療應(yīng)清火、補(bǔ)益脾腎，常用干姜黃連黃芩人參湯加減論治。另外，不論是脾癉還是消癉，仝小林均以“苦酸制甜”治其標(biāo)，“釜底抽薪”清熱源，“辛開苦降”暢氣機(jī)，“糖絡(luò)并治”貫全程，扶正補(bǔ)虛要求“衡”[24]。呂仁和認(rèn)為，消癉期是消渴病并發(fā)癥期，為消渴日久不愈進(jìn)而出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要病機(jī)為陰虛燥熱日久耗傷氣陰、血瘀阻絡(luò)，主要臨床特點(diǎn)為急躁易怒、怕熱、肌肉瘦削、多食易饑、大便溏等，治療應(yīng)以調(diào)理氣機(jī)為主，兼補(bǔ)五臟[25]。黃文政認(rèn)為消癉之病機(jī)主要為高粱厚味，化燥化熱，病久失治，進(jìn)而可以發(fā)展為腎勞，治療時(shí)應(yīng)遵守節(jié)制飲食、未病先防、既病防變的原則[26]。

綜上所述，從“脾癉”“消癉”這一新角度探討“糖尿病當(dāng)從火斷”，為“三消當(dāng)從火斷”理論的發(fā)展提供了新角度、新思路，為臨床中醫(yī)師認(rèn)識(shí)糖尿病病因病機(jī)提供參考借鑒。

3 小結(jié)

三消、脾癉、消癉是不同類型或不同階段糖尿病的中醫(yī)代名詞。通過以上論述，可知古今醫(yī)家均認(rèn)為“火”與“三消”“脾癉”“消癉”有著密切聯(lián)系，張從正更是明確提出了“三消當(dāng)從火斷”，因而筆者認(rèn)為整個(gè)糖尿病均與“火”有著密切聯(lián)系，進(jìn)而提出“糖尿病當(dāng)從火斷”的假說。根據(jù)該假說，可推測(cè)在用中醫(yī)藥治療糖尿病時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)注意“火”在其中的角色，在病因上杜絕“火熱”邪氣的來源，如減少肥甘厚味食物的攝入、盡量減少煩勞等助火的不良情緒等，在用藥上根據(jù)病位病程等，選用辛涼、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒等藥物。