泄瀉從風(fēng)論治芻議

田盼盼 錢 斐 徐陸周

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

泄瀉為中醫(yī)臨床常見病證，具有多發(fā)性、反復(fù)性、難治性等特點(diǎn)。歷代醫(yī)籍對(duì)本病論述甚詳，名稱方面有“濡泄”、“洞泄”、“注泄”、“腸風(fēng)飧泄”等記載，其中“腸風(fēng)泄瀉”源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“春傷于風(fēng)，夏生飧泄” ；《素問(wèn)·風(fēng)論》亦記載“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腸風(fēng)泄瀉大概同“飧泄”、“洞泄”一般，然更強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪致病[1]。泄瀉一證，醫(yī)家多從脾虛濕困病機(jī)論治。然風(fēng)為六淫之首，臨證于健脾化濕止瀉等常法中適當(dāng)配伍風(fēng)藥，每獲佳效。文章從風(fēng)邪致泄機(jī)理、腸風(fēng)泄瀉證候特點(diǎn)、風(fēng)藥止瀉機(jī)制、臨床典型案例等角度淺析如下。

1 風(fēng)邪致病機(jī)制

1.1 風(fēng)襲腸胃 《素問(wèn)·風(fēng)論》言:“風(fēng)邪久居肌腠，若一旦內(nèi)入腸中，則為腸風(fēng)泄瀉”。喻嘉言在《醫(yī)門法律》亦載:“風(fēng)邪傷人，必入空竅，而空竅，惟腸胃為最”，此即言外風(fēng)侵襲，由表入里，客于腸腑即發(fā)為腸風(fēng)泄瀉?！鹅`樞·百病始生》曰:“是故虛邪之中人也……傳舍于腸胃，在腸胃之時(shí)，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化，多熱則溏出糜”,高度概括了外邪致泄機(jī)理。風(fēng)為六淫之首，雖為春令主氣，然四季皆有，且常兼夾他邪。外邪侵襲，正氣內(nèi)虛，邪氣久留，由經(jīng)脈傳舍于腸胃，則發(fā)為腹瀉、腹脹、腸鳴等癥。

1.2 夾雜宅邪 《素問(wèn)·風(fēng)論》曰 :“風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也”，濕、寒、熱邪常依附于風(fēng)邪，共同侵犯脾胃而發(fā)病。風(fēng)邪夾濕，濕性粘滯易困脾氣，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)生發(fā)為腹瀉; 濕性重濁，阻滯氣機(jī)，腸腑氣滯不通則為腹痛。風(fēng)邪夾寒，則損傷脾胃陽(yáng)氣，水谷納運(yùn)失司，完谷不化，清濁不分混雜而下發(fā)為泄瀉。風(fēng)邪夾熱，熱迫血行，日久灼傷腸絡(luò)，甚至熱盛肉腐，血外溢則發(fā)生便血。

1.3 風(fēng)木乘土 《血證論》云:“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。泄瀉病機(jī)雖主乎脾，然與肝亦密切相關(guān)。肝為風(fēng)木之臟主疏泄，若疏泄太過(guò)，肝強(qiáng)凌弱，橫逆克脾，或土虛木賊，氣機(jī)失調(diào)，可見泄瀉; 若疏泄不及，木不疏土，土壅失運(yùn)，如《醫(yī)學(xué)入門》所言 :“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”[2]。因而肝木疏泄太過(guò)或是疏泄不及，均可引起脾胃功能失調(diào)，從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

2 腸風(fēng)泄瀉證候特點(diǎn)

本病患者常以“腹瀉”為主訴，且多兼有腸鳴甚、大便急迫、飯后欲便、腹痛、瀉后痛緩等表現(xiàn)。《素問(wèn)·風(fēng)論》記載:“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)饗泄” ，風(fēng)性善動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，水氣在腸腔相搏，產(chǎn)生腹鳴及泄，此現(xiàn)象即是“風(fēng)”[3]。正如張玉路引《內(nèi)經(jīng)》亦云:“腸鳴有五，一曰邪在大腸，腸中雷鳴”?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集》言:“風(fēng)蓋天地浩蕩之氣，飛揚(yáng)鼓舞，神速不恒。人身有此……故水谷不及分別而并趨下，以泄出也。其為飧泄，亦類此義”，認(rèn)為風(fēng)客腸胃，脾胃受納、傳導(dǎo)功能失常，水谷精氣輸布失常并趨腸道，故本病病勢(shì)急，飯后即泄，完谷不化。明代吳鶴皋說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”?！夺t(yī)學(xué)入門》中亦記載:“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”，此及言腹瀉兼腹痛甚者，多與肝木相關(guān)。葉天士謂:“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)，血不得藏……下則為便血諸病”。風(fēng)體陰而用陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)容易動(dòng)血，外風(fēng)入里化熱灼傷血脈，內(nèi)外相合而引起便膿、下血。

綜上所述，本病主要有以下臨床特點(diǎn):① 多有外感誘因，以風(fēng)邪為主(可兼他邪)；② 起病較急，泄下急迫、飯后即泄，甚則完谷不化; ③腹痛，痛即欲便，瀉后痛減，發(fā)無(wú)定時(shí)；④腹脹，腸鳴甚;⑤ 嚴(yán)重者可有不同程度的便血。

3 風(fēng)藥止瀉機(jī)理

風(fēng)藥一詞源于張?jiān)?，其依?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于藥物氣味厚薄、寒熱升降的理論，創(chuàng)立“藥類法象”理論，將藥物歸納為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”，其中“風(fēng)升生”一類為味之薄者，具有升散、走竄、宣通、調(diào)達(dá)等功效[4]。李東垣光大其說(shuō)，明確提出“風(fēng)藥”之稱，并指出風(fēng)藥范圍，常用于泄瀉治療的風(fēng)藥主要包括防風(fēng)、升麻、藿香、葛根等[5]。

3.1 解表驅(qū)邪 《素問(wèn)》記載:“春傷于風(fēng)，夏生飧泄，邪氣留連，乃為洞泄”、“感寒則腸鳴洞泄”、“久風(fēng)入中則為腸風(fēng)飧泄”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，可直接侵襲皮毛，由表及里，亦能兼夾他邪使中焦氣機(jī)升降失司，運(yùn)化失常、清濁不分引起泄瀉。風(fēng)藥法象于風(fēng)之屬性，具有輕清發(fā)散穿透之力，善于解表透邪。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·泄瀉門》云 :“如因風(fēng)而生飧泄者，法當(dāng)散風(fēng)而泄自除，如機(jī)要防風(fēng)芍藥湯、白術(shù)防風(fēng)湯之類”?！秱摗芬噍d葛根黃芩黃連湯功擅解表清里，用治邪熱下利證；方中重用葛根為君藥，旨在取其入脾胃經(jīng)，既可解表，亦可升發(fā)清陽(yáng)之氣而止瀉[6]。

3.2 升發(fā)清陽(yáng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”。 脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，飲食入胃，化生精微，傳脾歸肺，行春夏之令，以滋其周身；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕而出焉，若清氣不升，水谷精微與糟粕混雜而下則成泄瀉?！秲?nèi)外傷辨惑論》指出：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉可止。李中梓首提治泄九法，并指出:“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止，又如地上淖澤，風(fēng)之即干”。風(fēng)藥質(zhì)輕、性升，引脾胃清陽(yáng)之氣上升，以助中焦運(yùn)化[7]。臨證對(duì)于脾陽(yáng)虧虛者，予參術(shù)干姜等益氣溫陽(yáng)之品中少佐一兩味風(fēng)藥清輕升提每獲良效。

3.3 健脾勝濕 《內(nèi)經(jīng)》云：“濕勝則濡瀉”，《醫(yī)宗必讀》亦有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。脾喜燥惡濕，濕邪為患，無(wú)論外濕、內(nèi)濕，均可困遏脾胃，阻礙氣機(jī)升降，以致清濁不分，混走腸間，導(dǎo)致泄瀉。風(fēng)可勝濕，李東垣在《脾胃論》中提出：“寒濕之勝，當(dāng)助風(fēng)以平之” ；《蘭室秘藏》亦云：“蓋風(fēng)氣上沖，以助勝濕”。風(fēng)藥多性溫而燥，味辛而散有流通之性，其氣芳香，辛散香燥，尤善除濕。李東垣即在健脾除濕藥物基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、柴胡、升麻、羌活，創(chuàng)立了升陽(yáng)除濕湯，此方為治療脾胃虛弱、泄瀉無(wú)度的代表方[8]。

3.4 調(diào)達(dá)肝氣 《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。泄瀉病機(jī)雖主乎脾，然與肝、腎亦密切相關(guān)。肝失調(diào)達(dá)，橫逆侮脾，脾運(yùn)無(wú)權(quán)?！镀⑽刚摗分休d：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用”，“肝陽(yáng)不足不舒，風(fēng)藥疏補(bǔ)之”。風(fēng)藥其升，可助升發(fā)肝氣；其辛散，可助條達(dá)肝氣。治療痛瀉之代表方痛瀉要方中即用防風(fēng)配白芍疏養(yǎng)同調(diào)；防風(fēng)得白術(shù)健脾；伍陳皮勝濕，此處防風(fēng)融合疏肝、健脾、勝濕功效于一體[9]。吳鶴皋說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”，臨證對(duì)于腹瀉兼腹痛、腸鳴者配伍防風(fēng)、白芍、藿香等，每可增效。

4 典型醫(yī)案

李某，男，46歲。初診：2017年3月12日。患者慢性腸炎病史五年余，每日腹瀉3～4次，受涼或進(jìn)食生冷或情緒不佳后則加重，大便夾有黏液，時(shí)有腹部隱痛，納食睡眠尚可，舌質(zhì)暗紅，苔白中后部厚膩，脈弦細(xì)。腸鏡檢查示慢性結(jié)直腸炎。辨證：脾虛肝郁，腸腑積滯，治以疏調(diào)肝脾，兼化積滯。方藥：炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，厚樸10 g，木香6 g，黃連3 g，炒白芍10 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，枳殼6 g，馬齒莧15 g。14劑，每日1劑，每日2次。

二診：2017年4月1日。藥后大便次數(shù)稍減少，仍未成形，腹痛緩減，偶有肛門墜脹感，舌苔根部漸化，守法繼進(jìn)。原方厚樸改6 g，加升麻6 g，炒薏仁15 g，芡實(shí)10 g。14劑，每日1劑，每日2次。

三診：2017年4月17日。藥后大便次數(shù)明顯減少，每日1～2次，未見明顯黏液，腹痛不顯。仍健脾運(yùn)中，疏調(diào)氣機(jī)。上方去黃連，加肉豆蔻10g。

按語(yǔ)：本例泄瀉病程較長(zhǎng)，脾虛運(yùn)化失常，風(fēng)木乘土，兼夾氣郁，腸腑積滯未清。風(fēng)氣搏擊則腸鳴，風(fēng)木乘土則腹痛、瀉后腹緩，脾氣不升則肛門墜脹，故治以健脾調(diào)肝，兼升氣化滯。方取四君子湯和痛瀉要方加減，配黃連，馬齒莧清腸化滯。方中巧用防風(fēng)、升麻，祛風(fēng)升清；黃連、木香即香連丸化濕和中；芡實(shí)澀腸止瀉；肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎。諸藥合用，共奏健脾化濕、疏肝理氣、祛風(fēng)止瀉之功。