岳仁宋基于玄府理論探討糖尿病胃輕癱經(jīng)驗(yàn)?

楊茂藝，胡志鵬，岳仁宋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)2019年發(fā)布全球有4.63億的成年人患有糖尿病(diabetes mellitus, DM)，在眾多DM并發(fā)癥中糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis, DGP)是最為常見(jiàn)的一種。據(jù)調(diào)查顯示，DM患者中有30%～50%會(huì)出現(xiàn)不同的胃腸道并發(fā)癥[1-2]，其中DGP的發(fā)病率占50%～76%[3]。DGP主要表現(xiàn)為呃逆、吞咽困難、胃脘部飽脹、便秘、腹瀉等癥狀[4]，常常被患者和醫(yī)者忽視。DGP發(fā)作日久易導(dǎo)致患者消化吸收障礙，影響血糖控制并加重DM病程。本病發(fā)病機(jī)制不明，西醫(yī)缺少行之有效的治療方案。臨床利用玄府學(xué)說(shuō)治療DM療效顯著，然而玄府學(xué)說(shuō)對(duì)于DGP的治療尚未有相關(guān)論述。岳仁宋教授基于玄府理論，認(rèn)為DGP是以脾胃精微不散、玄府郁閉不通為病機(jī)，提出助脾散精、復(fù)玄府通利為治療原則，以《傷寒論》半夏瀉心湯為代表方?；诖朔ù朔街委熖悄虿∥篙p癱臨床療效顯著，現(xiàn)將其理論源流及經(jīng)驗(yàn)試論于此，以饗同道。

1 簡(jiǎn)述玄府理論

玄府一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！薄吧党鋈耄瑹o(wú)器不有”。劉完素基于《內(nèi)經(jīng)》的理論，結(jié)合各家關(guān)于腠理、孔竅、玄府的觀點(diǎn)，建立了玄府學(xué)說(shuō)，認(rèn)為玄府是密布于人體不可勝數(shù)溝通內(nèi)外的孔道狀微觀結(jié)構(gòu)，其分布廣、形態(tài)微、功能全，開(kāi)為順閉為逆，通則安塞則病，其構(gòu)成人體氣血津液精神升降出入、流行運(yùn)轉(zhuǎn)的微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。劉完素把氣血、營(yíng)衛(wèi)、津液、精神在人體五臟六腑、皮肉、筋骨的玄府微竅中正常運(yùn)行稱為“氣液宣通”，玄府通、氣液暢則機(jī)體可維持正常生理功能[5]。

2 基于玄府理論探討糖尿病胃輕癱病機(jī)

2.1 糖尿病和糖尿病胃輕癱的病機(jī)聯(lián)系

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇。劉完素著《三消論》載[6]：“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過(guò)違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽(yáng)氣悍而燥熱郁甚之所成也?！痹餆嵝皻馓鮿t三焦腸胃的腠理怫郁結(jié)滯，玄府致密壅塞，而全身氣液不得宣通，水液無(wú)法浸潤(rùn)周身。玄府郁閉不通這個(gè)病機(jī)貫穿于消渴疾病的全程，且其郁閉的輕重緩急和部位的不同，致機(jī)體發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，脾胃玄府郁閉、胃強(qiáng)脾弱、精微不得布散則發(fā)為糖尿病胃輕癱[7]。糖尿病胃輕癱主要是由消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的胃動(dòng)力下降、胃排空延遲的糖尿病并發(fā)癥，以惡心、嘔吐、呃逆、胃脘部滿脹、大便溏結(jié)不調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)將其歸為中醫(yī)病名“痞滿”“納呆”“胃緩”“嘔吐”等范疇[8]。

2.2 脾胃玄府失于濡養(yǎng)則胃動(dòng)力不足

脾胃玄府自身的開(kāi)闔自如，有賴于精血津液的滋潤(rùn)濡養(yǎng)和氣機(jī)的推動(dòng)激發(fā)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，兩者納運(yùn)相濟(jì)，氣機(jī)調(diào)和。如《臨證指南醫(yī)案》中總結(jié)到[9]：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”而當(dāng)消渴發(fā)病胃強(qiáng)脾弱，脾胃運(yùn)化失司、氣機(jī)調(diào)節(jié)不暢，飲食水谷入于脾胃而無(wú)法精微得升，濁陰為降，離經(jīng)之精便是濁，導(dǎo)致脾胃之玄府被濁邪壅堵，缺乏精微物質(zhì)濡養(yǎng)，日久則失養(yǎng)失潤(rùn)，結(jié)構(gòu)受傷，玄府因虛而滯甚至衰竭萎閉。玄府為脾胃最小的結(jié)構(gòu)組成，玄府衰而脾胃枯，無(wú)氣無(wú)力去推動(dòng)水谷的運(yùn)化，脾不升清，胃不降濁，從而胃腸動(dòng)力不足，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3 脾胃玄府痰脂膏濁阻滯則惡心嘔吐

脾胃玄府位于人體中焦，作為人體一身之氣血津液運(yùn)行通道的核心，若消渴之陰虛火旺、濕熱下注、實(shí)熱旺盛造成津液運(yùn)行不暢或血流緩慢，都易形成擁堵之邪毒。津凝為痰，液稠為脂，精濁為膏，妨礙脾胃玄府暢通則加重玄府壅塞。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！彼染⒈緸楹筇炀珰庵?，今胃納過(guò)多、壅滯中焦不得宣散，脾輸不利留置脈絡(luò)化生痰瘀，精微久蓄體內(nèi)逐漸變生濁邪，濁邪日積月累擁堵每一個(gè)玄府，使得瘀堵之邪毒無(wú)處發(fā)散，故自覺(jué)胃脘部脹滿不舒，且痰脂膏濁膠著凝固不易消除，脾胃猶如一谷倉(cāng)，痰脂膏濁一味累積只可上逆于口咽吐而緩之。

2.4 脾胃玄府開(kāi)闔失度則便秘或泄瀉

玄府因其具有類似門的結(jié)構(gòu)[10]，適當(dāng)開(kāi)闔調(diào)控機(jī)體的氣血津液運(yùn)行與陰陽(yáng)平衡，當(dāng)開(kāi)闔失度則機(jī)體發(fā)病。由于痰脂膏濁的瘀滯，脾胃玄府只閉不開(kāi)，而玄府之為病本就以氣機(jī)不暢為先導(dǎo)。正如《金匱鉤玄》言[11]:“氣本屬陽(yáng)，反勝則為火矣”，痰脂膏濁本就黏膩膠著，加之玄府火邪蒸濁，其津液則枯無(wú)法傳導(dǎo)大腸，便秘則成；而當(dāng)玄府失于濡養(yǎng)，日久虛萎則大門無(wú)力關(guān)閉，只能打開(kāi)，清濁不分，任由痰脂膏濁自行混雜傾瀉而下則成泄瀉；還可由于玄府敞開(kāi)不閉，風(fēng)邪內(nèi)襲直中脾胃而致泄瀉。《素問(wèn) ·風(fēng)論篇》有云: “久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》 曰: “因于露風(fēng),乃生寒熱,是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄。”

由于脾胃玄府開(kāi)闔失度，玄府外邪毒、內(nèi)精微自由內(nèi)外進(jìn)出，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失去保護(hù)，且由此及彼累及腸道之玄府開(kāi)闔，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)機(jī)體四肢百骸，外邪可以在腸道玄府內(nèi)自由侵襲擴(kuò)散，內(nèi)外環(huán)境也會(huì)因此而改變，從而DGP患者表現(xiàn)為時(shí)而便秘時(shí)而腹瀉。該理念在現(xiàn)代腸道菌群和糖尿病胃輕癱的相關(guān)研究中得到證實(shí)。研究顯示[12]，腸道菌群的改變和糖尿病胃輕癱的發(fā)生互為因果且進(jìn)行性加重。

3 基于玄府理論論糖尿病胃輕癱的治療

3.1 半夏瀉心湯乃助脾養(yǎng)玄與散精開(kāi)玄之主方

糖尿病胃輕癱的發(fā)病系因脾胃玄府閉塞，導(dǎo)致精氣血津液無(wú)法發(fā)揮正常的生理功能，精微物質(zhì)不能滋潤(rùn)濡養(yǎng)玄府孔竅，所以糖尿病胃輕癱基本治療原則是開(kāi)通脾胃玄府，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。劉完素在治療消渴證的病案記載中提到[13]：“玄府郁閉當(dāng)以辛散結(jié)，令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行?！卑l(fā)散開(kāi)玄指的是利用辛熱之品的發(fā)散宣透之性開(kāi)通玄府郁結(jié)，主張?jiān)诎l(fā)散之時(shí)應(yīng)輔佐以苦寒之品，苦能燥濕，寒能勝熱，辛苦寒合用則氣液宣平?！叭粢孕量嗪?，按法治之，使微者甚者皆得郁結(jié)開(kāi)通，濕去燥除，熱散氣和而愈，無(wú)不中其病而免加其害”。岳仁宋在熟讀古籍的基礎(chǔ)上結(jié)合自己豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出糖尿病胃輕癱當(dāng)選用開(kāi)通玄府、助脾散精之法為核心治法，半夏瀉心湯為其治療的代表方。方中半夏味辛苦入脾胃，辛開(kāi)以散結(jié)，苦降以止嘔，除痞滿嘔逆為君藥；干姜辛溫祛寒；黃芩、黃連苦寒泄熱消痞為臣;人參、大棗甘溫補(bǔ)中益氣為佐;甘草補(bǔ)脾胃調(diào)和諸藥為使。縱觀半夏瀉心湯全方，一組辛開(kāi)苦降，開(kāi)暢氣機(jī)，補(bǔ)瀉同施，寒溫并用，升降相因；一組甘以補(bǔ)之，補(bǔ)中扶正。方中既有補(bǔ)脾益氣之品“助脾、濡養(yǎng)玄府”，亦有辛開(kāi)苦降之味“散精、發(fā)散玄府”。

3.2 痰脂膏濁厚重者加以風(fēng)藥治之

痰脂膏濁厚重堵塞玄府者，痰脂膏濁性質(zhì)似膠，易黏黏、聚集不易消散，雖然助脾之升清、胃之降濁，然僅靠脾胃本身無(wú)法完全通利玄府，故需加川芎、防風(fēng)、葛根、柴胡等風(fēng)藥以治之。風(fēng)藥味薄氣輕發(fā)散，善走竄，主升發(fā)[14]，既可幫助脾之升清功能，又可輕宣發(fā)散，使痰脂膏濁分解、清稀，從而玄府得通。

3.3 水濕黏膩重濁者加用淡滲利濕之品

中焦脾土喜燥惡濕，而脾胃又最易被濕邪侵襲，加之玄府失于開(kāi)闔，致使中焦脾陽(yáng)為濕所困而不升，精微不布，治療上除溫補(bǔ)脾陽(yáng)外還當(dāng)除濕，可以合用五苓散加減或者加以茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)等利水滲濕之品。

3.4 玄府虛衰嚴(yán)重者合用升陽(yáng)舉陷之方

玄府壅閉堵塞而無(wú)法正常發(fā)揮功能，日久失用則廢，且玄府失于精微物質(zhì)的濡養(yǎng)滋潤(rùn)不榮則枯，中焦玄府虛衰則無(wú)力升舉。治療上除助脾散精外還可直接合用補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之方，助玄府升舉，選方則選擇補(bǔ)中益氣湯直接原方合用。

4 典型病案

患者周某某，男，四川成都人，28歲，2017年3月28日于岳仁宋門診就診?；颊咴V腹瀉且時(shí)有腸鳴音，飯后惡心欲嘔，時(shí)而加重伴嘔吐，胃脘部脹滿不舒。既往有1型糖尿病病史5年余，查舌紅苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷1型糖尿病、糖尿病性胃輕癱，中醫(yī)診斷消渴病、嘔吐，辨證屬脾胃寒熱錯(cuò)雜、玄府閉塞，治宜調(diào)節(jié)寒熱、燥濕運(yùn)脾、開(kāi)通玄府，選擇半夏瀉心湯合并平胃散加減治之。方藥：法半夏15 g，酒黃芩15 g，黃連15 g，干姜10 g，黨參15 g，大棗15 g，厚樸15 g，紫蘇葉15 g，茯苓25 g，蒼術(shù)15 g，生甘草5 g，陳皮15 g，自加生姜10 g，7劑水煎服，每日1劑。2018年4月5日復(fù)診：患者訴服藥后癥狀有所緩解，大便每日一行，其形態(tài)不規(guī)則，僅晨起有惡心感，飲熱水后緩解，上周無(wú)嘔吐，胃脘部仍有脹滿，但得矢氣則舒，舌白苔黃膩，脈弦滑。上方倍用法半夏、黃連、茯苓、蒼術(shù)、生姜，法半夏30 g，黃連30 g，加強(qiáng)消散玄府郁閉、降逆止嘔之效；蒼術(shù)30 g、茯苓60 g加強(qiáng)行氣除濕之功，取燥濕祛濕以健脾，使得滯氣得行，濕濁得去，恢復(fù)玄府開(kāi)闔有度之意；生姜30 g加強(qiáng)其溫中散寒之意，輔佐蒼術(shù)、茯苓溫散脾胃水濕寒邪；加荔枝核30 g行氣散結(jié)、驅(qū)散寒邪，7劑水煎服，每日1劑，不適隨診。2017年4月12日三診：患者無(wú)特殊不適，大便每日一行，且大便成形，惡心嘔吐未發(fā)作，無(wú)胃脘部痞滿，舌淡苔白微膩，脈弦。囑其按照首診處方守方7劑，每日1劑鞏固療效。2017年7月、10月隨訪，該患者自述惡心嘔吐未發(fā)作，僅在飲食不慎時(shí)大便稀溏，余無(wú)特殊不適。囑患者規(guī)律檢測(cè)血糖，嚴(yán)格遵守糖尿病患者飲食要求，不食過(guò)于寒涼、肥甘厚膩的食物，結(jié)合適量體育鍛煉。

按語(yǔ)：患者素體本虛，糖類等精微物質(zhì)本就不循經(jīng)運(yùn)行，易擁堵于玄府，精微物質(zhì)堆積日久而生內(nèi)熱，加之久居四川，體內(nèi)多濕邪偏盛，玄府郁閉復(fù)加中焦?jié)褡?，故發(fā)為糖尿病胃輕癱。濕邪困于胃腸則發(fā)為泄瀉，腸鳴音亢進(jìn)，飲食過(guò)后加重脾胃玄府痰脂膏濁堆積，不可傳導(dǎo)下行則發(fā)為惡心嘔吐，胃脘脹滿，治宜平調(diào)寒熱、燥濕運(yùn)脾、開(kāi)通玄府，選半夏瀉心湯合平胃散加減治療。二診患者水濕困玄府、精微閉玄府效果顯著，四診合參，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加強(qiáng)開(kāi)達(dá)玄府、燥濕健脾、行氣和胃之力，隨癥加減。三診患者玄府郁閉得宣、水濕得利，但大病初愈謹(jǐn)防在玄府孔竅留有余邪閉阻，故選擇繼續(xù)守方徹底宣通玄府，以鞏固療效。