基于“腎藏精，精舍志”論帕金森認(rèn)知障礙病機(jī)?

邱朝陽(yáng)，劉 萍，霍 青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

帕金森病以運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、姿勢(shì)障礙、肌強(qiáng)直為主要表現(xiàn)，除運(yùn)動(dòng)癥狀外，非運(yùn)動(dòng)癥狀在疾病中晚期嚴(yán)重影響患者生活，帕金森認(rèn)知障礙影響在諸非運(yùn)動(dòng)癥狀中尤為顯著。帕金森認(rèn)知障礙是一組認(rèn)知障礙證候，主要表現(xiàn)為遺忘類癥狀和非遺忘類癥狀兩大類，遺忘類癥狀主要為記憶力損傷，非遺忘類癥狀主要為執(zhí)行功能、運(yùn)用技能減退等臨床癥狀，后期進(jìn)展為帕金森癡呆[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》有“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”之說(shuō)，“作強(qiáng)”是指精神聰敏、精力旺盛之意；“伎巧”即精巧、靈敏、多能之意?！鹅`樞·本神》載：“腎藏精，精舍志”，“志”之含義與帕金森認(rèn)知障礙的癥狀有異曲同工之妙，均為記憶力、執(zhí)行能力、技巧運(yùn)用能力等，腎之所以為作強(qiáng)之官則是基于此。本文從“腎藏精，精舍志”的理論內(nèi)涵及其與帕金森認(rèn)知障礙的病機(jī)變化兩方面進(jìn)行討論，探析帕金森認(rèn)知障礙中醫(yī)治療的新思路。

1 “腎藏精，精舍志”理論內(nèi)涵

1.1 “腎藏精”

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄澳I藏精”指腎具有封存、閉藏精氣的生理作用。精者身之本，其廣義泛指構(gòu)成機(jī)體并能維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，狹義則指藏于腎之精，故腎藏之精即狹義之精。腎所藏之精一是包括稟受于父母之先天之精，先天之精受之父母、與生俱來(lái)而歸藏于腎，主生育繁殖。正如《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，此即腎藏之精與余臟腑所藏之精的區(qū)別之一。腎所藏之精二是指充實(shí)于水谷之后天之精，脾胃運(yùn)化水谷，化生精微傳輸五臟六腑，故有五臟皆藏精之謂。先天之精有賴于后天之精的不斷充養(yǎng)，后天之精需先天之精的滋養(yǎng)和激發(fā)方可源源不斷化生。如《景岳全書》載：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無(wú)以立形體之基；非水谷，無(wú)以成形體之壯”[2]，先后天之精相互資生，維持腎藏精功能的正常。腎所藏后天之精除本臟之精，亦包括余臟腑富余之精，余臟腑之精在維持各自基本生命活動(dòng)外，所余之精皆由經(jīng)脈系統(tǒng)的傳輸而藏于腎，成為“腎藏精”的重要來(lái)源之一，此即《素問(wèn)·上古天真論篇》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，提示腎對(duì)全身各臟腑之精有著重要的調(diào)節(jié)、貯藏作用，精在腎和各臟腑之間的傳輸、轉(zhuǎn)運(yùn)是多向動(dòng)態(tài)變化的。腎藏先后天之精，調(diào)養(yǎng)全身諸臟腑之精，是五臟六腑之精的根源，故“腎藏精”功能正常是生命活動(dòng)的根本。

1.2 “精舍志”

《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄鹅`樞·本神》載：“腎藏精，精舍志?！币蚓珵樯裰?，五神之一的“志”藏于腎精中，由腎所主，且志的產(chǎn)生、維持以腎精為基礎(chǔ)，受腎精的濡養(yǎng)，故謂“腎藏精，精舍志”。據(jù)后世對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“志”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并注釋顯示，“志”的含義歸屬于人之意識(shí)、精神、思維活動(dòng)范疇。一為志向、意志，二為神志、意識(shí)，三為心情、情志，四為意念，五為標(biāo)識(shí)、識(shí)記?？偨Y(jié)“志”之內(nèi)涵，其含義有廣義與狹義之分。廣義之“志”其義可通狹義之“神”，是對(duì)機(jī)體精神活動(dòng)的高度概括，泛指機(jī)體一切行為活動(dòng)和各種精神、心理活動(dòng)，因于腎精之虛實(shí)關(guān)乎五臟精的虛實(shí)，進(jìn)而可影響五神。如《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安”，故廣義“志”是對(duì)機(jī)體精神活動(dòng)的高度概括。而狹義之“志”為五神之一，《靈樞·本神》總結(jié)為：“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，后世醫(yī)家對(duì)此多有注釋。如楊上善注：“志，亦神之用也，所憶之意，有所專存，謂之志也”[3]，主要是指記憶及經(jīng)驗(yàn)的記錄、意志和部分情志活動(dòng)。追本溯源，“志”的原始字義即為此，如 《說(shuō)文解字》中：“志，意也。從心，之聲”[4]；《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》中志有“志向、記憶、記號(hào)、文字記錄等釋義”[5]。因《內(nèi)經(jīng)》中腎所藏之志與神、魂、意并列論述，屬五神之一，故本文所述“志”乃狹義之志，志雖出于心，須腎藏精充足志方能堅(jiān)，故謂“腎藏精，精舍志”。

1.3 “腎藏精，精舍志”與帕金森認(rèn)知障礙

腎者藏精生髓充腦，是精舍志的基礎(chǔ)。腎所藏之精是脊髓、腦髓化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中腦為髓之海，寓元神，人的思維、記憶等皆出于腦。腦功能正常依賴于腦髓的充盈，而腦髓依賴于腎精的化生、充養(yǎng)，腎之先天之精化生腦髓，后天之精充養(yǎng)腦髓，正如《靈樞·經(jīng)脈》所說(shuō)：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液……內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！蹦I藏精功能正常，髓得以化生，髓海得以充養(yǎng)則元神功能正常，表現(xiàn)為耳聰目明、意志堅(jiān)定、神機(jī)聰慧。腎不藏精，腎精虧虛則髓不得化生，髓?？仗?，腦之功能失常，表現(xiàn)為健忘、優(yōu)柔寡斷，思維、感知功能障礙等。故腎藏精功能正常，志方可得以安舍于腎[6]。反之，腎不藏精，腎精無(wú)以化髓充腦，髓海功能失常，志不得安舍于腎而為病。帕金森認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能減退，其核心癥狀與腎藏之“志”相同，根據(jù)致病病因及大腦受損區(qū)域的不同，可以出現(xiàn)記憶力、執(zhí)行功能、運(yùn)用技能減退、意志動(dòng)搖等一種或多種臨床癥狀，究其癥狀出現(xiàn)之病因，與“腎藏精，精舍志”功能障礙密切相關(guān)。

2 帕金森認(rèn)知障礙病機(jī)探討

腎藏精生髓充腦是精舍志的基礎(chǔ)，故腎不藏精為帕金森認(rèn)知障礙發(fā)病的核心病機(jī)。因精宜滿不宜失，故諸多醫(yī)家臨證時(shí)多重于益腎填精，較少談及精的運(yùn)行，但究其本應(yīng)分虛實(shí)兩方面。虛責(zé)之腎精虧虛，無(wú)以生髓充于髓海；實(shí)責(zé)之精行障礙，不得聚于髓海。故臨證帕金森認(rèn)知障礙時(shí)，不僅要重視從虛論治、益腎填精，更要兼顧調(diào)節(jié)精的運(yùn)行。

2.1 精虛

2.1.1 腎精虧虛 腎精是一身精氣之根，腎所藏之精是五臟六腑精之根源，生命活動(dòng)之根本。腎所藏先后天之精化髓充腦，腦為髓之海及元神之府。因年高久病、勞逸失調(diào)、房事失度等過(guò)度耗傷腎精，致腎精虧虛不能化髓充腦，髓海功能失常致精虛志不得安舍于腎[7]，臨床表現(xiàn)為“志”功能失常。如此帕金森認(rèn)知障礙初起，記憶力、心之所向執(zhí)行能力、技巧運(yùn)用能力等下降，患者健忘、優(yōu)柔寡斷、意志搖擺、呆板遲鈍，對(duì)外界事物反應(yīng)、分析、處理能力下降等思維智能功能障礙。因于腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，元神功能失常，五神之志不得安舍于腎。

2.1.2 五臟虧虛 腎對(duì)五臟精的調(diào)控是精舍志的保障，因腎所藏之精除先后天之精，亦包括余臟腑富余之精，故腎對(duì)全身臟腑之精有重要的調(diào)節(jié)、貯藏作用。五臟功能虛衰，所藏之精虧虛，需依賴腎精調(diào)和以充養(yǎng)五臟之虛。久之不僅不能補(bǔ)益腎精，反耗傷腎所藏先后天之精，致腎精虧虛，腎藏精舍志功能障礙，故有“五臟之傷，窮必及腎”[8]之謂；當(dāng)腎精虧虛時(shí)不得調(diào)和充養(yǎng)余臟，反之耗傷余臟之精，故有“腎虛必及全身”之謂。它臟虛與腎虛如此反復(fù)、互為因果，累及五臟之五神，臨床癥狀表現(xiàn)更為多變，帕金森病認(rèn)知障礙癥狀加重，逐漸向帕金森病癡呆發(fā)展，除表現(xiàn)為腎之志失常，亦可影響心之神、脾之意等，表現(xiàn)為精神異常、情感失控、性格變化、語(yǔ)言、日常行為能力下降等。

2.2 精運(yùn)行失調(diào)

《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》云：“精以時(shí)服。[9]”張介賓注：“服，行也”[10]，表明精并非固守不行，而是不斷運(yùn)動(dòng)且精的運(yùn)行存在一定規(guī)律。人體之精從先后天之本脾腎起源，循經(jīng)脈運(yùn)行匯于一處，小者稱之為“節(jié)”，大者稱之為“海”。腦為髓之海，由腎精化生，腦竅充則精神和利，故腎精的運(yùn)行影響腦相關(guān)功能發(fā)揮。腎精的運(yùn)行固于腎氣、行于三焦、馭于心神[11]，受腎之封藏、三焦樞利、心神馭守的影響。

2.2.1 精行失其位 “精無(wú)氣不行”[10]，表明精的運(yùn)行受氣之升降出入調(diào)節(jié)，氣機(jī)不利可致精行失其位。腎者主蟄為封藏之本，主藏精，指腎氣具有封存、閉藏臟腑精氣且不妄泄的生理功能。三焦者氣機(jī)之所終始也，為決瀆之官，總司全身之氣機(jī)活動(dòng)。腎所藏之精主要受腎氣、三焦氣機(jī)的影響。腎精升降失常致腎精不固藏于腎，或過(guò)度妄泄于外，或滯留于內(nèi)或氣弱精不升可發(fā)而為病。若三焦尤其下焦氣機(jī)壅塞，不能正常行精，腎精滯而不行，無(wú)以充養(yǎng)全身，反滯留于內(nèi)，化而為水，繼而產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物；中年以后腎氣漸衰，氣弱精不得升，腦失其充養(yǎng)表現(xiàn)為健忘、思維遲緩、執(zhí)行能力下降等。正如《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“非其位則邪，當(dāng)其位則正?！蹦I封藏失職，三焦樞機(jī)不利，氣不行精，腎精失其本位可發(fā)而為病，表現(xiàn)為腎之“志”失常等一系列表現(xiàn)。

2.2.2 精行失其節(jié) 《素問(wèn)·移精變氣論篇》載：“得神者昌，失神者亡”，神為生命體內(nèi)之主宰和體外之象征。精的運(yùn)行除受氣之調(diào)控，亦受心神之主宰，心神馭精使其運(yùn)行節(jié)律有度，充養(yǎng)全身肌膚官竅、五臟六腑。正如張介賓《類經(jīng)》云：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神。[12]”腎精充足方可化生髓，除此腎精運(yùn)行節(jié)律有度方可上行充養(yǎng)髓之海。《靈樞·根結(jié)》云：“一日一夜五十營(yíng)，以營(yíng)五臟之精，不應(yīng)數(shù)者，名曰狂生。”狂者即為心神狂而失其守[13]，致使精的運(yùn)行不應(yīng)數(shù)失其節(jié)律，神守則神可馭精，腎精運(yùn)行之機(jī)得暢則人壽而康健。若因情志不遂或勞逸失度則神傷為先，心神失守，神不馭精致使精行失節(jié)、藏泄失度，不能有節(jié)律的充養(yǎng)髓之海，髓海不能保持充盈狀態(tài)，可致腦相關(guān)功能障礙，表現(xiàn)為記憶力減退、意志搖擺、工作能力下降等。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)論治帕金森認(rèn)知障礙有其獨(dú)特的理論體系，臨床論治基于“腎藏精，精舍志”這一理論基礎(chǔ)，以精為本，緊抓腎不藏精之病機(jī)，分清虛實(shí)、辨證論治。因于虛者益腎填精治其本，據(jù)其累及它臟不同兼顧論治。因肝腎精血同源，腎精虧虛時(shí)常致肝陰虛，故肝腎虧虛者應(yīng)益腎填精、養(yǎng)血柔肝，臨證時(shí)常用生地黃、熟地黃、枸杞、當(dāng)歸、白芍、何首烏等藥物配合，滋補(bǔ)腎精同時(shí)養(yǎng)血柔肝；脾腎虧虛者益腎兼顧補(bǔ)脾，如此后天之精化生不斷方可灌養(yǎng)腎精，先后天之精互資共生，臨證時(shí)常用黃精、菟絲子、山藥、芡實(shí)、茯苓等藥物同入脾腎兩經(jīng)，雙補(bǔ)先后天之本。因于實(shí)者以精行失調(diào)為本，據(jù)神不馭精、氣不行精的不同分證論治。因心腎水火相濟(jì)，精神互濟(jì)，腎精虧虛不能上濟(jì)于心時(shí)，心火亢盛則神亂無(wú)以馭腎精可發(fā)而為病，故神不馭精者，臨證時(shí)應(yīng)重滋腎清心、調(diào)神馭精，常用黃連、遠(yuǎn)志、茯神、龜甲、玄參等藥物配伍，以達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)、交通心腎之效；精無(wú)氣不行，氣機(jī)郁滯時(shí)影響腎精的升降出入，致精行失其位，臨證時(shí)應(yīng)固腎氣、樞利氣機(jī)以調(diào)氣行精，應(yīng)用山茱萸、桑螵蛸等藥物顧護(hù)封藏腎精，同時(shí)還應(yīng)用柴胡、升麻、枳殼、陳皮等藥物調(diào)暢三焦氣機(jī)，使腎精守其位同時(shí)充養(yǎng)全身。臨證時(shí)緊扣“腎不藏精”這一病機(jī)，補(bǔ)益肝脾、益腎填精治其虛，清心調(diào)神馭精、樞機(jī)調(diào)氣行精治其實(shí)，改善疾病當(dāng)前階段患者生活質(zhì)量，同時(shí)預(yù)防或延緩帕金森認(rèn)知障礙的進(jìn)展。