美國老年人家庭護(hù)理中不良事件防范探討

湯先萍，Bei Wu，Chenjuan Ma

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇221009；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

美國家庭護(hù)理是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，在降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解老齡化壓力以及在老年慢性病管理等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。與傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)護(hù)理相比，家庭護(hù)理不僅有效保證了病人享受到專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，降低再入院率，還明顯降低了病人的醫(yī)療成本，滿足了病人的健康需求[1-2]。同時(shí)，家庭護(hù)理是在病人熟悉的而且是富有感情的家庭環(huán)境中接受專業(yè)的評估、治療和護(hù)理，使病人足不出戶可以享受到專業(yè)護(hù)理服務(wù)。老年人往往患有多種疾病，部分伴有高度的虛弱和身體殘疾，經(jīng)常伴有認(rèn)知、行為和精神上的障礙[3]，因此，老年慢性病病人是這一服務(wù)模式的最大受益者，且這一群體對家庭護(hù)理服務(wù)的需求也在不斷增加。目前在美國，約有200 萬65 歲及以上的老年人需要接受家庭護(hù)理服務(wù)[4]。然而，由于家庭護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性日益增加，醫(yī)療資源緊張要求病人更快出院的狀況，各種醫(yī)療器械在家庭中使用比例的增大，以及每位老年病人獨(dú)一無二的家庭環(huán)境，這些環(huán)境往往又是無法控制的、不可預(yù)測的和多變的[5],因此，家庭護(hù)理過程中不良事件（adverse events,AEs）的發(fā)生率也在不斷增加，這些不良事件還可能引發(fā)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致許多老年病人無法康復(fù)。美國學(xué)者Baker 等[6]研究報(bào)道，接受家庭護(hù)理的病人超過1/3 受到不良事件的影響(37.7%)，但其中大多數(shù)被認(rèn)為是可以預(yù)防的(71.6%)，多數(shù)不良事件(69.1%)是暫時(shí)性的，由此可見，多數(shù)的不良事件是可以預(yù)防和控制的。本研究通過對美國老年人家庭護(hù)理服務(wù)過程中不良事件的防范措施等進(jìn)行探討，以期為提高我國家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素等提供借鑒和參考。

1 相關(guān)概念界定和內(nèi)涵

家庭護(hù)理英文表達(dá)為home care,home health care or in-home care，是指病人（老年人、慢性病、殘疾人或康復(fù)期病人）生活在自己的家庭中，護(hù)士或醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在居家環(huán)境中評估他們的需求，并提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)[7]。美國根據(jù)每個(gè)州對家庭護(hù)理行業(yè)的監(jiān)管方式不同，對家庭護(hù)理概念的界定略有區(qū)別。例如，在紐約州，“home health care”用于描述醫(yī)療保健專業(yè)人員在家中執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)，而“home care”則描述非醫(yī)療的私人職責(zé)護(hù)理，但是大多數(shù)州對“home care”和“home health care”沒有明顯區(qū)分。目前，美國的老年人接受的家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容根據(jù)病人需求，分為非技術(shù)性的和技術(shù)性的家庭護(hù)理服務(wù)。非技術(shù)性家庭護(hù)理主要是對老年人、行動(dòng)不便者提供日常生活（activities of daily living,ADL)的幫助，如幫助洗頭、洗澡、清潔房間等，大多數(shù)非技術(shù)家庭護(hù)理服務(wù)都是自費(fèi)的，除非有長期護(hù)理保險(xiǎn)（medicare，即美國政府為65 歲以上的老年人提供的醫(yī)療費(fèi)用減免制度）或政府資助或補(bǔ)助金(medicaid，即美國聯(lián)邦與州政府合辦的為窮人或殘疾人提供醫(yī)療經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的計(jì)劃）。專業(yè)的家庭護(hù)理服務(wù)是通過注冊護(hù)士(registered nurse,RNs)完成的，常做的護(hù)理操作有生命體征測量、傷口護(hù)理、病情評估、靜脈注射治療、化療或家庭腸外營養(yǎng)以及教會(huì)病人和家屬如何控制疼痛或安全用藥，觀察任何不良副作用等，并負(fù)責(zé)監(jiān)管居家健康助理員(home health aides,HHA)[8-9]。通過技術(shù)性和非技術(shù)性的家庭護(hù)理，目的是幫助病人以及老年病人盡快恢復(fù)獨(dú)立和最佳功能狀態(tài)，同時(shí)也保證了家庭護(hù)理質(zhì)量。結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者的研究，本研究將家庭護(hù)理不良事件界定為在家庭護(hù)理服務(wù)（主要指專業(yè)性家庭護(hù)理服務(wù)）過程中任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、延長治療時(shí)間，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。

2 美國老年人家庭護(hù)理中不良事件防范措施

老年人由于應(yīng)急能力、聽力、視力等機(jī)能的逐漸下降，在家庭護(hù)理過程中極易發(fā)生跌倒、墜床、誤吸、燙傷等不良事件，導(dǎo)致健康狀況惡化、感染、增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。這些不良事件可以概括為4 個(gè)方面：緊急護(hù)理、嚴(yán)重意外事件、未得到滿足的護(hù)理需求以及健康或身體功能下降。美國一所家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，常報(bào)告的老年人家庭護(hù)理不良事件為壓瘡(1.9%)、尿路感染(1.4%)、跌倒(1.4%)、傷口感染(1.4%)和不明原因死亡(1.0%)[10]。人口老齡化、家庭護(hù)理需求的日益增長和多樣化，促使美國政府不斷完善家庭護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理體系。對于家庭護(hù)理質(zhì)量的管理以及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)防范，家庭護(hù)理管理部門、研究學(xué)者已從多個(gè)角度不斷進(jìn)行探索，形成了一些較有效的、科學(xué)的、嚴(yán)格的程序和措施，有效提高了家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，明顯改善了居家老年病人的生活質(zhì)量，降低了不良事件的發(fā)生率。筆者通過實(shí)地觀察和查閱文獻(xiàn)等從以下幾方面進(jìn)行探討。

2.1 專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員和非專業(yè)人員共同協(xié)作Schildmeijer 等[11]認(rèn)為，在接受家庭護(hù)理的老年病人中，不良事件是常見的、是可預(yù)防的，必須通過改進(jìn)專業(yè)間的協(xié)作來解決和減少最常見的不良事件類型，這也是未來研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。美國家庭護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)非常重視團(tuán)隊(duì)建設(shè)，該團(tuán)隊(duì)由專業(yè)和非專業(yè)人員共同組成，團(tuán)隊(duì)成員包括RNs、執(zhí)業(yè)護(hù)士(licensed practical nurses,LPN's)、家庭健康援助/助理/服務(wù)員、物理治療師、職業(yè)治療師、言語治療師和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，牧師和志愿者也可能是家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員。該團(tuán)隊(duì)在機(jī)構(gòu)管理員的指導(dǎo)下工作，從不同角度滿足病人的各種需求，提高家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生[12]。當(dāng)然RNs 和LPN's 是家庭護(hù)理技術(shù)操作的主要執(zhí)行者，還有其他團(tuán)隊(duì)，如康復(fù)治療師提供居家技術(shù)服務(wù)，加強(qiáng)和恢復(fù)骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，為病人和家屬設(shè)定合理的目標(biāo)，并監(jiān)控這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)過程，以盡量減少衰退和進(jìn)一步的傷害；有時(shí)病人需要特殊的設(shè)備，理療師還可以向病人推薦最適合個(gè)人的設(shè)備，并教會(huì)病人如何使用設(shè)備來維持或提高功能，獲得獨(dú)立性。另一個(gè)家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員是職業(yè)治療師，主要任務(wù)是指導(dǎo)病人完成家庭日常生活所需的關(guān)鍵技能鍛煉，幫助病人補(bǔ)償功能喪失。例如，職業(yè)治療師可能會(huì)評估病人家中廚房的布局，并重新組織餐具和烹飪鍋的擺放，以方便病人使用；還可為肢體殘疾的老年人設(shè)計(jì)相應(yīng)的設(shè)備，以維持老年病人的最高功能水平，提高病人的生活質(zhì)量。語言治療師則是為那些經(jīng)歷過腦卒中或事故、吞咽困難或溝通困難、有某種形式的神經(jīng)健康問題的病人提供服務(wù)，讓病人在正常的家庭生活中達(dá)到最佳的交流和表達(dá)能力。家庭健康助理是家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，事實(shí)上，許多病人和家庭認(rèn)為家庭健康助理是他們家中最有價(jià)值的護(hù)理提供者。在RNs的監(jiān)督下，家庭健康助理提供個(gè)人護(hù)理和衛(wèi)生服務(wù)，如洗澡、洗頭、喂食和穿衣；他們可以協(xié)助病人走動(dòng)，大大降低了病人跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生率，還可以提供輕松的客房服務(wù)或簡單的膳食，家庭健康助理對提高家庭護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要[13]?？梢娂訌?qiáng)家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。

2.2 平衡居家老年人的醫(yī)療和非醫(yī)療（健康和社會(huì)）需求 老年人非醫(yī)療健康相關(guān)的社會(huì)需求（non-medical social needs of homebound older adult），也稱為健康的社會(huì)決定因素，包括營養(yǎng)、社會(huì)支持、ADL 的支持等，主要是通過完善前控系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）降低不良事件的發(fā)生率。有證據(jù)表明，未得到滿足的社會(huì)需求會(huì)顯著影響老年人的健康結(jié)果、增加衛(wèi)生保健利用率和醫(yī)療成本[14]。Fraze 等[15]認(rèn)為，全面提高家庭護(hù)理質(zhì)量，降低居家老年人危險(xiǎn)因素的發(fā)生，必須考慮病人的所有需求，包括醫(yī)療和非醫(yī)療需求，以便更好地支持這一復(fù)雜人群，以提高居家老人的生活質(zhì)量。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為,充分解決病人的非醫(yī)學(xué)需求是促進(jìn)老年人口健康、提高醫(yī)療保健的質(zhì)量和降低不良事件的發(fā)生以及降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵因素[16]。目前，在美國已有48 個(gè)州采取不同的形式滿足老年人的非醫(yī)療需求[17]。Fraze 等[15]還通過質(zhì)性訪談了解了老年人常見的16 個(gè)非醫(yī)療需求方面，以及如何解決和滿足這些需求，且為與保險(xiǎn)制度有機(jī)結(jié)合等提供了相應(yīng)建議和措施。Henning 等[18]研究認(rèn)為，目前美國大約70%的老年人有非醫(yī)療需求，常見的需求是個(gè)人護(hù)理(84%)、藥物治療支持(40%)和照顧者支持(38%)。目前，美國盡管在解決病人非醫(yī)療需求的重要性上達(dá)成了廣泛共識(shí)，但對于在新的支付模式下運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否以及如何滿足病人的非醫(yī)療需求，人們還知之甚少。如何有效解決病人的非醫(yī)療需求，降低家庭護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)因素，提高家庭護(hù)理質(zhì)量，很多學(xué)者也在探索中。Medicare 和Medicaid 服務(wù)中心也在不斷探索新的評估機(jī)制[4]。由于我國特殊的國情和醫(yī)療體系，是否也可以通過該項(xiàng)措施降低家庭護(hù)理不良事件的發(fā)生，是值得探討的問題。

2.3 重視家庭護(hù)理人員培訓(xùn)，熟練掌握家庭護(hù)理新技術(shù) 加州大學(xué)護(hù)理學(xué)院Wagner[19]認(rèn)為降低家庭護(hù)理不良事件的措施，首先要對從事家庭護(hù)理的工作人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，包括老年居家護(hù)理的基本技能，如何恰當(dāng)?shù)厥褂孟嚓P(guān)技術(shù)設(shè)備，了解不良事件發(fā)生的原因及如何預(yù)防這些不良事件等。其次，由于從事家庭護(hù)理的人員年齡較大者占有很大比例，他們之前可能從沒接觸過此類家庭技術(shù)設(shè)備，根本不會(huì)操作，因此在訪視前必須熟練掌握相關(guān)技術(shù)。家庭護(hù)士對醫(yī)療技術(shù)知識(shí)的掌握和使用也意味著他們不擔(dān)心遇到意外情況。Munck 等[20]研究認(rèn)為，由熟練和細(xì)心的家庭護(hù)理人員提供服務(wù)和支持能夠使病人感到安全和舒適，為了維持這種安全，家庭護(hù)士需要定期練習(xí)和使用將要在家庭中使用的醫(yī)療設(shè)備，不僅有利于醫(yī)療設(shè)備的安全管理，還有利于病人的安全護(hù)理和對不良事件的控制。也有研究者認(rèn)為，當(dāng)護(hù)士對自己護(hù)理技術(shù)有信心時(shí)，他們具有較好的自我處置和安全防范能力，在準(zhǔn)備治療和處理醫(yī)療器械時(shí)，可以將注意力集中在病人和照顧者身上，而不是技術(shù)上，這也促進(jìn)了良好的護(hù)理關(guān)系[21]。如疼痛泵的使用，當(dāng)護(hù)士能熟練恰當(dāng)操作時(shí)，病人及其家屬的舒適和安全感增加，當(dāng)他們熟悉醫(yī)療設(shè)備時(shí)，他們內(nèi)心感到平靜。反之，如果醫(yī)護(hù)人員在使用醫(yī)療器械時(shí)不確定，他們也感到不安全，會(huì)更多地關(guān)注技術(shù)而不是病人，這可能會(huì)導(dǎo)致膚淺的溝通而不是真正的健康教育，最終會(huì)損害護(hù)患關(guān)系，增加不安全因素的發(fā)生。因此，家庭護(hù)理訪視之前必須進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)，熟練掌握家庭護(hù)理相關(guān)知識(shí)，當(dāng)?shù)? 次在老年人家庭中使用未知的醫(yī)療設(shè)備時(shí)，也需要1 位同事的支持。另外，專業(yè)家庭護(hù)理人員也要對病人和照顧者做好相關(guān)教育，有研究指出老年病人在自我照顧過程中也是不良事件發(fā)生的重要因素[22]。因此，美國有些學(xué)者認(rèn)為,降低家庭護(hù)理不良事件的發(fā)生，與提高病人及其親屬的安全性、家庭護(hù)理人員是否能運(yùn)用相關(guān)護(hù)理技術(shù)和熟練操作醫(yī)療設(shè)施密切相關(guān)。

2.4 使用完善的評價(jià)工具和健康信息技術(shù)（health information technology,HIT）及各種無過失系統(tǒng)(no-fault system) 使用科學(xué)、客觀的評價(jià)工具和健康信息技術(shù)減少家庭護(hù)理不良事件的發(fā)生是無可爭辯的，信息技術(shù)為護(hù)理不良事件的管理提供了量化監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。目前，在美國一些州已經(jīng)形成了較完善的老年人居家護(hù)理評價(jià)工具和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)系統(tǒng)，如RAI-HC（Resident Assessment Instrument for Home Care）居家護(hù)理評估工具，主要是通過更好地評估、制定合理的護(hù)理計(jì)劃改善老年人和殘疾人的居家護(hù)理質(zhì)量。MDS-HC（Minimum Data Sat-Home Care）是基于最小數(shù)據(jù)集系統(tǒng)居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具，主要是通過結(jié)果質(zhì)量對護(hù)理過程進(jìn)行控制[23]。同時(shí)，在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，如果有完善的網(wǎng)絡(luò)預(yù)警系統(tǒng)，護(hù)士就能通過電子設(shè)備及時(shí)發(fā)現(xiàn)特定老年病人的一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，如某些藥物反應(yīng)、服藥錯(cuò)誤等，這樣病人用藥不當(dāng)、服藥錯(cuò)誤等就能得到及時(shí)處理，不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低。另一方面，通過完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以提高家庭護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)上報(bào)不良事件的積極性。對于家庭護(hù)理工作者來說，對職業(yè)后果的擔(dān)憂長期以來一直影響著他們自愿報(bào)告不良事件的程度。在家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)層面也存在類似的擔(dān)憂，機(jī)構(gòu)不愿意上報(bào)，擔(dān)心公眾對質(zhì)量評價(jià)等級的影響，很少有機(jī)構(gòu)主動(dòng)上報(bào)不良事件。Wagner[19]認(rèn)為這就是為什么必須要建立無過失制度和HIT，建立了這些系統(tǒng)，對上報(bào)不良事件的護(hù)士和其他人員以及不同機(jī)構(gòu)提供了匿名保護(hù)，積極完善相關(guān)系統(tǒng)，通過電子網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)方式向州政府和州公共衛(wèi)生部門報(bào)告不良事件的熱情會(huì)大大提升。Mc Ginnis 等[24]研究指出，對于一些不良事件，如果通過HIT 系統(tǒng)能及時(shí)上報(bào)，家庭護(hù)理工作人員也能及時(shí)分析原因，吸取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，避免重復(fù)犯同樣的錯(cuò)誤。美國也有學(xué)者提出，降低不良事件最有效的改變有可能是來自于嚴(yán)格的州法規(guī)，如果對不及時(shí)上報(bào)不良事件的人給予相應(yīng)的刑事處罰，很快就會(huì)看到效果?？梢娂皶r(shí)上報(bào)不良事件和建立完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，也是提高家庭護(hù)理質(zhì)量的有效措施。

3 對我國老年人家庭護(hù)理中不良事件防范的啟示

近年來，隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，家庭護(hù)理作為住院治療的替代或后續(xù)治療，也日益成為我國醫(yī)療保健的一個(gè)組成部分，不良事件的防范是家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)工作的重要組成部分，是家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)有效參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)競爭的重要保障。由于我國的家庭護(hù)理處于起步階段，目前尚缺乏規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制，對家庭護(hù)理的質(zhì)量監(jiān)控尚處于探索階段。因此，筆者通過積極借鑒美國家庭護(hù)理不良事件防控較成熟的模式，根據(jù)我國家庭護(hù)理的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，就如何有效降低老年人家庭護(hù)理中不良事件的發(fā)生問題，提出了以下幾點(diǎn)意見和建議：首先，應(yīng)完善家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)和專業(yè)家庭護(hù)理人員培訓(xùn)制度。研究者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，目前我國社區(qū)存在專業(yè)家庭護(hù)理人員界定不清、數(shù)量嚴(yán)重不足、護(hù)理人員職稱和學(xué)歷偏低；家庭護(hù)士教育體系和崗位培訓(xùn)不完善等問題，欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為顯著。建議衛(wèi)生行業(yè)主管部門應(yīng)科學(xué)、合理配置多學(xué)科的家庭護(hù)理人力資源，加強(qiáng)社區(qū)專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)和培訓(xùn)。其次，應(yīng)提高家庭護(hù)理管理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，積極借鑒美國的居家護(hù)理評價(jià)工具和網(wǎng)絡(luò)信息管理機(jī)制，探索適合我國國情的老年人家庭護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，是預(yù)防家庭護(hù)理不良事件的有效措施。 同時(shí)，應(yīng)客觀對待不良事件上報(bào)，積極構(gòu)建和完善社區(qū)老年人家庭護(hù)理不良事件上報(bào)和預(yù)警系統(tǒng)，從而有助于從事家庭護(hù)理的人員和家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理者更好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制和管理，最終更好地服務(wù)于居家老年病人，促進(jìn)病人安全，提高老年病人的生命質(zhì)量。