中醫(yī)護理改善化療病人不良反應相關癥狀的應用現(xiàn)狀

王麗芹，袁美琪，陳 茜，高兆虹，何文欣，楊素珍，牛香茹，黃宇超，張文方，王 樂

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學；3.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

癌癥是一種可影響身體任何部位的多種疾病的通稱，它是在各種致癌因素、局部組織的細胞增殖和異樣生物體的構成體。在中醫(yī)學中，基于辨證論治理論，將其分為氣滯血瘀、痰濕凝聚、熱毒內(nèi)熾、氣血不足、臟腑虧虛、陰陽失調、氣虛血瘀、陰虛火旺和陽虛水泛9 個類型[1]。2015 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，癌癥導致880 萬人死亡，是全球第二大死因。根據(jù)國際癌癥研究機構2018 年發(fā)布的最新報告，全球癌癥的發(fā)病率和死亡率仍在上升，1/5 的男性和1/6 的女性將發(fā)生癌癥，約1 810 萬例新發(fā)病例及960 萬人將死于癌癥。而我國新增病例數(shù)為380.4 萬例，死亡病例數(shù)為229.6萬例，且發(fā)病率、死亡率居全球第1 位[2]。中醫(yī)護理以整體觀念和辨證施護為基本特點，包含日常生活起居護理、病情觀察、情志護理等護理方法配合艾灸、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)特色護理技術，以其簡單、方便、有效、價廉的特色優(yōu)勢在臨床中應用日益廣泛[3]，其在減輕化療病人痛苦、提高化療病人生活質量等方面有顯著的作用[4]。當前，化療已成為醫(yī)治惡性腫瘤的重要組成部分，70%～80%的病人需要接受化療[5]?；熀笙嚓P不良反應是臨床護理工作關注的重要內(nèi)容，在不斷探索的護理實踐中，國內(nèi)外已形成針對化療所致不良反應的護理措施。國家中醫(yī)藥管理局在“十二五”重點?？平ㄔO中發(fā)布的優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案中包含腫瘤，并推薦對化療副反應采用中醫(yī)護理方法[6]?，F(xiàn)對中醫(yī)護理在化療副反應中的應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床護理工作提供參考。

1 化療不良反應的相關癥狀

化療主要使用化療藥物殺死癌細胞，達到治療目的，同時作用于腫瘤組織和正常細胞組織而產(chǎn)生的一系列毒副反應，大多數(shù)病人會出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變、腹瀉、便秘、靜脈炎、焦慮、抑郁等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，75%左右的化療藥物會導致化療相關并發(fā)癥[5]。住院病人早期胃腸道反應較為明顯，且伴隨恐懼、焦慮。因此，采取有效的護理方法對提高病人生存質量、減輕軀體癥狀有很大幫助。

2 中醫(yī)護理在化療不良反應癥狀護理中的應用

2.1 中醫(yī)護理在化療所致惡心、嘔吐中的應用 病人在應用抗腫瘤藥物過程中易發(fā)生惡心、嘔吐，是化療所致胃腸道毒副作用中最常見的癥狀。有研究報道，化療相關惡心、嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)也是目前抗腫瘤治療過程中最常見、最普遍的并發(fā)癥［7］。中醫(yī)學并無化療一詞，古代醫(yī)藥典籍中雖沒有化療后惡心嘔吐的記載，卻有嘔吐的記錄，其最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)認為惡心嘔吐與脾胃氣虛濕熱有關?；煯攲偎幮?，多為寒涼之品，進入體內(nèi)，直中脾胃，致中陽不足、升降失職、脾胃氣機不暢，上逆作嘔[8]。

一項系統(tǒng)評價結果顯示，CINV 發(fā)生率為70%～80%，30%～60%的病人盡管使用了止吐藥還是會繼續(xù)嘔吐[9]。CINV 分為急性、延遲、預期、易爆和難治5種類型[10]。急性嘔吐通常發(fā)生在給藥后幾分鐘至幾小時，并在給藥后5～6 h 達到頂峰，多數(shù)在24 h 內(nèi)緩解。延遲嘔吐通常發(fā)生在化療后24 h，最常見的是順鉑、卡鉑和環(huán)磷酰胺等化療藥物，持續(xù)數(shù)天。預期惡心嘔吐是在下一次化療開始之前發(fā)生的惡心和嘔吐，之前在化療期間經(jīng)歷了無法控制的CINV。易爆嘔吐，即便預防治療，嘔吐仍時有發(fā)生，并需要“搶救性治療”。難治性嘔吐是前1 個化療周期預防和/或搶救性止吐治療失敗，但在隨后的化療中仍會出現(xiàn)嘔吐。鉑類藥物是最嚴重的嘔吐藥物，其中以順鉑類藥物最為突出。嘔吐給病人帶來不適感，嚴重影響病人生活質量，往往導致病人拒絕或推延化療，從而影響化療進程。目前，5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑是醫(yī)治CINV 的關鍵療法，但存在價格昂貴、具有一定的毒副作用問題[11]。而中醫(yī)藥可改善化療副反應的臨床癥狀，尤其對惡心、嘔吐效果較為突出，具備良好的遠期效果。目前，中醫(yī)對CINV 尚未有國家標準且術語尚未統(tǒng)一。一項研究對乳腺癌化療所致惡心、嘔吐等相關副反應進行證候規(guī)律分析，分為肝郁脾虛、心肝實熱、脾氣虧虛、陰虛內(nèi)熱、肝脾氣血兩虛證[12]。

艾灸是借助灸火的溫度和熱力刺激經(jīng)絡產(chǎn)生溫經(jīng)通絡、活血行氣、散寒祛濕、升陽舉陷、回陽固脫、消瘀散結、拔毒瀉熱、防病保健等[13]功效的一種外治療法。當前，艾灸用于防治CINV 的研究較多，效果存在一定差異。田永明等[14]對117 例順鉑方案化療病人進行隨機對照試驗，治療組在常規(guī)止吐方案的基礎上加用腹部+足三里艾灸，選穴上脘、中脘、神闕、天樞、大橫、水分、氣海、關元、足三里，每天15 min 左右，以艾灸局部紅潤為度，療程2～7 d，對照組給予常規(guī)止吐藥物（昂丹司瓊針8 mg，每日2 次，靜脈輸注），結果顯示，尤其是化療的第3 天～第6 天，兩組CINV 發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。艾灸能起到很好的止吐鎮(zhèn)吐作用，值得推行。李艷[15]對60 例腫瘤化療病人進行隨機對照試驗，對照組用托烷司瓊5 mg 于化療前后靜脈輸注進行預防性止嘔，治療組在對照組的基礎上選取關元、神闕、足三里（雙），每次每穴灸15 min，每天1 次，每周6 次，21 d 為1 個療程，最終兩組的臨床癥狀均得到改善，尤其對遲發(fā)性嘔吐效果最明顯，并且能提高病人的食欲。張雪萍等［16］對100 例使用鉑類化療的病人作為研究對象，實驗組在常規(guī)治療基礎上雷火灸上脘、中脘、建里、雙側足三里，每日1 次，每次20 min，對照組病人于化療前30 min 單純給予帕洛諾司瓊注射液，結果顯示實驗組的治愈率明顯高于對照組。徐璐等[17]采用前瞻性自身交叉對比方法應用隔姜灸法分別施治30 例化療病人，將30 例病例分為3 組，每組均化療3 個周期，3 個周期中采用艾灸、昂丹司瓊、艾灸＋昂丹司瓊3 種方法循環(huán)使用，選用雙側足三里穴，觀察各組的惡心、嘔吐情況和化療前1d 及化療后第1天、第9天的血清5-HT 水平，結果3 組的止吐有效率分別為80.0%、83.3%和93.3%。艾灸和昂丹司瓊有不同的止吐機制，但效果相似，艾灸便宜，副作用小，操作簡單，值得臨床推廣。在此類研究中，足三里、神闕、關元為選取最多的穴位，上脘、中脘、水分、氣海等配穴對脾胃具有調節(jié)作用，具有健脾益氣、止嘔的功效。因此，艾灸這些穴位可以對CINV 起到良好效果。

2.2 中醫(yī)護理在緩解化療后骨髓抑制中的應用 化療后骨髓抑制（myelosuppression after chemotherapy，MAC）作為最嚴重的副作用，大部分病人表現(xiàn)為紅細胞、白細胞、血小板減少，導致貧血、出血、免疫機制下降等。其中白細胞減少最為突出，這將削弱人體的免疫能力，臨床上經(jīng)常會發(fā)生嚴重的感染和出血。因此，在放化療過程中，骨髓抑制為癌癥治療的主要阻礙之一[18]，致使化療不能按時足量完成而影響療效和預后。中醫(yī)學認為其屬于“血虛”“虛勞”等范疇，中醫(yī)辨證內(nèi)容十分豐富，有關化療相關骨髓抑制病機研究也在不斷充實、更新?，F(xiàn)代醫(yī)家多將MAC 分成不同證型辨證論治，張福鵬等[19]將其分成陰陽兩虛、脾腎陰虛、脾腎陽虛等3 種證型，白鳳鳴等[20]以氣血陰陽為標準將其分為氣陰兩虛和氣血兩虛。從中醫(yī)學的角度，諸家將該病病位定位于骨髓，病性定為本虛標實，本指陰陽、氣血、臟腑之虛，尤以脾腎為著，標指氣滯、血瘀、痰凝、癌毒之實，故在化療后骨髓抑制階段，相應的多以雙補脾腎、補氣生血、養(yǎng)陰生津等治則治療[21]。李波等[22]采用刺血拔罐法治療化療后血小板減少癥，采取刺血針拔罐背部足太陽膀胱經(jīng)上肝俞、脾俞、和/或周圍皮下結節(jié)，保留罐8～10 min，每個拔罐部位出血5～8 mL，3 d 治療1 次，2 次為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程后評價療效，結果顯示，總有效率達86.6%。刺絡拔罐療法對化療后低血小板計數(shù)有顯著療效,但中醫(yī)護理緩解MAC 相關文獻甚少。

2.3 中醫(yī)護理在緩解化療病人睡眠障礙中的應用

研究表明，化療群體中，近50%病人有睡眠障礙，即入睡困難、睡眠時間短、不能熟睡、早醒等?；熎陂g影響睡眠的因素包括藥物因素、心理因素、人口社會學因素、疼痛疲乏因素、環(huán)境因素等[23]。黎慧娟等[24]將86例乳腺癌化療失眠病人分別在第N 周期化療和第N+1 周期化療時采用問卷調查方式對病人的睡眠障礙情況進行自身前后對照，前1 個月給予常規(guī)護理，后1 個月在常規(guī)護理基礎上采用中藥沐足加穴位按摩的方法，比較睡眠障礙病人的睡眠情況，結果顯示，采用中藥沐足加穴位按摩方法顯著有效。這一結果與李燕等[25]的研究結果相似，李燕等[25]將136 例老年腫瘤化療伴睡眠障礙病人隨機分為觀察組和對照組，每組68例，采用中藥足浴和足底穴位推拿治療，干預1 個月后觀察組干預有效率為97.06%，明顯高于對照組的73.53%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 中醫(yī)護理在緩解化療病人焦慮、抑郁中的應用

大量臨床研究顯示，癌癥病人化療期間不僅存在身體上的不適，還承受著不同程度的心理壓力，嚴重影響病人化療結局，其主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、心理狀態(tài)欠佳等。一項對100 例晚期結直腸癌病人進行的橫斷面調查結果顯示，在最常見的10 項支持性護理需求中，病人對心理領域的需求最大。癌癥病人的心理韌性普遍不足，更易受到創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活壓力事件的打擊[26]。中醫(yī)學認為，情志變動可影響全身的氣機，損傷人體五臟?！端貑枴づe痛論》云:“百病生于氣也”。因此，應當重視情志因素在疾病中的作用[27]。余紅萍等[28]采用中醫(yī)情志護理對94 例婦科腫瘤化療病人按照情志不暢分為憂悲、驚恐、思慮、易怒4 種類型，分別采用以情勝情法、移情法、呼吸減壓法、祝由法等中醫(yī)疏通情志方法進行情志護理，結果顯示，情志護理有效改善了病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，這一結果與馬曉慶等[29]報道結果一致，并且可以降低化療病人消化系統(tǒng)不良反應，提高整體化療效果。

有研究顯示，辨證施護對化療導致的焦慮、抑郁等癥狀有一定的緩解作用。辨證法是中醫(yī)基礎理論的應用，從整體的角度出發(fā)，通過對四診所收集的病史、癥狀、體征進行分析，確定病因、病位、性質及正邪盛衰之間的聯(lián)系?！白C”指證候，施護是根據(jù)所辨證出的證候確定護理方法及護理措施。辨證施護即認識疾病和護理疾病的過程。董華平[30]將50 例術后化療病人分為兩組進行對照試驗，試驗組通過交談法、心理護理、飲食護理等方面進行辨證施護，對照組應用衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生清潔護理、檢測生命體征等常規(guī)護理項目，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組，提示辨證施護可以有效減輕胃腸道腫瘤術后化療病人的焦慮程度，減輕不良反應痛苦。

3 小結

中醫(yī)護理方法對于改善化療所致惡心、嘔吐、骨髓抑制、焦慮、抑郁等癥狀有一定效果。從整體上看，中醫(yī)護理在化療相關癥狀護理中應用并不廣泛，中醫(yī)護理方法相關研究較少，其原因可能為：①目前腫瘤內(nèi)科等相關科室開展相關中醫(yī)護理技術較少；②臨床護理人員中醫(yī)基礎底蘊不夠，層次參差不齊；③中醫(yī)護理技術的有效性缺乏相關的量化指標，機制研究有待深入挖掘。目前，已經(jīng)應用于腫瘤化療病人的中醫(yī)護理技術的相關文獻質量有待提高，建議開展大樣本的臨床研究，以發(fā)揮中醫(yī)護理在改善腫瘤化療病人相關癥狀中的積極作用。