失能老人居家護理安全的研究進展

許文馨，曹松梅，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會報道，我國現(xiàn)有約4 400 萬失能、半失能老人[1]。居家養(yǎng)老是目前我國最主要的養(yǎng)老模式[2]，解決好失能老人的居家養(yǎng)老問題，增進其晚年的幸福感是我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重點。20 世紀末，安全問題引發(fā)國際關(guān)注，病人安全成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點，伴隨理論發(fā)展和全球病人安全運動推進，安全文化深入人心，然而，與醫(yī)院和機構(gòu)環(huán)境相比，居家護理安全并未得到同等重視[3-5]。失能老人居家護理安全問題因其現(xiàn)實性、緊迫性和復(fù)雜性，日益成為橫亙在推進我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)道路上的深層次難題。因此，本研究從居家養(yǎng)老與安全文化的內(nèi)涵聯(lián)系，安全與居家護理質(zhì)量的關(guān)聯(lián)，居家護理安全影響因素、安全管理等方面進行論述，旨在為相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進一步開展居家護理安全研究提供一定的參考思路。

1 居家養(yǎng)老與安全文化

解決養(yǎng)老問題是推進我國老年人健康工作的重要事項之一，“9073”養(yǎng)老格局凸顯了我國老年人的普遍養(yǎng)老意愿，即90%的老年人傾向于居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老因其兼具家庭親情、經(jīng)濟高效益[6]等優(yōu)勢，已成為我國主流的養(yǎng)老模式。近年來，我國高度重視失能老人的居家養(yǎng)老問題，在《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導意見》[7]中強調(diào)為失能老年人上門開展健康評估和健康服務(wù)，強調(diào)提供以居家為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)。隨著高新技術(shù)飛速發(fā)展，家庭氧療儀、便攜式呼吸機、智能藥盒、多功能康復(fù)訓練儀等家用醫(yī)療設(shè)備相繼問世，家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的逐步推廣使得失能老人居家養(yǎng)老得以實現(xiàn)。

20 世紀末，切爾諾貝利核事故轟動世界，安全文化應(yīng)運而生[3]。2000 年初，美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine）出版的《人非圣賢，孰能無過：建立更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）揭示了每年約有9.8 萬人死于醫(yī)療差錯[8]，由此，病人安全作為一項全球優(yōu)先關(guān)注事項成為各國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點問題[9]。隨著國內(nèi)外病人安全運動的持續(xù)推進，安全理念不再局限于各級醫(yī)院，而是向養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)等基層衛(wèi)生組織延伸，安全文化的內(nèi)涵得以豐富和發(fā)展。

居家環(huán)境不同于醫(yī)療環(huán)境，具有風險多樣性和管理復(fù)雜性。研究顯示，加拿大有13.2%的病人曾在家中發(fā)生過安全事件[10]，瑞典則為37.7%[11]。失能老人因活動障礙、感知覺喪失、用藥多且管理難等因素影響，是發(fā)生居家安全事件的高危人群[12]。為順應(yīng)失能老人的居家養(yǎng)老需求，提升居家護理的專業(yè)性和安全性，《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019 年版）》[13]中新增了養(yǎng)老護理員在居家養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)具備的技能要求，并將老年人安全防范、衛(wèi)生防護、食品安全、急救常識等納入了考核范圍內(nèi)。然而，我國養(yǎng)老護理員的培養(yǎng)尚處于初期階段，預(yù)計2022 年培養(yǎng)200 萬名護理員的目標也難以滿足全國4 000 多萬失能老人的照護需求，因此，未來較長一段時間將面臨居家護理專業(yè)人員相對匱乏。

現(xiàn)階段，失能老人的居家護理主要依靠家庭非正式照護者執(zhí)行。家庭醫(yī)療設(shè)備使失能老人居家養(yǎng)老成為可能的同時，對非正式照護者提出了更高的護理技能要求，護理不當或錯誤的護理操作將可能給老人帶來傷害[14]。據(jù)調(diào)查，我國約16.46%的失能老人發(fā)生過居家安全事件，其中，家庭照護能力是一大影響因素[15]，盡管有部分家庭已簽約了社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上減少了家庭照護負擔及照護風險，但該項服務(wù)難以提供連續(xù)且長期的專業(yè)護理、技能指導和監(jiān)督管理。因此，居家護理仍存在著眾多的安全隱患，如何在居家護理專業(yè)人員相對匱乏期，盡可能提升居家養(yǎng)老的安全性是當前亟須探索、解決的難題。

2 居家護理安全與護理質(zhì)量評估

居家護理安全的概念較為宏觀且抽象，國內(nèi)外學者多選擇居家護理不良事件發(fā)生率作為衡量居家護理安全的可操作性指標[16]。居家護理不良事件很大程度上會對失能老人及其照護者產(chǎn)生負面影響，Blais 等[16]通過病歷回顧分析發(fā)現(xiàn)，有91.4%增加了額外醫(yī)療資源的使用，如急診入院、再住院，有68.8%造成了殘疾的進一步加重，7.5%的老人最終死亡；照護者，尤其是配偶、子女等非正式照護者在經(jīng)歷此類事件后，容易產(chǎn)生負罪感，壓抑、悲傷、自責等負性情緒，因此，照護者也被稱為居家護理不良事件的“第二受害者”（second victims）[17]。常見的居家護理不良事件有跌倒、護理相關(guān)性感染（如傷口感染、留置管道相關(guān)感染）、用藥錯誤、壓力性損傷等[11,18]。這類事件并非由照護對象自身狀況或疾病因素引發(fā)，而是因護理差錯或疏忽造成[19]。因此，護理質(zhì)量與居家護理安全事件的發(fā)生密切相關(guān)。

研制普遍認可的居家護理質(zhì)量評估工具，是推進居家病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[17]。美國、加拿大等發(fā)達國家已形成較為成熟的居家護理質(zhì)量評價體系。運用較廣的是居家護理評估工具（Resident Assessment Instrument for Home Care，RAI-HC），該工具除用于評估居家病人的健康狀況和護理需求外，還包括結(jié)果量表及決策支持計算[20]，有助于針對性地制訂護理計劃；此外，基于跨國數(shù)據(jù)集構(gòu)建的居家護理質(zhì)量指標（Minimum Data Sat-Home Care，MDS-HC），可為改善護理過程提供參考依據(jù)[21]；瑞典多位學者[11,22]采用結(jié)構(gòu)化病歷審查法，研發(fā)了居家護理不良事件觸發(fā)工具（trigger tool），該工具提供了可能促發(fā)不良事件的線索。我國居家護理安全方面的研究仍處于探索初期，目前尚無廣泛運用的居家護理質(zhì)量評估工具。湯先萍[23]嘗試構(gòu)建了專業(yè)性家庭護理服務(wù)質(zhì)量評價指標體系，該評價工具主要針對家庭護理工作者等專業(yè)護理人員，為評估、監(jiān)督、管理專業(yè)化居家護理服務(wù)質(zhì)量提供了有力參考，但非正式照護者的綜合照護能力，尤其護理技能方面的能力（如傷口處理、腸內(nèi)營養(yǎng)等）并未得到科學評估，全面系統(tǒng)評價非正式照護者的護理知識及護理技能水平，將有助于為社區(qū)上門護士等專業(yè)人員提供針對性的指導和幫助[17]。

3 利益相關(guān)者視角下的居家護理安全影響因素

美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality）將可能影響居家安全的因素分為5 個層級：被照護者、照護者、照護任務(wù)、家庭環(huán)境/社區(qū)環(huán)境/家用醫(yī)療設(shè)備、外部環(huán)境[14]。人與環(huán)境是影響老人居家安全的兩大要因，環(huán)境因素主要是建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)、住所衛(wèi)生條件等[24]，在建筑科學、社會工作領(lǐng)域已開展大量居家環(huán)境適老化改造研究[25-27]；而被照護者和照護者與居家護理安全聯(lián)系最為緊密。

照護對象的認知功能、自理能力、疼痛水平、多病共存、服藥數(shù)量等與居家護理不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，有學者通過Logistic 回歸分析得出，照護對象每多患1 種疾病，不良事件發(fā)生率將提高15%，而工具性日常生活活動能力量表（IADL）評分每提升1 個水平，不良事件發(fā)生率隨之增加54%[16,28]。

照護者分為非正式照護者和正式照護者，前者指家屬、親戚、朋友等未受過培訓的照護人員，后者指社區(qū)上門護士等可以提供醫(yī)療護理、康復(fù)指導等居家服務(wù)的專業(yè)人員。自居家養(yǎng)老興起，相關(guān)服務(wù)需求及供給模式成為研究熱點，與照護對象密切關(guān)聯(lián)的非正式照護者也逐漸得到重視。照護者的專業(yè)照護能力、身心健康水平、外界支持情況可影響其護理質(zhì)量[14]，然而，就目前來看，非正式照護者的研究大多集中在照護者負擔及社會支持上，對其疾病知識掌握情況、護理技能的系統(tǒng)評估、安全認知及態(tài)度的研究甚少。

居家病人安全與照護者安全密不可分[29]，美國醫(yī)療保健促進研究所（Institute for Healthcare Improvement）提出在開展居家護理安全研究時應(yīng)將照護對象和照護者看作“二聯(lián)體”（care recipient/family caregiver dyad）[30]，即專業(yè)護理人員在提供居家護理服務(wù)時，應(yīng)視照護對象、家庭照護者為服務(wù)對象整體，服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)模式應(yīng)綜合考慮服務(wù)對象雙方的訴求。研究發(fā)現(xiàn)，被照護者與照護者在照護活動中產(chǎn)生的意見分歧可使雙方關(guān)系惡化，進而引發(fā)安全事件[17]，病人參與是推進病人安全的一大重要舉措[31]，因此，鼓勵照護對象及照護者共同參與制定照護方案，由專業(yè)護理人員衡量雙方需求，在滿足被照護者的基本居家護理服務(wù)需求上，做出相對平衡的決策至關(guān)重要。此外，專業(yè)人員對居家危險因素的敏感性及預(yù)見性將影響居家護理的安全，因此，相關(guān)服務(wù)部門的病人安全文化建設(shè)及服務(wù)團隊的安全意識培養(yǎng)應(yīng)得到重視[32-33]。

4 居家護理安全管理項目

國內(nèi)主要針對居家藥品管理[34]、跌倒預(yù)防[35]、家庭輸液管理[36]等單一居家護理問題開展相關(guān)研究，鮮有對居家護理安全管理進行系統(tǒng)探索，因此，本研究主要梳理國外開展較廣的居家護理服務(wù)項目。

4.1 “居家養(yǎng)老：讓老人活得更好”（Community Aging in Place: Advancing Better Living for Elders，CAPABLE）項目[37]CAPABLE 由美國霍普金斯大學護理學院開發(fā)。該項目由美國國家衛(wèi)生研究所（National Institutes of Health）等資助，旨在通過維持照護對象的自主性、居家環(huán)境改造、藥品管理、綜合健康管理、促進力量及平衡力、減少抑郁情緒及避免社會隔離等措施，使照護對象的健康狀況、生理功能最優(yōu)化，以盡可能減少因發(fā)生不良事件的再入院，實現(xiàn)低收入老人的安全居家養(yǎng)老。服務(wù)團隊由護士、治療師及裝修工人組成，負責環(huán)境及老人的綜合評估、共同制定訪視計劃、商定服務(wù)對象需求解決策略，并定期評價改進后的效果。本項目最終在美國9 個州近20 個地區(qū)實施推廣，75%的照護對象在日常生活能力上得到提升，53%的老人抑郁情緒得到改善，居家危險因素從平均3.3 個降至1.4個，再入院率顯著下降，病人的自我管理能力有了明顯提升[38]，項目實施成效顯著。

4.2 “家庭醫(yī)院”（Hospital at Home?）項目 該項目由霍普金斯大學醫(yī)學院Bruce 教授團隊研發(fā)，專門為存在不良事件高風險或拒絕住院的老人提供居家治療。該項目主要包含對病人的疾病狀況、功能水平、家庭環(huán)境的綜合評估，由醫(yī)生、護士等專業(yè)人員提供居家醫(yī)療服務(wù)、家用醫(yī)療設(shè)備的安置、醫(yī)療機構(gòu)與住所間的轉(zhuǎn)運服務(wù)，并進行出院及延續(xù)護理計劃的制定[30]。項目實施后，病人發(fā)生譫妄、尿道感染的概率明顯降低，居家治療的平均費用比急診入院節(jié)約2 400 美元[39]，病人對居家治療的滿意度高于住院治療[40]。

4.3 “移動醫(yī)療服務(wù)”（Mobile Integrated Healthcare）項目 該項目由MedStar 醫(yī)療公司的急救護理中心開發(fā)，它包含了一套詳盡的服務(wù)計劃，利用醫(yī)護人員的知識和技能，識別并干預(yù)家庭環(huán)境中的高風險因素，為高需求的居家病人提供專業(yè)化服務(wù)。這一套計劃包含了對服務(wù)對象的評估準入；深入家訪，以了解對象的醫(yī)療、社會、活動及安全需求；每2 個月1 次的例會，旨在促進服務(wù)團隊各成員間的交流、協(xié)調(diào)、合作；緊急呼叫服務(wù)；實時更新的電子病歷，詳細記錄了照護對象從評估到干預(yù)的全過程內(nèi)容。2012 年—2018 年，該項目的實施為居家病人節(jié)省了超過140 萬美元的醫(yī)療開支，病人生活質(zhì)量得到明顯改善，因居家安全問題得到及時解決，急診入院和再入院率明顯下降[30,41]。

5 展望

居家護理在近10 年內(nèi)逐漸踏入安全研究領(lǐng)域，但發(fā)展較為緩慢，尚且留有較大的研究空間，結(jié)合美國醫(yī)療保健促進研究所（IHI）及加拿大病人安全協(xié)會（CPSI）的相關(guān)建議，現(xiàn)提出以下可參考的研究點：①明確居家護理安全的操作性定義及居家不良事件分類的規(guī)范化；②研制科學的居家安全/居家護理安全評估工具；③明確照護者的能力及需求；④進行專業(yè)照護團隊的安全文化建設(shè)；⑤解決多學科人員的協(xié)同工作問題；⑥構(gòu)建并實證居家服務(wù)供給模式及資助方案；⑦設(shè)計并開發(fā)居家不良事件上報系統(tǒng)?？傊?，病人安全是21 世紀全球衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點問題，推進病人安全運動、豐富安全文化內(nèi)涵是新時代的重任。有病人的地方就應(yīng)當孕育該環(huán)境下的安全文化，因此，病人安全不應(yīng)只局限于狹義的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，而應(yīng)隨病人行動的軌跡延伸到機構(gòu)、社區(qū)，甚至家庭中，且應(yīng)得到同等的重視。