孫玉信臨床辨治口香案兩則

王 冠，孫玉信

(1. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046； 2. 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院， 鄭州 450046)

孫玉信教授是國醫(yī)大師張磊教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人，河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院肝膽脾胃科名譽主任。長期致力于中醫(yī)的臨床、科研和教學，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理純熟，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，臨床精于辨證，在診治內(nèi)科疑難雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗?？谙惆Y臨床罕見，文獻鮮有報道。孫玉信教授門診遇2例以“口香”為主癥的就診患者，經(jīng)治效佳，故將之記錄，希冀能對以后研究者提供診療思路。

1 理論分析

宋·陳無擇在《三因極一病證方論·口病證治》中言：“夫口，乃一身之都門，出入榮養(yǎng)之要道，節(jié)宣微爽，病必生焉。故熱則苦，寒則咸，宿食則酸，煩躁則澀，虛則淡，疸則甘。五味入口，藏于胃脾，行其精華，分布津液于五臟，臟氣偏勝，味必偏應(yīng)于口，或勞郁則口臭，凝滯則生瘡，不可失睡，失睡則愈增。[1]”由此可知，口味異常通常是臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn)。無論臟腑虛實，皆可出現(xiàn)口味異常。疾病在臟腑之間又是按照一定規(guī)律相互傳變、相互影響的，當某些臟腑發(fā)生病變時，在出現(xiàn)全身癥狀的同時，亦常會出現(xiàn)口內(nèi)味覺異常，因此口味異常又是中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)之一[2]。

2 典型病案

案1:凌某，男，43歲，鄭州市人,2013年12月28日初診:以“舌體發(fā)香5 d”就診，癥見自覺舌體發(fā)香、發(fā)甜，噯氣，反酸，胃脹，食后難消，無胃痛，食欲可，不敢多食，眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈弦，辨證屬濕阻中焦、胃氣郁滯證，治宜健脾化濕、行氣開郁、抑酸和胃。方藥以越鞠丸合平胃散合烏貝散加減：醋香附10 g，川芎10 g，炒蒼術(shù)10 g，炒神曲10 g，梔子10 g，浙貝母10 g，煅烏賊骨30 g，佩蘭15 g，廣藿香10 g，清半夏10 g，炒雞內(nèi)金10 g，厚樸10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激及肥甘厚味等食物。

2014年1月17日二診：訴服上方7劑，舌體發(fā)香發(fā)甜愈，余癥均有改善。癥見噯氣，反酸，胃脹，時有咳嗽，有痰難咳，時咳少量白黏痰，納一般，食后難消，眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。方藥守上方去佩蘭、廣藿香，加炒萊菔子10 g、前胡10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。

2014年11月7日再次來診：訴服上方效佳，咳嗽、咳痰愈，余癥均明顯改善，近期因飲食不節(jié)致病情反復(fù)。癥見時覺口香口甜，時有噯氣、反酸，納一般，眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細。方藥以越鞠丸合平胃散合烏貝散加減：醋香附10 g，川芎10 g，炒蒼術(shù)10 g，炒神曲10 g，梔子10 g，浙貝母10 g，煅烏賊骨30 g，佩蘭15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，炒雞內(nèi)金10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。后患者未再來診，隨訪半年口香口甜未見反復(fù)，余癥亦基本治愈。

2.1 病因病機及辨證分析

根據(jù)中醫(yī)五行理論，五臟對五味，脾臟所對應(yīng)的是甘味。另根據(jù)《素問·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本……其數(shù)五，其臭(xiu，指氣味)香。[3]”與脾臟所對應(yīng)的五味亦可是香味。若脾胃為濕邪困阻，致使其失去正常運化輸布精微物質(zhì)的功能，濕濁內(nèi)生，上蒸于口舌，則發(fā)為舌香、舌甜。正如《素問·奇病論篇》所言：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也……治之以蘭，除陳氣也。[4]”濕阻中焦，脾胃為濕邪所困，失其正常運化功能則見患者食后難消。脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，胃氣上逆，中焦氣機升降失常則見噯氣、胃脹?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈凡C十九條言：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”患者燒心反酸為胃中郁熱不散之象，結(jié)合患者舌質(zhì)淡紅、苔白稍膩，脈弦綜合辨證屬濕郁中焦、胃氣郁滯證。

2.2 治法方藥分析

治療以越鞠丸為主方取其行氣解郁、清熱和中之功。方中醋香附為陰中快氣之藥，理氣解郁能治氣郁；川芎直達三焦，旁開郁結(jié)，通陰陽血氣之使，為血中氣藥能治血郁；梔子瀉火除煩能治火郁；神曲消食和胃能治食郁；蒼術(shù)辛烈雄壯，固胃強脾，燥濕健脾能治濕郁，此五藥合用共奏行氣解郁、清熱和中之效。烏貝散為民間驗方，因其療效卓著，曾被《實用中藥學》收載?！独坠谥普撍幮越狻费?，浙貝母“味辛苦，性微寒……善能散郁瀉火，故治胸腹云云等疾”。烏貝散中浙貝母開郁瀉火，煅烏賊骨制酸和胃，二藥并用具有開郁瀉火、抑酸和胃之效，對燒心、反酸癥狀具有良好的治療作用?；颊弑孀C屬濕阻中焦，故于方中加廣藿香、佩蘭、厚樸等藥物，取其芳香化濕、醒脾和胃之功。方中諸藥合用以使中焦?jié)裥暗没?，脾胃氣機調(diào)暢，患者脾胃得以健固，受納運化之功能得復(fù)，濕濁之邪不上溢于口，故口香、口甜與諸證皆得改善。

二診患者舌香舌甜已愈，余癥皆有明顯改善。結(jié)合舌脈濕濁已祛，故去佩蘭、廣藿香等芳香化濕之品，余仍以原方隨證稍作加減治之。因患者咳少量白黏，故加炒萊菔子以消食健脾、降氣止咳，加前胡降氣化痰止咳。三診患者因飲食不節(jié)癥狀反復(fù)，雖覺口香口甜，看似癥狀與舌香舌甜不同，但患者仍有反酸、燒心、胃脹等不適，細求其病因病機分析，仍屬濕郁中焦、胃氣郁滯之證。故守原方仍以越鞠丸合平胃散合烏貝散加減，藥證相符，故奏佳效。

案2:李某，女，41歲，新鄉(xiāng)市人，2014年12月5日初診:以“口香兩月余”就診。癥見口香，巔頂隱痛，面色黃黯無華，白天易困，納呆，眠差多夢，大便溏每日1～2行，月經(jīng)正常，白帶清稀量多。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細無力。曾患有心肌供血不足病史。辨證屬心脾氣血兩虛證，治當益氣養(yǎng)血、溫陽健脾。方藥歸脾湯加味：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，當歸15 g，龍眼肉10 g，炒酸棗仁20 g，遠志10 g，木香10 g，桂枝6 g，白果10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。2015年5月11日復(fù)診：訴服上方7劑口香愈，未再服藥。現(xiàn)因耳鳴、眠淺多夢來診，欲繼服中藥治療。孫玉信又以上方稍作加減治之而收功。

2.3 病因病機及辨證分析

脾臟所對應(yīng)的氣味正與本案中的香味一致。若各種因素導(dǎo)致脾氣虧損，則脾臟失其正常統(tǒng)攝，而致脾中精氣外泄，故可見口香。心屬火，主生血，通神明，其華在面。心血不足則患者面色無華，心神失養(yǎng)則見白天犯困，眠淺多夢。脾屬土，主運化，主升清，其在色為黃。脾臟運化失司則見納呆，脾陽不升則見白天犯困、便溏、白帶清稀量多，脾氣虧虛則見面黃，氣血虧虛不能上達巔頂可見頭頂隱痛。心脾二臟經(jīng)脈直接相連。脾氣健運，化源充足，則心血充盈；心血旺盛，脾得濡養(yǎng)，則脾氣健運。氣血虧虛則見舌質(zhì)淡紅，脈細無力。結(jié)合患者舌脈，四診合參，辨證屬心脾氣血兩虛證。

2.4 治法方藥分析

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”香味雖不在“五味”范圍內(nèi)，但“口香”當屬口味異常病變，亦可從調(diào)理脾胃入手。相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)尤善治療諸如此類的疑難雜病，如抽絲剝繭般層層辨證，緊扣病機選方用藥，方藥雖平淡無奇卻收佳效。本案處方以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣，當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志補血養(yǎng)心安神，用陳皮、木香理氣醒脾恢復(fù)中焦運化之能；又因患者白帶清稀量多，加白果收斂固澀止帶。心與脾的關(guān)系即五行中火與土的關(guān)系，火生土即心生脾，心陽溫煦脾土，助脾運化[5]。故于方中少佐桂枝既溫心陽又溫脾陽。正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所言：“蓋生育子女以相火為主，消化飲食以君火為主。君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減。[6]”諸藥合用使脾氣得健，心血得養(yǎng)，脾臟恢復(fù)其統(tǒng)攝之功，脾臟精氣不妄外泄，藥證相符故患者服藥7劑口香即能得愈。

3 結(jié)語

兩則醫(yī)案患者雖都以口香為主訴就診，但因患者癥狀表現(xiàn)不同，其病因病機及處方用藥也各不相同。案1以邪實為主，辨證屬濕阻中焦、胃氣郁滯，故以健脾化濕、行氣開郁、抑酸和胃為治法；案2以正虛為主，辨證屬心脾氣血兩虛證，故以益氣養(yǎng)血、溫陽健脾為治法。

兩則病案一虛一實，祛邪扶正，治法各異，但皆使脾臟恢復(fù)其健運、統(tǒng)攝之職能。同時，對比兩則醫(yī)案，也能看到中醫(yī)同病異治理論在臨床中的具體應(yīng)用。通過醫(yī)案的記錄分析，也可以窺探到孫玉信臨證辨治內(nèi)科疑難雜病的思路與方法，為我們今后在臨床中治療同類病癥提供診療思路。