周惠芳治療子宮憩室性經(jīng)期延長經(jīng)驗

丁 楠，周惠芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

隨著全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的上升、檢測技術(shù)和水平的發(fā)展以及我國二胎政策的全面開放，剖宮產(chǎn)后子宮憩室的發(fā)病率逐年升高[1]，其臨床表現(xiàn)多樣，如異常子宮出血(經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道出血、陰道點滴出血)、慢性盆腔痛、痛經(jīng)、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)不孕等。其中以經(jīng)期延長最為常見，主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)前患者月經(jīng)正常，術(shù)后月經(jīng)來潮且周期正常，但經(jīng)期延長表現(xiàn)明顯，常伴隨腰骶部酸脹、小腹下墜及肛門墜脹感等。目前西醫(yī)對于本病尚缺乏可靠療法，主要依靠手術(shù)或藥物保守治療。但手術(shù)治療往往難以充分探知和處理假腔，且存在傷口愈合不良、子宮穿孔甚至膀胱損傷等風(fēng)險，臨床應(yīng)用較少[2]。而藥物保守治療多為抗菌、止血藥物聯(lián)合雌孕激素治療，以調(diào)控月經(jīng)狀態(tài)，但其往往只能調(diào)理月經(jīng)狀態(tài)，治愈效果不顯著，且其副作用多、停藥后癥狀反復(fù)，對女性身心健康造成很大影響。

子宮憩室在中醫(yī)古籍中尚無記載，根據(jù)子宮憩室經(jīng)期淋漓不凈的癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)期延長”“崩漏”“月經(jīng)過多”等范疇。周惠芳教授是江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事婦科、生殖科的臨床、教學(xué)及科研工作30余年，師從國醫(yī)大師、著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，結(jié)合其多年診治子宮憩室性經(jīng)期延長的經(jīng)驗，對本病的診療見解獨到，現(xiàn)將其診療本病的特色總結(jié)如下。

1 審證求因

1.1 氣虛為本，瘀滯為標(biāo)，濕熱為變

中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)期延長的常見病因有虛、瘀、熱[3]。虛則氣不攝血，瘀則阻滯脈道、血不歸經(jīng)，熱則經(jīng)血妄行。經(jīng)期延長的中醫(yī)治法及方藥不勝枚舉，但由于子宮憩室引起的經(jīng)期延長有其獨特的病因病機(jī)，所以用傳統(tǒng)治療月經(jīng)經(jīng)期延長的中醫(yī)方藥方法效果常不盡如人意。

周惠芳依據(jù)自身豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病的形成和發(fā)展與其獨特的病史有關(guān)，金刃損傷胞宮胞脈是造成子宮切口憩室的基本病因，而在纏綿的病情發(fā)展過程中，大多數(shù)病人都存在虛證、熱證、瘀證并存的病理狀態(tài)[4]。

“虛”或因患者剖宮產(chǎn)術(shù)后體虛，或由患者素體氣血不足致子宮收縮乏力，亦無力濡養(yǎng)、修復(fù)傷口，而使創(chuàng)面難以愈合；而憩室引起經(jīng)血淋漓不盡的癥狀，又可進(jìn)一步加重患者氣虛的狀況?！梆觥眲t為：無論是假腔切口本身造成的出血，或因氣虛運血無力而積蓄在假腔內(nèi)無法及時排出的積血，都形成了離經(jīng)之血，經(jīng)血離經(jīng)叛道成瘀，“惡血不去，新血難安”而致胞脈瘀阻。而“熱”則因瘀阻沖任，瘀久郁久化熱。濕熱與瘀相搏，日久而成瘀熱互結(jié)，使新血不守、不得歸經(jīng)導(dǎo)致經(jīng)漏不止。

2 辨證論治

2.1 清熱益氣、化瘀止血為根本大法

周惠芳師承夏桂成教授，在繼承夏桂成理論基礎(chǔ)上，結(jié)合本病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)自己多年診治子宮憩室性經(jīng)期延長的經(jīng)驗，針對本病虛、熱、瘀夾雜并存的特點，在治療上以清熱益氣、化瘀止血為治療原則，經(jīng)前期以清宮法清熱活血、行氣化瘀以促憩室內(nèi)瘀血排出，且行血而不破血，避免經(jīng)期出血過多，經(jīng)后期以斂宮法益氣固澀使血止而不留瘀[4]。

經(jīng)前期以活血祛瘀，消除子宮憩室內(nèi)存在的瘀血。子宮憩室形成后，經(jīng)血及創(chuàng)口出血殘留于憩室內(nèi)難以自行排除。瘀滯的血液不祛除，新血則難以歸經(jīng)，加之患者或因術(shù)后體虛，或由病情纏綿，致子宮收縮乏力，引起憩室內(nèi)殘存的瘀血點滴漏出，最終表現(xiàn)為經(jīng)期延長。故經(jīng)前期在益氣清熱化瘀的治療大法之上，輔以溫通宣散類藥物，共同促使假腔內(nèi)瘀血排出，縮小病灶。方選“四妙固經(jīng)湯”加減，配合行氣活血、益氣健脾之品，以增強(qiáng)子宮收縮力及祛瘀生新。

經(jīng)后期乘勢利導(dǎo)，治以益氣清熱、活血調(diào)經(jīng)，選用益氣之品扶助正氣，收斂瘡口，兼有攝血止血之功?！陡登嘀髋啤酚性疲骸皾撘颇瑠Z,子宮清涼，而血海自固”，清熱藥使瘀熱與虛熱皆消，有利于切口愈合。而收澀藥的應(yīng)用一為止血，二為斂瘡，使行血而不破血，避免經(jīng)期出血過多，給予益氣與清熱同治，收澀與化瘀齊用，使瘡口收斂，假腔漸愈，血去而經(jīng)血調(diào)。選方亦以“四妙固經(jīng)湯”為底，方中黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、丹皮清熱化瘀，黨參、炒白術(shù)、山藥益氣斂瘡，再輔以茜草、蒲黃、地榆斂宮止血，標(biāo)本同治。

2.2 固沖調(diào)周貫穿始終

國醫(yī)大師夏桂成提出“心(腦)-腎-子宮軸”“調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法”(以下簡稱調(diào)周法)等原創(chuàng)理論。調(diào)周法是在中醫(yī)證候與月經(jīng)的病理改變上結(jié)合現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論，以中藥序貫順應(yīng)月經(jīng)周期不同階段陰陽氣血消長的生理變化，調(diào)整臟腑陰陽氣血以調(diào)經(jīng)，是中醫(yī)治療月經(jīng)病的重要手段之一[5]。子宮憩室引起的經(jīng)期延長，具有明顯的周期性，與月經(jīng)周期密切相關(guān)。隨月經(jīng)周期陰陽氣血消長的轉(zhuǎn)化而發(fā)作，故結(jié)合中藥序貫法治療本病以緩解經(jīng)期延長是合理且行之有效的。周惠芳認(rèn)為，子宮憩室所致經(jīng)期延長需分期序貫治療，使子宮憩室和子宮內(nèi)正常內(nèi)膜脫落周期達(dá)成同步，最終使月經(jīng)規(guī)律。故將本病從經(jīng)后期與經(jīng)前期兩方面分而治之，著重注意月經(jīng)周期中的陰陽轉(zhuǎn)化，經(jīng)前期輔以補(bǔ)腎溫陽，可加入菟絲子、杜仲、紫石英等溫潤平和、溫而不燥的助陽之品；經(jīng)后期輔以滋陰養(yǎng)血，可酌情加入白芍、生地黃、山萸肉、鱉甲等以助天癸生長。急則治標(biāo)，緩則治本，周惠芳常在應(yīng)用益氣清熱化瘀治療大法之上結(jié)合中藥序貫調(diào)周，以助恢復(fù)月經(jīng)周期。

3 臨證處方用藥經(jīng)驗

周惠芳認(rèn)為，本病病機(jī)以氣虛為本，瘀滯為標(biāo)，濕熱為變，金刃所傷為起病之因，沖任不固為發(fā)病之本，瘀熱互結(jié)為致病之標(biāo)，因此在治療上強(qiáng)調(diào)清熱益氣，化瘀止血。

“四妙固經(jīng)湯”是周惠芳的臨床經(jīng)驗方，其功用為益氣清熱、斂瘡收口、化瘀調(diào)經(jīng)?！八拿罟探?jīng)湯”組成：川黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，制香附10 g，淮山藥15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黃10 g，地榆炭20 g。方中“四妙”即為“四妙丸”，黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)各司其職，共奏清熱祛濕化瘀之功。黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾、固沖止血，丹皮清熱涼血，香附活血化瘀為“血中之氣藥”，地榆涼血止血，茜草、蒲黃化瘀止血，炒炭更增其止血之功[4]?？v觀上方，益氣與清熱齊下，配伍中通澀共用，固攝下焦既可止血同時不忘化瘀，從而使血止但不會存留瘀之弊，使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀血去而血止。

臨床應(yīng)用時，周惠芳結(jié)合本病的病因病機(jī)與調(diào)周法，經(jīng)前期、經(jīng)后期分而治之，經(jīng)前期在清熱益氣、化瘀止血大法之上，加強(qiáng)活血祛瘀之力，輔以補(bǔ)腎溫陽以期消除子宮憩室內(nèi)存在的瘀血。組方如下：川黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，制香附10 g，淮山藥15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，地榆炭20 g，棱莪術(shù)各10 g，川芎10 g，川桂枝10 g，仙靈脾10 g；經(jīng)后期順承經(jīng)期，則在治療大法之上乘勢利導(dǎo)，收澀與化瘀并行，輔以滋陰養(yǎng)血以達(dá)標(biāo)本同治之效。組方如下：川黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，制香附10 g，淮山藥15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黃10 g，生地榆20 g，炒白芍10 g。以上兩方均以清熱益氣、化瘀止血為治療大法，但功效各有側(cè)重，臨床應(yīng)用之時宜靈活運用，隨癥加減。若下腹疼痛明顯者加三棱、莪術(shù)、川芎，心煩易燥者加地骨皮、黃芩、梔子，睡眠障礙者加青龍齒、夜交藤，腰酸無力者加寄生、杜仲、續(xù)斷等。

4 典型病案

陳某，女， 32歲，2017年3月31日初診：主訴經(jīng)期延長半年余?；颊?2歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)正常，自2016年8月起出現(xiàn)經(jīng)期延長，每次行經(jīng)12～17 d方凈，月經(jīng)周期正常，量中(D4起量少，余后淋漓10余日)，色暗紅，挾少量小血塊，D1腹痛輕微，可耐受，1-0-1-1。2015年1月行剖宮產(chǎn)1次。2016年12月曾因“經(jīng)期延長3月余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，曾診斷為“經(jīng)期延長”“功能性子宮出血”，后間斷服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療，服藥時經(jīng)期可正常，但停藥后癥狀反復(fù)，現(xiàn)拒服激素治療。末次月經(jīng):2017年3月29日，至今量色質(zhì)同常?；颊咝误w中等，面色發(fā)黃，自覺乏力，腰骶酸困，平素易急躁上火，感冒，納食尚可，夜寐欠佳，二便調(diào)，訴工具避孕可靠，否認(rèn)妊娠可能，舌暗紅苔薄白，脈弦滑。2016年12月8日宮腔三維彩超示(月經(jīng)干凈后3 d)子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處憩室形成1.6×0.9 cm,EM:0.9 cm，子宮內(nèi)膜回聲不均。西醫(yī)診斷剖宮產(chǎn)后子宮憩室，中醫(yī)診斷經(jīng)期延長，辨證屬氣虛、瘀熱互結(jié)，治以益氣清熱化瘀，同時囑患者忌食發(fā)物并避孕。處方：1方組成(經(jīng)后方)：川黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，制香附20 g，淮山藥10 g，炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，炒蒲黃10 g，生地榆20 g，煨木香6 g，炒白芍10 g，12劑水煎服；2方組成(經(jīng)前方)：川黃柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)10 g，制香附20 g，淮山藥10 g，炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒丹皮10 g，生茜草10 g，生地榆20 g，煨木香6 g，棱莪術(shù)各10 g，川芎10 g，川桂枝10 g，仙靈脾10 g，柴胡6 g，14劑水煎服。月經(jīng)來潮第5天起服用1方，服后續(xù)服2方，若月經(jīng)來潮即停服。水煎服每日1劑，早晚分服。

2017 年5月11日二診:患者訴4月30日月經(jīng)來潮，10 d凈，量中色紅，挾少量小血塊，無痛經(jīng)?；颊咦栽V服藥后乏力、痛經(jīng)癥狀較前明顯減輕，夜寐欠安，入睡困難，易醒，醒后難眠，余一般情況良好，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑?？紤]患者夜寐欠安，給予1方加青龍齒30 g(先煎)、首烏藤15 g，5劑水煎服，2方原方14 劑，服法同前。

2017年6月2日三診：患者訴6月1日月經(jīng)來潮，量中，余一般情況良好，精力較前改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦。依照前法中藥序貫治療，用藥3個月經(jīng)周期，鞏固療效，調(diào)整方藥隨證加減。2017年9月10日患者七診：訴服藥期間，月經(jīng)6～7 d/28～30 d，量中，色質(zhì)如常，無痛經(jīng)，諸癥皆消，飲食、睡眠及二便均正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。后停藥隨訪6個月，月經(jīng)經(jīng)期基本正常，7 d左右即凈。復(fù)查盆腔彩超，子宮前壁下段未見明顯異常。

本案患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長， B超示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處憩室形成，服用西藥后癥情反復(fù)，就診時患者每次行經(jīng)12～17 d方凈，伴痛經(jīng)，面色發(fā)黃，自覺乏力，腰骶酸困，心煩夜寐差，舌暗紅苔薄白，脈弦滑。患者氣虛血瘀征象明顯且兼有濕熱，故治療以清熱益氣、化瘀止血為主，同時順應(yīng)月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)前經(jīng)后分期而治，以經(jīng)驗方“四妙固經(jīng)湯”加減。二診時患者經(jīng)期較前已縮短，乏力、痛經(jīng)癥狀緩解，但睡眠欠佳，故在原方上加入青龍齒重鎮(zhèn)安神，同時以首烏藤入心肝兩經(jīng)之血分，養(yǎng)血安神。三診后患者諸癥皆消，經(jīng)期6～7 d，效不更方，守方繼服已資鞏固，直至停藥后隨訪6個月癥狀未見反復(fù)，復(fù)查盆腔彩超，子宮前壁下段未見明顯異常。

5 結(jié)語

周惠芳根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病病機(jī)以氣虛為本，瘀滯為標(biāo)，濕熱為變，金刃所傷為起病之因，沖任不固為發(fā)病之本，瘀熱互結(jié)為致病之標(biāo)。治療上自擬“四妙固經(jīng)湯”以益氣清熱、化瘀止血，并根據(jù)女性月經(jīng)周期規(guī)律給予中藥序貫，順應(yīng)月經(jīng)周期不同階段陰陽氣血消長的生理變化，臨床療效顯著。目前西醫(yī)對于本病尚缺乏可靠療法，故尋找一種安全可靠、療效確切的治療方式已成為臨床關(guān)注點并具有重要意義。本文探討益氣清熱化瘀法治療子宮憩室性經(jīng)期延長的效果及可能的作用機(jī)制，為此后治療子宮憩室性經(jīng)期延長提供更好的臨床依據(jù)和思路。