風(fēng)藥治療黃疸的理論探析?

黨中勤，姚自鳳，梁慕華，黨志博

(1. 河南省中醫(yī)院，鄭州 450002； 2. 河南省鄭州市第六人民醫(yī)院，鄭州 450015； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100010)

風(fēng)藥是指味辛性輕并具有升、散、透、竄、行等特性的一類藥物。正如國醫(yī)大師顏德馨教授所說：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品。[1]”風(fēng)藥是中藥傳統(tǒng)分類中的一大類別，長期以來為中醫(yī)各科所廣泛應(yīng)用。黃疸是以身、目、小便黃染為主癥的一種疾病，主要由于濕邪為患，病程多遷延難愈。因此，探討風(fēng)藥治療黃疸的理論機(jī)制及用藥規(guī)律具有重要的臨床意義。筆者現(xiàn)將風(fēng)藥治療黃疸的作用機(jī)理及運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)藥的概念與分類

“風(fēng)藥”之名最早記載于近古時(shí)期的中醫(yī)文獻(xiàn)中，如金·張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中記載：“羌活善治肢節(jié)疼痛,手足太陽本經(jīng)風(fēng)藥也”[2]，可謂首提風(fēng)藥。嗣后“風(fēng)藥”一詞為后世醫(yī)家經(jīng)常引用，其所包含的藥味逐漸增加，但并未對其概念給予明確界定。直至清·徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥。[3]”由此可見，風(fēng)藥的概念有廣義和狹義之分。狹義的風(fēng)藥即“祛風(fēng)、息風(fēng)之藥”，系指具有疏風(fēng)散風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)之功效的藥物。廣義的風(fēng)藥，泛指具有疏、散、宣、通、升、開、行、引之性，即具有風(fēng)之屬性“動(dòng)”特征的藥物，與它藥配伍具有發(fā)散透邪、清利頭目、疏通氣機(jī)、燥濕化痰、疏肝利膽、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、通陽散寒、解毒散結(jié)、引藥入經(jīng)等作用。筆者參考先賢經(jīng)驗(yàn)，施風(fēng)藥于黃疸病的治療每獲良效。

2 風(fēng)藥治療黃疸之理論基礎(chǔ)

黃疸的主要病因?yàn)橥飧袧駸嵋叨局?、酒食不?jié)、勞倦傷脾以及它病續(xù)發(fā)，其病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、血瘀等[4]。臨床上運(yùn)用風(fēng)藥治療黃疸，主要利用其祛濕化痰、發(fā)散透邪、疏肝利膽、通陽散寒、解毒散結(jié)、化瘀通絡(luò)之功效。

2.1 風(fēng)藥具有醒脾和中、燥濕化痰之功效

中醫(yī)認(rèn)為黃疸形成的關(guān)鍵因素是濕邪為患，如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》指出：“黃家所得，從濕得之?！薄秱摗返?59條指出:“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！睗裥凹瓤蓮耐飧惺?，亦可自內(nèi)而生。外感濕熱疫毒之邪為濕從外受，酒食不節(jié)、勞倦傷脾屬于濕自內(nèi)生。濕聚而成痰，痰濕中阻，或從熱化抑或寒化，困阻脾胃，阻遏氣機(jī)，土壅木郁，肝失疏泄，致膽汁疏泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚、內(nèi)滲入血而發(fā)黃，治療上主要為化濕邪、利小便。正如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》所說：“諸病黃家，但利其小便?！憋L(fēng)藥性溫偏燥，風(fēng)能勝濕，故臨證時(shí)可在辨證施治基礎(chǔ)上，加用蒼術(shù)、白術(shù)、豨薟草、秦艽、海浮石等“風(fēng)藥”，以醒脾和中、燥濕化痰，使?jié)駸岬靡郧謇?，寒濕得以溫化，痰濕得以祛除，則脾得健運(yùn)，氣機(jī)通暢，黃疸自消。正如關(guān)幼波名老中醫(yī)所倡“治黃需化痰，痰化黃易散”，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用化痰祛濕藥物在久黃、殘黃治療中的重要性[5]。

2.2 風(fēng)藥有開通玄腑、發(fā)散透邪之功效

外感濕熱疫毒之邪是形成黃疸的主要原因之一。夏秋季節(jié)暑濕當(dāng)令，或因濕熱偏盛，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸不得泄越而致黃疸發(fā)生[4]。因此，治療上除給予清熱利濕解毒外，根據(jù)病情適當(dāng)加入發(fā)散透邪之“風(fēng)藥”，如麻黃、葛根、升麻、柴胡、薄荷等，可以驅(qū)邪外出，提高療效。正如《傷寒論》第262條所述：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”此乃陽黃兼表之證，用麻黃以開其表，使黃從外而散。還有如《溫?zé)峤?jīng)緯》甘露消毒丹中薄荷的應(yīng)用、《外臺秘要》梔子湯中柴胡的應(yīng)用以及《千金要方》犀角散中升麻的應(yīng)用等，方中所用“風(fēng)藥”具有發(fā)散透表、驅(qū)邪外出之功效，能夠促進(jìn)濕熱疫毒之邪祛除，加速黃疸消退[5]。

2.3 風(fēng)藥具有疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)之功效

雖然說黃疸形成的關(guān)鍵因素是濕邪為患，但肝膽疏泄不利卻是導(dǎo)致黃疸發(fā)生的最直接病因。正如黃元御《四圣心源》所述，黃疸“其病起于濕土，而成于風(fēng)木”[6]。另一方面，肝失疏泄則木橫乘土，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。因此，葉天士亦強(qiáng)調(diào)“肝氣條達(dá)不致郁而克土，疏肝即所以補(bǔ)脾也”。故黃疸的治療不但要化濕邪，而且還要疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)。風(fēng)藥走而不守，與肝氣之升發(fā)、調(diào)達(dá)的功能同氣相召，從而可以起到疏利肝膽氣機(jī)之作用。因此，臨床根據(jù)辨證結(jié)果，適當(dāng)加用柴胡、青皮、枳殼、木香、郁金等“風(fēng)藥”調(diào)理肝氣，可以加速黃疸消退[7]。如張仲景在大柴胡湯、四逆散中應(yīng)用柴胡，張錫純在肝脾雙理丸中應(yīng)用薄荷，到當(dāng)代醫(yī)家方藥中在治肝病組方中多配伍柴胡、郁金、薄荷等藥物，均可說明疏肝利膽“風(fēng)藥”之作用[8]。

2.4 風(fēng)藥有助活血化瘀、消癥散結(jié)之功效

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病入絡(luò)。肝著、積聚或其他疾病之后，瘀血阻滯，濕熱殘留，日久肝脾受損，濕遏瘀阻，膽汁疏泄失常，外溢肌膚，亦可致黃疸發(fā)生。正如張璐《張氏醫(yī)通》所說:“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也。[9]”關(guān)幼波亦認(rèn)為，黃疸乃血分受病，在其“治黃三法”中明確提出“治黃必治血，血行黃易卻”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[5]。汪承柏主張涼血化瘀，重用赤芍治療重度瘀膽型肝炎高膽紅素血癥，臨床上取得了顯著療效。風(fēng)藥具有升、散、行、竄等特性，不僅有疏通氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)之功,又有助活血化瘀、消癥散結(jié)之效，正所謂“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣”[10]。因此，臨床上治療重度黃疸時(shí)在辨證施治基礎(chǔ)上加入川芎、赤芍、丹參、郁金、劉寄奴等“風(fēng)藥”，有助于瘀血消散及黃疸的消退。

2.5 風(fēng)藥有升舉清陽、通陽散寒之功效

黃疸有陽黃、陰黃之別，陽黃乃濕熱阻滯肝膽為患，陰黃系寒濕瘀滯、膽液為濕邪所阻而成。濕為陰邪易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣。濕與脾關(guān)系密切，脾虛失運(yùn)則濕濁內(nèi)生，反之，濕盛則困阻脾陽，致脾失健運(yùn)。正如《臨證指南醫(yī)案》蔣式玉按:“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸注肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。陰主晦，治在脾”[11]，所以治療陰黃需溫化寒濕為主。風(fēng)藥有祛風(fēng)、勝濕、散寒的作用，兼有疏肝解郁、升發(fā)陽氣、調(diào)理氣機(jī)之功。風(fēng)藥與其他藥物配伍可增強(qiáng)療效，如與祛寒藥物配伍，可起到通陽散寒、助溫化寒濕作用[12]。因此在治療陰黃時(shí)，在辨證施治基礎(chǔ)上酌加桂枝、徐長卿、烏藥、小茴香等性溫通陽之風(fēng)藥，可以加速陰黃消退。

3 典型病案

劉某，男，55歲，2017年9月25日初診：患者5周前出現(xiàn)身目小便黃染，伴腹脹腹痛，當(dāng)時(shí)入住某三甲醫(yī)院住院治療，診斷為“酒精性肝硬化、活動(dòng)性、失代償期”，給予護(hù)肝及退黃藥物治療罔效?？淘\：身目重度黃染，伴腹脹腹痛，乏力，面色晦暗，夜寐差，小便黃赤，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅而暗，苔膩微黃，脈弦滑。檢測肝功TBIL 227.2 μmol/L，DBIL 160.8 μmol/L，ALT 234U/L，AST 252U/L，GGT 1226 U/L，ALP 397U/L，TBA 124.6 μmol/L，ADA 31.9U/L；空腹血糖6.93 mmol/L，血脂CHOL9.21 mmol/L，LDL6.66mmol/L；AFP:9.83ng/ml；肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查(Fibroscan)：CAP160dB/m，E54.2Kpa。彩超檢查示肝臟彌漫性病變，門靜脈增寬，膽囊壁稍厚，脾大。中醫(yī)診斷黃疸，積聚，腹痛。患者拒絕住院，要求門診中醫(yī)藥治療。中醫(yī)辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛、瘀血內(nèi)阻，治以利濕退黃、疏肝健脾、活血化瘀。給予經(jīng)驗(yàn)方茵虎退黃方[13]加減：茵陳45g，虎杖25g，赤白芍各25g，茯苓30g，白術(shù)18g，徐長卿25g，豨薟草18g，豬苓15g，桂枝12g，木香12g，元胡15g，炙甘草6g。服藥7周黃疸消退，諸癥消失，復(fù)查肝功能正常。藥證相符，效如桴鼓。

4 結(jié)語

本文所述退黃風(fēng)藥是一類具有發(fā)散透邪、燥濕化痰、疏肝利膽、活血化瘀及通陽散寒等作用的藥物，如麻黃、桂枝、升麻、柴胡、豨薟草、川芎、劉寄奴、徐長卿、木香、郁金、赤芍、海浮石等。臨床上根據(jù)黃疸的病因病機(jī)及臨床特征，在辨證施治基礎(chǔ)上適當(dāng)加入具有“增效作用”的風(fēng)藥，可以加速黃疸消退，明顯縮短療程。因此，靈活運(yùn)用風(fēng)藥可為黃疸的中醫(yī)藥治療提供新的思路和新的方法。