情景模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀：引導(dǎo)

陳 瑜，葛向煜

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

情景模擬教學(xué)是模仿臨床真實(shí)環(huán)境，通過使用角色扮演、交互式視頻、模擬人等技術(shù)展示操作步驟、體現(xiàn)決策和評(píng)判性思維能力的一種教學(xué)方法[1]。它實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)模式的靜態(tài)教學(xué)到動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)的飛躍，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、扎實(shí)理論知識(shí)、提高操作技能、提高學(xué)習(xí)效率，近年來已在護(hù)理教育教學(xué)中被廣泛使用[2]。但同時(shí)也存在一個(gè)問題，即很多情景模擬教學(xué)的開展基于教師的自身經(jīng)驗(yàn)或有限的理論、實(shí)踐學(xué)習(xí)，并沒有遵循最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)家護(hù)理委員會(huì)（National Council of State Board of Nursing,NCSBN）于2011 年開展了一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的研究以評(píng)價(jià)情景模擬教學(xué)的效果[3]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理專業(yè)所有核心課程中，情景模擬教學(xué)可有效代替高達(dá)50%的傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)，而且可用于各種培養(yǎng)類型和不同地區(qū)的教育機(jī)構(gòu)。但取得此效果的前提是教師必須遵循國(guó)際護(hù)理臨床模擬教學(xué)協(xié) 會(huì)（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL）制訂的“情景模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”。INACSL 是一個(gè)致力于優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)、提升病人安全服務(wù)的國(guó)際化機(jī)構(gòu)，2009年開始關(guān)注模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的制訂，于2010 年推出了第1 版，包括7 個(gè)方面38 條標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨后又經(jīng)過多次不斷修訂，2016 年INACSL 規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)的格式和內(nèi)容，形成第3 版，包括8 個(gè)方面35 條標(biāo)準(zhǔn)，又于2017年新增營(yíng)運(yùn)相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前，最新的9 個(gè)方面最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)包括模擬設(shè)計(jì)、結(jié)果和目標(biāo)、引導(dǎo)、引導(dǎo)性反饋、學(xué)員評(píng)價(jià)、職業(yè)操守、模擬強(qiáng)化跨專業(yè)教育、營(yíng)運(yùn)和模擬術(shù)語(yǔ)[6]。本研究對(duì)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：引導(dǎo)進(jìn)行介紹和解讀。

1 情景模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：引導(dǎo)的內(nèi)容

引導(dǎo)是指通過行為幫人走出困境或是帶著人向某個(gè)目標(biāo)行動(dòng)。在情景模擬教學(xué)中，恰當(dāng)、良好的引導(dǎo)是使得案例得以順利運(yùn)行的保障，它可以幫助學(xué)生提高技能，探索評(píng)判性思維、問題解決、臨床推理和臨床判斷的思考過程，并將理論知識(shí)應(yīng)用到一系列醫(yī)療環(huán)境下的病人照護(hù)中[7]。情景模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：引導(dǎo)中共有5 條具體標(biāo)準(zhǔn)[8]：有效的引導(dǎo)需要有具備模擬教學(xué)技能和知識(shí)的引導(dǎo)者（即導(dǎo)師）；引導(dǎo)方法應(yīng)與學(xué)生的學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)和能力水平相適應(yīng)；模擬案例運(yùn)行前的引導(dǎo)方法包括準(zhǔn)備活動(dòng)和介紹，以幫助學(xué)生為模擬做好準(zhǔn)備；模擬案例運(yùn)行過程中所用的引導(dǎo)方法涉及傳遞提示性信息（預(yù)設(shè)的和/或未計(jì)劃的），旨在幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；模擬案例運(yùn)行之后和之外進(jìn)行的引導(dǎo)，旨在支持學(xué)生實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)1：有效的引導(dǎo)需要有具備模擬教學(xué)技能和知識(shí)的引導(dǎo)者 引導(dǎo)者在情景模擬教學(xué)中提供指導(dǎo)和支持，對(duì)于學(xué)生而言起到了很重要的幫助作用。引導(dǎo)者本身應(yīng)該具備職業(yè)操守并以身作則，能運(yùn)用諸如經(jīng)驗(yàn)理論、情境理論、建構(gòu)主義理論等各種理論指導(dǎo)模擬教學(xué)，能夠根據(jù)模擬案例構(gòu)造臨床情景并保證各種模擬技術(shù)、設(shè)備的使用。應(yīng)該意識(shí)到教學(xué)過程中涉及各種不同的人，比如學(xué)生、其他教師、技術(shù)人員等，人員多樣性會(huì)影響模擬的過程[9]，要保證模擬教學(xué)的順利開展，應(yīng)對(duì)其他參與人員進(jìn)行培訓(xùn)。引導(dǎo)者應(yīng)該運(yùn)用一定的引導(dǎo)技能，比如創(chuàng)造安全的學(xué)習(xí)伙伴關(guān)系，開發(fā)一個(gè)動(dòng)態(tài)的目標(biāo)導(dǎo)向過程，協(xié)調(diào)學(xué)生間的矛盾，鼓勵(lì)評(píng)判性思維和反思性思考[10]，識(shí)別學(xué)生的知識(shí)和行為表現(xiàn)之間的差距，根據(jù)學(xué)生的行為提供準(zhǔn)確、具體和及時(shí)的反饋，以及在案例運(yùn)行結(jié)束后進(jìn)行基于理論的引導(dǎo)性反饋。另外，每次模擬教學(xué)前，引導(dǎo)者必須非常熟悉各環(huán)節(jié)及要素，比如案例、案例運(yùn)行前的介紹內(nèi)容、案例運(yùn)行中的信息提示方法、引導(dǎo)性反饋方法、評(píng)價(jià)方法等，從而對(duì)教學(xué)有一個(gè)全面的把控。引導(dǎo)者需要通過參加各種課程/培訓(xùn)進(jìn)行能力提升，如美國(guó)護(hù)理大聯(lián)盟（National League for Nursing,NLN）的模擬教育創(chuàng)新資源（SIRC）課程、護(hù)理模擬教學(xué)工作坊（SESN）等，并在實(shí)踐中不斷評(píng)估、思考、加強(qiáng)這些能力，以更好地應(yīng)對(duì)和開展模擬教學(xué)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)2：引導(dǎo)方法應(yīng)與學(xué)生的學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)和能力水平相適應(yīng) 任何的教學(xué)方法都要以學(xué)生為中心，根據(jù)學(xué)生的層次、掌握的知識(shí)水平和技能、學(xué)習(xí)風(fēng)格等有的放矢地使用。引導(dǎo)方法也不例外，應(yīng)受學(xué)生特點(diǎn)驅(qū)動(dòng)，與學(xué)生的學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)和能力水平相適應(yīng)。因此，在模擬教學(xué)開始前，應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行需求評(píng)估，評(píng)估他們的知識(shí)、技能、態(tài)度水平（如處于Kirkpatric 評(píng)估模型的哪個(gè)層次）、背景（如學(xué)習(xí)背景、來源等）、學(xué)習(xí)風(fēng)格（如屬于Kolb 的學(xué)習(xí)風(fēng)格理論劃分的哪一風(fēng)格）等，引導(dǎo)者在此基礎(chǔ)上選擇并確定合適的引導(dǎo)方法。此外，引導(dǎo)方法的選擇還要考慮模擬類型。使用模型人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬病人、局部模型等不同器具開展模擬，其引導(dǎo)方法各不相同。確定了引導(dǎo)方法后，在模擬教學(xué)過程中，不同的引導(dǎo)者要使用一致的引導(dǎo)方法，以保證情景模擬的標(biāo)準(zhǔn)化[11]。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)3：模擬案例運(yùn)行前的引導(dǎo)方法包括準(zhǔn)備活動(dòng)和介紹，以幫助學(xué)生為模擬做好準(zhǔn)備 一個(gè)好的模擬教學(xué)從好的介紹開始。引導(dǎo)者在案例運(yùn)行前要進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、前后連貫的介紹。與學(xué)生回顧此次模擬教學(xué)需要具備的知識(shí)和技能，討論如何創(chuàng)造和維持安全的、非競(jìng)爭(zhēng)性的學(xué)習(xí)環(huán)境，即在整個(gè)模擬教學(xué)中都要遵循正直、信任、尊重、保密的原則。告訴學(xué)生在案例運(yùn)行過程中會(huì)不可避免地發(fā)生錯(cuò)誤，但這是學(xué)習(xí)的過程，不要太擔(dān)心，可以在引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行反思。與學(xué)生簽訂虛構(gòu)協(xié)議[12]，即告知學(xué)生這是一個(gè)模擬的環(huán)境，模擬環(huán)境下的學(xué)習(xí)與真實(shí)情況會(huì)難以避免地存在不同之處，但希望他們像在臨床遇到真實(shí)病人一樣盡力做到最好。引導(dǎo)學(xué)生熟悉模擬環(huán)境、器具、可用的設(shè)備等，向他們提供關(guān)于案例的背景信息、通過模擬教學(xué)所要達(dá)到的目標(biāo)以及案例運(yùn)行的時(shí)間，分配角色并清晰描述角色任務(wù)。告訴學(xué)生在案例運(yùn)行過程中若需要聯(lián)系其他人或?qū)で髱椭鷷r(shí)可采取的方法。若時(shí)間允許，可留出一定時(shí)間讓學(xué)生為案例運(yùn)行做準(zhǔn)備。引導(dǎo)者可準(zhǔn)備一份介紹內(nèi)容或框架，以免發(fā)生信息的遺漏，同時(shí)也對(duì)不同引導(dǎo)者、不同模擬案例起到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的作用。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)4：模擬案例運(yùn)行過程中所用的引導(dǎo)方法涉及傳遞提示性信息（預(yù)設(shè)的和/或未計(jì)劃的），旨在幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果 在案例運(yùn)行過程中，可根據(jù)學(xué)生的行為傳遞提示性信息，以吸引學(xué)生注意、理解或理清案例的實(shí)際情況，推進(jìn)案例運(yùn)行，幫助他們向預(yù)期結(jié)果努力[13]。提示信息可以根據(jù)常見或預(yù)期的學(xué)生行為預(yù)先設(shè)定，在模擬案例設(shè)計(jì)時(shí)即加入。比如學(xué)生在與病人、家屬的對(duì)話中獲得預(yù)先設(shè)想的提示。也可以根據(jù)學(xué)生意料之外的行為給予非計(jì)劃中的提示，這種非計(jì)劃中的提示由引導(dǎo)者根據(jù)案例運(yùn)行情況決定，目的是讓案例得以繼續(xù)運(yùn)行。傳遞提示的方法包括口頭的（通過病人、醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他人員提供）、視覺的（比如監(jiān)護(hù)儀上生命體征的變化）以及其他數(shù)據(jù)顯示的（比如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）等。值得注意的是，不管采取何種方法，都要盡可能保證案例的逼真度。此外，多組學(xué)生運(yùn)行相同的模擬案例時(shí)，引導(dǎo)者要使用一致的方法傳遞提示性信息，避免“即興表演”，以確保情景模擬的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 模擬案例運(yùn)行之后和之外進(jìn)行的引導(dǎo)，旨在支持學(xué)生實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果 模擬案例運(yùn)行之后最主要的環(huán)節(jié)就是進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，要遵循引導(dǎo)性反饋的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)開展。模擬教學(xué)結(jié)束并不意味著引導(dǎo)的結(jié)束，學(xué)習(xí)是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，學(xué)生可能會(huì)經(jīng)過一段時(shí)間的思考、對(duì)新知識(shí)的消化或發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際與模擬經(jīng)歷不一致后產(chǎn)生新的問題，形成新的思維框架和思維方式，這時(shí)就需要引導(dǎo)者給予進(jìn)一步的幫助和支持，引導(dǎo)學(xué)生達(dá)成目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)他們的預(yù)期結(jié)果。模擬案例運(yùn)行之外的引導(dǎo)正是提供了連續(xù)的過程性反饋，彌補(bǔ)學(xué)生知識(shí)、技能的不足，進(jìn)一步提高他們的能力。在這個(gè)過程中，也可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生尚未完全掌握的知識(shí)點(diǎn)，以作為今后的教學(xué)改進(jìn)內(nèi)容，達(dá)到教學(xué)閉環(huán)式上升的目的。

2 小結(jié)

在情景模擬教學(xué)應(yīng)用廣泛的護(hù)理教育領(lǐng)域中，INACSL制訂的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是開展模擬教學(xué)的基礎(chǔ)，為管理、評(píng)價(jià)和改進(jìn)模擬教學(xué)提供了指導(dǎo)，能提高模擬教學(xué)的科學(xué)性。各院校、醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)照此標(biāo)準(zhǔn)審視目前模擬教學(xué)的開展情況，尤其是與引導(dǎo)相關(guān)的5 條標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，結(jié)合機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的最優(yōu)化。