剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)致子宮動(dòng)靜脈瘺1例報(bào)告

朱曉慶 王曉倩

（1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦科 浙江 杭州 310009）

（2義烏市中心醫(yī)院B超室 浙江 義烏 322000）

子宮動(dòng)靜脈瘺（uterine arteriovenous fistula，UAVF）是一種比較罕見(jiàn)但又可能引起致命性陰道出血的婦科疾病，可分為先天性和獲得性?xún)深?lèi)。先天性UAVF多由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)分化異常形成[1]，多合并盆腔鄰近臟器或其他系統(tǒng)的血管畸形。而獲得性UAVF常繼發(fā)于子宮的創(chuàng)傷，包括人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及子宮手術(shù)等[2]。本文作一例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)導(dǎo)致子宮動(dòng)靜脈瘺的病例報(bào)道。

1.病例介紹

患者，女，36歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后2月，陰道流血淋漓不盡2月”就診?；颊?017年10月因“疤痕子宮”于義烏市中心醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中同時(shí)剔除子宮前壁左側(cè)壁一4cm大小子宮肌瘤，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)可。產(chǎn)后惡露持續(xù)，陰道反復(fù)少量出血?；颊弋a(chǎn)后42天復(fù)查B超提示：子宮左側(cè)壁可見(jiàn)一大小約16×12mm無(wú)回聲暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳，CDFI示血流信號(hào)入內(nèi)，呈“渦旋狀”，可及動(dòng)靜脈頻譜?？紤]子宮左側(cè)壁暗區(qū)（擴(kuò)張血管？局部動(dòng)靜脈瘺？）（圖1）。未予特殊處理，囑患者轉(zhuǎn)經(jīng)后復(fù)查B超。2017年12月9日患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血增多，量同平素月經(jīng)量，外院予止血、促進(jìn)宮縮等對(duì)癥治療，患者陰道出血減少。2017年12月20日患者再次出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下陰道出血，約500ml，色鮮紅，伴頭暈，于義烏市中心醫(yī)院查血常規(guī)提示血紅蛋白111g/L，凝血功能無(wú)殊，血HCG陰性，B超提示：“宮內(nèi)約7.8mm暗區(qū)，盆腔積液，隨訪(fǎng)”，予縮宮素促進(jìn)宮縮、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，陰道出血減少，后查盆腔磁共振提示“（1）瘢痕子宮，請(qǐng)結(jié)合臨床；（2）子宮左側(cè)壁瘢痕水平結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，動(dòng)靜脈瘺考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床隨訪(fǎng)；（3）子宮左側(cè)壁瘢痕水平上小結(jié)節(jié)，小肌瘤可能，請(qǐng)隨訪(fǎng)；（4）盆腔少量積液”（圖2）。2017年12月26日患者再次出現(xiàn)陰道出血，量較多，伴凝血塊，于義烏市中心醫(yī)院查血常規(guī)提示血紅蛋白90g/L，凝血功能無(wú)殊，予止血、促進(jìn)宮縮等對(duì)癥治療，2017年12月27日患者再次出現(xiàn)陰道大出血，予輸液、縮宮素、米索前列醇等對(duì)癥治療，陰道出血減少，后予行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左子宮動(dòng)脈明顯增粗，囊狀擴(kuò)張，呈節(jié)段粗細(xì)不均，片狀染色，無(wú)明顯造影劑外溢，子宮左側(cè)壁可見(jiàn)異常血管網(wǎng)（圖3）。灌入MTX50mg，用明膠海綿顆粒栓塞，造影復(fù)查，留主干。右子宮動(dòng)脈細(xì)小，未見(jiàn)明顯造影劑外溢。灌入MTX50mg，由于沒(méi)有出血的異常征象，用明膠海綿顆粒部分栓塞?；颊咚ㄈg(shù)后恢復(fù)好，無(wú)明顯陰道出血。2017年12月29日患者于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院查CTA提示：子宮大小無(wú)殊，雙側(cè)卵巢可見(jiàn)，未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯示欠清楚，宮旁及盆腔血管未見(jiàn)明顯動(dòng)靜脈瘺征象，未見(jiàn)明顯異常血管。栓塞術(shù)后隨訪(fǎng)患者，至今未出現(xiàn)異常陰道出血癥狀。

圖1 超聲可及無(wú)回聲區(qū)及動(dòng)靜脈頻譜

圖2 MRI顯示子宮左側(cè)壁瘢痕水平結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，動(dòng)靜脈瘺考慮

圖3 DSA可見(jiàn)左子宮動(dòng)脈明顯增粗，囊狀擴(kuò)張，呈節(jié)段粗細(xì)不均，子宮左側(cè)壁異常血管網(wǎng)

2.討論

子宮動(dòng)靜脈瘺，也稱(chēng)為子宮動(dòng)靜脈畸形，是一種比較罕見(jiàn)的子宮血管畸形，往往以不規(guī)則陰道流血或突發(fā)大量陰道流血為臨床表現(xiàn)，也可有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)多等表現(xiàn)。按病因上分類(lèi)，可分為先天性和獲得性。先天性UAVF非常罕見(jiàn)，往往累及多個(gè)部位、多個(gè)臟器。獲得性UAVF主要由創(chuàng)傷（包括子宮手術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等）、感染及腫瘤（特別是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）等原因引起[3]。本例子宮動(dòng)靜脈瘺為剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)后形成，屬于創(chuàng)傷引起的獲得性UAVF。

因UAVF較為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅有100余例UAFV的相關(guān)報(bào)道[4]，其發(fā)病率目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，在診斷和治療上尚無(wú)統(tǒng)一的指南和共識(shí)。UAVF的診斷需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，UAFV常用的輔助檢查有多普勒超聲、CT、MRI及血管造影等[5]。多普勒超聲檢查因操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)及費(fèi)用低，是UAFV首選的篩查方法。UAVF在多普勒超聲二維圖像可表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，彩色多普勒顯示無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)內(nèi)可及豐富的血流信號(hào)，血流方向各異和彩色混迭，呈五彩鑲嵌血流信號(hào)，類(lèi)似馬賽克的顯像。多普勒血流頻譜以呈現(xiàn)高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜為特點(diǎn)[6]。但是，多普勒超聲的局限在于較難區(qū)別UAVF及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤以及妊娠相關(guān)疾病[1]。CT及MRI檢查可作為超聲檢查以外的補(bǔ)充檢查手段，其可以幫助了解UAVF的病變范圍及鄰近組織器官的受累情況。MRI檢查對(duì)UAVF的診斷相對(duì)CT檢查敏感，其典型影像為子宮肌層或?qū)m旁組織中見(jiàn)卷曲擴(kuò)張的血管[7]。CT血管成像（comPuted tomograPhy angiograPhy，CTA）是非侵入性血管成像技術(shù)，能較精確的顯示畸形血管的立體結(jié)構(gòu)[8]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograPhy）是診斷UAFV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是因DSA為有創(chuàng)檢查，一般主要用于陰道大出血需行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除治療的患者[9]。UAVF在診斷上需與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮動(dòng)脈瘤、子宮假性動(dòng)脈瘤及盆腔靜脈淤血綜合征等鑒別[10]。本文報(bào)道的UAVF病例其超聲檢查可及子宮左側(cè)壁無(wú)回聲區(qū)，多普勒超聲血流信號(hào)呈“渦旋狀”，可及動(dòng)靜脈頻譜，符合UAVF超聲表現(xiàn)。子宮動(dòng)脈栓塞過(guò)程中可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)異常血管網(wǎng)，患者血HCG陰性，可排除妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，符合UAVF診斷。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在UAVF的治療上，需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生育要求以及病變位置、大小等綜合決定。對(duì)于無(wú)癥狀的UAVF，可以采取期待治療。對(duì)于少量陰道出血并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以采取保守治療，如孕激素、縮宮素、短效口服避孕藥等藥物治療或球囊壓迫止血等[11]。而對(duì)于陰道大出血或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以采取子宮動(dòng)脈栓塞或者手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求的陰道大出血UAVF患者，子宮動(dòng)脈栓塞已成為首選治療。據(jù)研究報(bào)道，UAVF陰道大出血患者行子宮動(dòng)脈栓塞治療成功率可達(dá)90%以上[12]。手術(shù)治療包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)靜脈病灶切除術(shù)[13]、全子宮切除術(shù)等。在我們的病例中，患者為育齡期女性，病變范圍較小，存在反復(fù)陰道出血癥狀并出血陰道大出血情況，治療上先予多次藥物保守治療，效果欠佳，后選擇了保留生育功能的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，使患者得到了有效的治療。