針刺治療中風后失眠臨床療效Meta分析*

聶芬芬，胡 莎，周麗莎，曾 婷，唐 玲，李金香△

1.湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(長沙 410007)

中風后失眠，指中風恢復(fù)期和后遺癥期出現(xiàn)的睡眠的質(zhì)和(或)量不足的一種病癥[1]，臨床可表現(xiàn)為中風后并發(fā)入睡困難、睡后易醒、早醒、持續(xù)睡眠時間少等多種形式，中風后失眠發(fā)生率平均為20%～50%[2-3]，國外學者研究表明腦卒中后伴發(fā)睡眠失調(diào)者高達95%[4]。臨床上西藥應(yīng)用較為普遍、見效快，但存在明顯的成癮性、耐受性、復(fù)發(fā)率高及不良反應(yīng)明顯甚至毒副作用等問題[5-6]。目前針灸治療中風后失眠的臨床文獻眾多，干預(yù)措施包括針刺、耳穴貼壓、灸法等，且有針灸治療中風后失眠研究進展的綜述，但尚無應(yīng)用Meta分析方法進行綜合評價的研究文獻。本研究旨在通過對針刺治療中風后失眠的隨機對照研究文獻進行綜合分析，評價針刺治療中風后失眠的臨床療效，以期為臨床提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

資料與方法

1 文獻檢索策略 中文檢索以“中風#卒中#腦梗死#腦出血#蛛網(wǎng)膜下腔出血”+“失眠#不眠#不寐”+“針”為主題詞、篇名、關(guān)鍵詞檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP。英文檢索以“stroke and insomnia and acupuncture”或“post-stroke insomnia and acupuncture”或“AIS#SAH and insomnia and acupuncture”或“hemorrhagic stroke and insomnia and acupuncture”為MeSH醫(yī)學主題詞(MeSH Major Topic)檢索PubMed、Cochrane Library。檢索時間從2004年1月到2018年12月(近15年)。

2 文獻納入與排除標準

2.1 文獻納入標準：①2004年1月至2018年12月公開發(fā)表的針刺治療中風后失眠的隨機對照研究文獻；②治療組采取單純針刺或以針刺為主聯(lián)合灸法、推拿、耳穴貼壓、中藥、西藥、西醫(yī)物理療法等；③對照組干預(yù)措施不包含針刺；④具有明確的診斷標準及療效評價標準；⑤結(jié)局測量指標包括有效率、匹茨堡睡眠質(zhì)量量表指數(shù)(PSQI)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、生活質(zhì)量量表、多導(dǎo)睡眠圖、平均睡眠潛伏時間、睡眠時間、睡眠率等。

2.2 文獻排除標準：①非隨機對照研究或未提及隨機；②診斷除中風后失眠外的其他中風后睡眠障礙者(嗜睡、睡行癥、夜驚、夢魘等)；診斷為中風后失眠伴發(fā)其他精神疾病，如抑郁、焦慮等；③無對照組或有多個對照組；④治療組采用電針、皮內(nèi)針、耳針等干預(yù)措施；⑤對照組干預(yù)措施包含針刺，或以其他療法如灸法、耳穴貼壓、中西藥物等為主針刺為輔；⑥綜述、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、學位論文、會議論文、動物實驗類；⑦同一研究文獻重復(fù)發(fā)表者；⑧通過聯(lián)系作者仍無法獲取全文的文獻。

3 文獻篩選和質(zhì)量評價

3.1 文獻篩選與提?。何墨I的篩選主要通過以下3個步驟：①通過檢索條目排除會議論文、學位論文；②通過閱讀文章題目排除動物實驗研究、綜述、部分個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等以及重復(fù)類文獻或其他明顯不符合研究要求的文獻；③再通過閱讀論文摘要及全文根據(jù)納入與排除標準選定最終確定納入的文獻。全過程由兩名人員分別獨立完成然后匯總，出現(xiàn)異議的地方請求第三方判斷。文獻提取的內(nèi)容包括作者、年份(期號)、病例來源、治療組與對照組各組病例數(shù)、一般情況及其他基線情況、隨機方法、盲法、診斷標準、病例納入標準、排除標準、干預(yù)措施、療程、隨訪、觀察指標、療效評價標準、總有效率(有效病例數(shù))、安全性及不良反應(yīng)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、是否選擇性報告，將提取的資料規(guī)范錄入Excel表格。

3.2 方法學質(zhì)量評價：按照Cochrane Handbook[7]推薦的“偏倚風險評估”工具對納入的研究文獻進行評價：①隨機分配方法；②隱蔽分組；③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者或同級人員采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

4 統(tǒng)計學方法 首先分析納入研究的臨床異質(zhì)性；計數(shù)資料采用比值比(Odds ratio，OR)或相對危險度(Relative risk，RR)或危險度差值(Risk difference RD)；連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference,WMD)或標準化均數(shù)差(Standardized mean difference,SMD)，并提供95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)及結(jié)果。以P<0.05 為有統(tǒng)計學意義。繪制漏斗圖評價潛在偏倚，漏斗圖顯示不對稱則提示存在潛在偏倚可能性。

結(jié) 果

1 文獻篩選結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻575篇，其中包括英文文獻15篇，中文文獻560篇。通過檢索目錄排除中文文獻中學位論文52篇，會議論文17篇；通過閱讀文章標題和摘要排除文獻437篇，其中中文文獻423篇(重復(fù)文獻125篇，綜述42篇，個案12篇，動物實驗類9篇，其他235篇)，英文文獻14篇(中英文重復(fù)文獻4篇，英文重復(fù)文獻2篇，綜述2篇，個案1篇，其他5篇)。剩余的69篇下載全文，通過閱讀全文最后篩選出符合納入標準文獻共19篇，其中包括單純針刺12篇，針刺為主聯(lián)合其他療法7篇，全部為中文文獻。

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2 文獻特征描述

2.1 基線比較：19項研究均提及各組性別、年齡、平均病程等基本情況方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 病例選擇標準：19項研究均描述了明確的診斷標準及詳細的納入及排除標準。

2.3 樣本量：納入的19項隨機對照研究文獻中，單純針刺12項，針刺聯(lián)合7項，總共納入研究病例1535例。單純針刺研究399例，其對照組387例；針刺聯(lián)合研究375例，其對照組374例；其中最大研究病例為150例[8]，最小為25例[9]，其余均介于26～55例之間不等，以樣本量30例最為多見。所有研究均提及病例來源于門診、住院或者社區(qū)病人，完成研究的醫(yī)療機構(gòu)遍及我國10個省及直轄市，其中北方地區(qū)8項，南方地區(qū)11項；有2項研究提及項目來源。

2.4 干預(yù)措施：以單純針刺為干預(yù)措施的研究有12項，其中包括督原同調(diào)針法[10]、醒腦調(diào)臟針法[11]、益腎調(diào)督養(yǎng)心針法[9]、百會穴調(diào)督針法[12]、針刺“心俞三神穴”法[13]、針刺“申脈照?！狈╗14]、針刺“十三鬼穴”法[15]各1項，針刺常規(guī)腧穴法[16-20]5項；其對照組干預(yù)措施均為口服西藥，包括艾司唑侖8項、地西泮片3項及阿普唑侖1項。以針刺聯(lián)合其他療法為干預(yù)措施的研究有7項，其中聯(lián)合耳穴貼壓1項[21]、聯(lián)合口服中成藥1項[22]、聯(lián)合口服西藥2項[8,23]、聯(lián)合認知療法1項[24]、聯(lián)合中藥煎服2項[25-26]；其對照組干預(yù)措施亦全部采用口服藥物，包括艾司唑侖4項、18右佐匹克隆2項、百樂眠膠囊1項。

2.5 總療程及隨訪：以單純針刺為干預(yù)措施的12項研究總療程基本相同，10項為4周，2項為1月；以針刺聯(lián)合其他療法為干預(yù)措施的7項研究總療程為10 d到4周或1月不等。二者具體連續(xù)治療天數(shù)、間隔休息時間均有所不同。僅2項研究[9、25]進行了隨訪，分別為3個月隨訪及2個月隨訪。

表1 納入研究的文獻基本特征

注：干預(yù)措施：T表示試驗組，C表示對照組,觀察指標：①匹茨堡睡眠質(zhì)量量表；②焦慮自評量表；③抑郁自評量表；④多導(dǎo)睡眠圖；⑤平均睡眠潛伏時間；⑥NIHSS評分；⑦睡眠率；⑧睡眠時間

3 文獻質(zhì)量評價 ①隨機方法：19項研究文獻中使用隨機數(shù)字表法的有8項，使用SAS軟件隨機2項，抽簽法1項，區(qū)組隨機法1項，余7項僅在文獻中提及隨機，未描述具體隨機方法。②所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，無選擇性報告結(jié)果，無因其他原因造成的退出與失訪，盲法與分配隱藏在全部研究文獻中未見描述。③有7項研究報道了不良反應(yīng)事件。

綜上所述，納入的19項研究在隨機方法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果等方面偏倚可能性小，但在分配隱藏、盲法、不良反應(yīng)等方面存在偏倚可能?？傮w研究文獻質(zhì)量符合Meta分析研究要求。見表2。

4 主要分析結(jié)果 在納入的19項研究中，所有研究均采用了有效率為結(jié)局評價指標。12項單純針刺研究干預(yù)措施相同(針刺)，并且均采用陽性藥物對照(同類或作用類似的西藥口服)，總療程一致，療效評價標準較為統(tǒng)一，故進行單純針刺有效率的Meta分析。7項針刺聯(lián)合研究均以針刺為主要干預(yù)手段，但其聯(lián)合療法多樣，包括耳穴貼壓、中成藥、西藥、認知療法、中藥煎服等，且其對照組藥物各異，總療程不一致，療效評價標準不統(tǒng)一，臨床異質(zhì)性較大，不符合Meta分析文獻基本要求，故進行綜合分析評價。

表2 納入研究的文獻質(zhì)量評價

4.1 單純針刺治療中風后失眠Meta分析結(jié)果：圖1所示，12項單純針刺研究之間同質(zhì)性較好[Chi2=3.52，df=11，(P=0.98)；I2=0%]，故選用固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值合并：OR=5.62，95% CI(3.61,8.76)，差異有統(tǒng)計學意義，說明總體臨床療效比較，其差異有統(tǒng)計學意義，單純針刺的總體有效率優(yōu)于口服藥物。圖2所示，漏斗圖是從直觀上識別潛在偏倚的方法，Cochrane Handbook[7]提出納入研究大于(等于)10項則繪制漏斗圖。單純針刺組納入12項研究，圖形基本對稱，潛在偏倚可能性較小。

圖1 單純針刺研究總體療效比較 Meta 分析森林圖

圖2 單純針刺研究偏倚性分析漏斗圖

4.2 針刺聯(lián)合其他療法分析結(jié)果：針刺聯(lián)合其他療法的7項研究均報告了有效率，6項研究治療組有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，其平均有效率達93.45%，僅有1項研究有效率差異無統(tǒng)計學意義，但治愈率比較，治療組明顯高于對照組且有統(tǒng)計學意義。綜合分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合其他療法臨床療效優(yōu)于單純口服藥物，考慮多療法綜合效應(yīng)，針刺或可協(xié)同增效，有待進一步研究。

討 論

由于中風病的高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率，人們對于該病的預(yù)防、治療、康復(fù)的研究日益重視。中風后失眠的病理機制主要與腦組織受損、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制的失調(diào)導(dǎo)致睡眠周期的紊亂、腦血流的改變、大腦皮層的興奮與抑制狀態(tài)紊亂有關(guān)[27]，目前西藥治療中風后失眠主要是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及內(nèi)分泌激素的平衡起效[28]，但存在明顯的副作用。已有研究充分表明[29-32]，針刺治療中風后失眠，具有較好的改善睡眠質(zhì)量、起效快、療效肯定、操作方便、副作用少等優(yōu)勢，因而成為當前針灸臨床研究的熱點。

通過研究發(fā)現(xiàn)運用針刺治療中風后失眠主要以辨證為主，配合中風病的特點進行選穴，主要與以下幾個方面有關(guān)：第一、陰陽水火調(diào)衡?！鹅`樞·口問》[33]提到“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，陽升陰降失調(diào)或陰陽制約失濟發(fā)為失眠，陰平陽秘，陰陽平衡而眠自安。申脈、照海為八脈交會穴，通于陰陽蹺脈，故主陰陽二氣，二穴相應(yīng)則夜寐自安。心屬火為陽，腎屬水為陰，水火既濟，陰陽相交，心神安寧則安靜入眠，取穴多有神門、內(nèi)關(guān)、太溪等穴，亦有“益腎調(diào)督養(yǎng)心針法”等。第二、督脈絡(luò)腦奉神。督脈絡(luò)于腎，貫心，上通腦，將腎精、心神上輸于腦，充養(yǎng)腦髓，以奉元神，任督二脈相通，達陰陽脈絡(luò)，調(diào)節(jié)督脈具有養(yǎng)腦調(diào)神、安神益志的功效，多選取循行經(jīng)督脈的穴位治療中風后失眠，如百會、神庭、神道、印堂等，其中百會最為常見，其位于巔頂，為三陽五會，通于元神之府，有通督醒腦之功。第三、臟腑氣血平衡。《素問·八正神明論》[34]說：“血氣者，人之神”，《六節(jié)藏象論》又提到“氣和而生，津液相成，神乃自生”，神主宰一切生理、心理活動，而氣血津液是化生神的基礎(chǔ)，脾胃為后天之本，取穴側(cè)重于脾胃經(jīng)腧穴，或氣海等具有調(diào)理氣血作用的腧穴，調(diào)全身氣血以養(yǎng)臟腑，滋養(yǎng)神明而寐安；十二原穴亦是十二經(jīng)脈氣血在體表的反應(yīng)點，通過刺激原穴達到刺激臟腑氣血的作用。專門用來治療精神、情志類疾病的十三鬼穴，既涉及了督脈、陽蹺脈等，又包含了原穴、五輸穴，通調(diào)全身臟腑氣血陰陽；“督原同調(diào)針法”、“醒腦調(diào)臟針法”等均體現(xiàn)上述理論。

通過本研究Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純針刺治療中風后失眠與口服藥物相比具有較明顯的優(yōu)勢，療效較口服藥物更佳；針刺聯(lián)合耳穴貼壓、認知療法、中西藥物等其他療法均較口服藥物有更好的療效，但多考慮多療法協(xié)同作用為主，無法確定針刺的單獨或主要作用。但本研究按照循證醫(yī)學方法對納入的研究文獻進行量化，發(fā)現(xiàn)其仍存在一定局限性：第一，納入研究的文獻診斷標準、療效評定標準參照來源和內(nèi)容欠一致，對于針刺治療中風后失眠的遠期療效缺少評價標準；第二，7項研究隨機方法不明確，僅提及隨機，可能對組間可比性有影響；第三，所有研究均未描述分配隱藏，可能因主觀因素等導(dǎo)致偏倚風險加大，但從臨床實際出發(fā)，針刺研究設(shè)計難以做到單盲、雙盲或多盲，本次所有研究未描述盲法，直接降低了納入文獻的質(zhì)量評分；第四，19項研究均未描述遠期隨訪，且樣本量較小，部分研究不良反應(yīng)等可能影響研究結(jié)果，均有待臨床進一步改進；以上不足均有可能影響本Meta分析的可信度。因此今后的臨床研究應(yīng)在循證醫(yī)學理論的指導(dǎo)下，進行規(guī)范、嚴謹?shù)目茖W研究設(shè)計及實施，為臨床針刺治療中風后失眠及其他疾病提供更可靠的證據(jù)。