艾灸背俞穴聯(lián)合羥考酮緩釋片干預(yù)癌痛臨床研究*

陳 軍,喬海法,李 靜，劉 奇，Karataye Va Kymba(哈薩克斯坦)

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 (咸陽712046)；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科(北京100048)

疼痛是腫瘤患者最常見和難以忍受的一種癥狀，同時也是最難控制的癥狀之一。國際疼痛協(xié)會定義疼痛為一種令人不愉快的感覺與情緒上的感受，伴有或潛在組織損傷[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)癌癥患者，50%有癌性疼痛癥狀；2011版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National comprehensive cancer network，NCCN)指南提出成人癌性止痛的特點：“強調(diào)全面的止痛治療；全面評估并量化疼痛；心理干預(yù)和患者教育”[2]。

現(xiàn)有的癌痛治療以藥物控制為主，阿片類藥物是常用的制劑，如羥考酮緩釋制劑、芬太尼透皮貼及注射用嗎啡，其中口服羥考酮是最常用的干預(yù)方式[3]。然而實際情況更為棘手，因為癌痛往往很難有效控制，部分患者會迅速產(chǎn)生羥考酮耐受，這就需要羥考酮劑量不斷增加，羥考酮的副作用如頭暈、惡心、嘔吐、便秘等也會愈發(fā)凸顯[4]。中醫(yī)理論認為癌痛是由于多種因素導(dǎo)致的臟腑失調(diào)、經(jīng)脈阻滯，因此以調(diào)補臟腑、化痰逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)之法可實現(xiàn)一定的鎮(zhèn)痛作用[5-6]。艾灸是常用的調(diào)節(jié)陰陽、活血通絡(luò)之法，因此，本研究組擬定艾灸背俞穴聯(lián)合口服羥考酮對中重度癌痛患者進行干預(yù)，觀察患者疼痛緩解情況，為中醫(yī)治療癌痛提供有力數(shù)據(jù)支撐。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科病區(qū)及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院疼痛科的患者，經(jīng)病理診斷明確的癌痛患者共120例。按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，對照組60例，年齡53～72歲，平均年齡(63.57±7.25)歲；男35例，女25例；其中肺癌31例，消化道腫瘤13例，肝癌4例，乳腺癌10例，其他腫瘤2例；具有羥考酮治療史41例；治療組60例，年齡48～75歲，平均年齡(64.26±7.83)歲；男36例，女24例；其中肺癌28例，消化道腫瘤11例，肝癌5例，乳腺癌11例，其他腫瘤5例；具有羥考酮治療史43例；兩組患者年齡、性別、腫瘤類型及羥考酮治療史等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)、細胞學(xué)診斷或影像學(xué)臨床確診的合并有疼痛的患者；②年齡18～80歲，語言表達能力正常，無智力障礙，自身判斷疼痛無困難；③疼痛部位明確，排除了其他非癌性疼痛因素；④進入試驗前4 h未服用其他鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；⑤無心、肝、腎功能障礙；⑥無與所研究藥物相關(guān)的過敏史；⑦自愿參加、依從性好、可隨訪；⑧符合上述各項條件的初治或復(fù)治患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者；②對試驗藥物過敏者；③未按規(guī)定用藥資料收集不全者；④合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥觀察期因其他原因(侵入性治療如介入手術(shù)，及其他社會因素如經(jīng)濟等原因)被迫中斷治療者；⑦觀察期間受到社會和心理影響者。

2 治療方法

2.1 對照組：口服鹽酸羥考酮緩釋片(萌蒂制藥)，藥物劑量及給藥模式，以《NCCN 2016版癌痛防治指南》為依據(jù)指導(dǎo)羥考酮用量，既往未使用羥考酮的患者口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，每12 h一次；既往服用過羥考酮(或含嗎啡)的患者，需計算前一天患者口服藥物的總量換算成羥考酮的總劑量，在此基礎(chǔ)上再增加50%予以給藥，總劑量分成2份，每12 h一次，療程6 d[7]。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予艾灸背俞穴。取穴:參照 2010年規(guī)劃教材《針灸學(xué)》準(zhǔn)確選取穴位：雙側(cè)厥陰俞、肝俞、膽俞、腎俞、三焦俞。操作:本研究施以溫和灸，每個穴位灸5 min，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜。以上操作在患者口服鹽酸羥考酮緩釋片后半小時進行，每天一次。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛評估：以數(shù)字化評估表法(NRS)進行定量估算，治療前對患者疼痛情況進行分析，讓患者在自己認為的疼痛程度相應(yīng)數(shù)字處打“√”。NRS就是11點數(shù)字評分法(以無痛的0依次增強到最劇烈疼痛的10的11個點來描述疼痛強度)?；颊呙刻煸谥委熐斑M行疼痛評估并做記錄。

3.2 疼痛緩解率評估：疼痛緩解率(Pain relief rate,PAR)=(治療前疼痛評分-治療后疼痛評分)/治療前疼痛評分×100%。其中，對PAR進一步分級描述，無效(NR):(疼痛緩解率<25%);輕度緩解(MR) (疼痛緩解率為25%～50%);顯著緩解(PR) (疼痛緩解度為51%～75%)，完全緩解(CR) (疼痛緩解率為76%～100%)。本研究分別比較了第3天治療前和第7天的PAR分級變化。

3.3 血清IL-6與TNF-α檢測：納入病例治療前及入組后第7天，所有病例均采靜脈血，標(biāo)本2h內(nèi)分離血清，采用ELISA檢測兩組治療前后及兩組間IL-6與TNF-α的水平。

結(jié) 果

1 兩組患者疼痛評估比較 兩組各時段NRS評分均有所下降(P均<0.05)；觀察組各時段NRS評分均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組患者NRS評分(分)

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

2 兩組患者疼痛緩解率比較 分別計數(shù)NR、MR、PR、CR在兩組中的人數(shù)，并進行比較，第3天兩組間的疼痛緩解率無明顯差異；至第7天，觀察組的PR及CR明顯高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平的比較 兩組治療后TNF-α水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組治療后TNF-α水平優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組治療后IL-6水平較治療前無明顯變化(p>0.05)，觀察組治療后IL-6水平較治療前顯著降低(P<0.05)。見表3。

表2 第3天、7天疼痛緩解率

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平的比較(pg/ml)

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

討 論

癌痛是很多腫瘤患者不可避免的問題，我國癌痛的發(fā)生率為61.6%，其中50%為中重度疼痛[8]，三階梯鎮(zhèn)痛是目前干預(yù)腫瘤疼痛的主要手段[9]。其中，對于中重度癌痛患者(NRS≥7分)，阿片類藥物是常規(guī)推薦，其中鹽酸羥考酮緩釋片為目前最為廣泛使用的藥物[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，近30%人群對羥考酮有原發(fā)性耐受從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足；又有近70%的患者因羥考酮的使用產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使得癌痛治療困難重重[11]。中醫(yī)十分重視背俞穴的作用，在調(diào)理臟腑功能、鎮(zhèn)痛等多個方面都具有確定作用。背俞穴之名，首見于《靈樞·背腧篇》，為五臟六腑之氣輸注于背腰部的腧穴；《類經(jīng)》指出：“十二俞，……皆通于臟氣。”既往研究提示刺激背俞穴有助于緩解軀體疼痛[12]，并且背俞穴埋線對三階梯鎮(zhèn)痛有配合作用[13]。艾灸可培補元氣、通經(jīng)活絡(luò)[14]，那么，艾灸背俞穴是否能實現(xiàn)對羥考酮的協(xié)同作用，本研究旨在通過探索艾灸背俞穴對于鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛的影響，從而回答這個問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的NRS評分均呈下降趨勢，但觀察組的NRS評分更低。NRS評分系統(tǒng)中，以4分為初步控制目標(biāo)，達到此分值時患者基本可以耐受疼痛[15]。觀察組第3天NRS評分已經(jīng)降至4分，而對照組需要至第6天，才能有效控制疼痛。進一步分析疼痛緩解率時發(fā)現(xiàn)，觀察組PR、CR的比例明顯高于對照組，以上事實均表明艾灸背俞穴對鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛效果具有較好的協(xié)同作用。

免疫活化與神經(jīng)病理性疼痛有密切聯(lián)系，尤其是活化過程中產(chǎn)生的免疫因子，在疼痛形成和維持過程中發(fā)揮重要作用。研究表明免疫活化因子是神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生和維持過程的主體之一，其水平與炎癥觸發(fā)局部傷害感受器表面電信號受體有關(guān)，使感受器細胞膜去極化產(chǎn)生動作電位，形成疼痛信號使人體感知疼痛。當(dāng)組織被破壞，這些免疫介質(zhì)因子，作為痛覺過敏介質(zhì)(包括促炎因子IL21、IL26、TNF2α和內(nèi)皮生長因子如緩激肽、前列腺素等)會持續(xù)強化疼痛傳遞。本研究發(fā)現(xiàn)，艾灸背俞穴可以顯著緩解疼痛與其能有效抑制IL-6與TNF-α水平有關(guān)。