黃芪湯加減治療潰膿期肺癰臨床觀察*

彭 勇，何 江，周棉勇

黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院科研教學(xué)科(都勻 558000)

肺癰是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。肺癰屬內(nèi)癰之一，是內(nèi)科較為常見的疾病[1]。中醫(yī)藥治療本病有著豐富的經(jīng)驗，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了許多有效方劑，其中不少方藥長期為臨床所選用。本研究目的在于突破傳統(tǒng)的用藥遣方的束縛，彰顯現(xiàn)代中醫(yī)藥辨病與辨證相結(jié)合的優(yōu)勢。通過臨床實踐證實該驗方加減具有清熱解毒、化痰排膿、消癰散癤等功效，達(dá)到治療潰膿期肺癰的目的，特報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院肺病內(nèi)科2016年1月至2018年11月收治的肺癰患者住院患者40例，采用隨機(jī)分組平行對照法將病例分為治療組和對照組，其中治療組20例，對照組20例。治療組男性11例，女性9例，年齡31～78歲，平均年齡(34.4±2.6)歲，病程2～3周；對照組男性8例，女性12例，年齡29～76歲，平均年齡(33.2±2.8)歲，病程1.5～3周。兩組性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異，具有可比性，兩組病例在治療過程中無脫落。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考八年制醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》[2]關(guān)于肺膿腫的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：畏寒、高熱、咳嗽、胸痛、咳大量臭膿痰；病變范圍廣的，中毒癥狀重，呈全身衰弱，有氣短、心悸、汗出、納差等。②體征：肺實變體征以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征(叩診濁音、縱隔對側(cè)移位、積液處呼吸音減弱)。病程較長者可見杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應(yīng)的體征。③輔助檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增多，核左移。細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗：痰、血和胸腔積液培養(yǎng)可明確病原菌。胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法，早期的X線表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊界不清，經(jīng)治療后后期可殘留纖維條縮影。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]并結(jié)合《中醫(yī)藥科研思路與方法》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]關(guān)于“肺癰”的辨證分型。該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四期，鑒于本研究的針對性，此處僅列舉潰膿期的證候表現(xiàn)，其證侯表現(xiàn)如下：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或?qū)崝?shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[2]關(guān)于肺膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]、《中醫(yī)藥科研思路與方法》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]關(guān)于 “肺癰”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)對該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四期，本課題主要是針對潰膿期患者使用。研究經(jīng)貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會授權(quán)通過，參與研究的患者均簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)氣胸、血氣胸、肺癌等需要行特殊處理而不適宜行抗感染治療者。②不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者均除外。③單用一種敏感抗生素?zé)o效而需要聯(lián)用兩種以上抗生素治療者。④不遵從治療或治療過程中中斷用藥等病例脫落者均為排除范圍。

2 治療方法

2.1 治療組：用驗方黃芪湯加減，生黃芪15 g，魚腥草30 g，赤芍9 g，瓜蔞12 g，金銀花、蒲公英、連翹、生大黃(后下)、丹皮、桔梗各10 g加減口服。注：黃芪湯為本人所擬，本院肺病內(nèi)科協(xié)定處方。具體方法如下：據(jù)中醫(yī)辨證分型及針對不同體質(zhì)患者對于成癰期肺癰給予黃芪湯為主方加減使用。用法:將藥煎取400 ml,分早中晚飯后溫服，3次/d，1個月為1個療程。上述中藥均來源于貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院中藥房，煎煮方法：用干凈冷水將藥浸泡15min后用文火煎熬30 min，煎取400 ml藥液，分早中晚飯后溫服，每天3次，1個月為1個療程。

2.2 對照組：西醫(yī)西藥治療方案為據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏試驗選擇單用足量敏感抗生素靜滴，每天兩次，連用1月，20例病例中據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果共選擇了四種抗生素：肺炎克雷伯桿菌選擇注射用阿莫西林克拉維酸鉀，金黃色葡萄球菌選擇注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，銅綠假單胞菌感染選擇注射用氨曲南，綠膿桿菌選用注射用頭孢他啶。具體治療情況如下：注射用阿莫西林克拉維酸鉀(國藥準(zhǔn)字 H20058833)每次1.2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(國藥準(zhǔn)字H20033819)每次2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用氨曲南(國藥準(zhǔn)字 H20058618)每次2 g，2次/d，0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴；注射用頭孢他啶鈉(國藥準(zhǔn)字H20084054)每次2 g，2次/d，皮試陰性后用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈點滴。上述用藥時間均為1個月。

3 檢測指標(biāo)

3.1 中醫(yī)證候表現(xiàn)：主要證候表現(xiàn)為突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或?qū)崝?shù)。治療1個月后觀察兩組患者臨床療效，中醫(yī)證候表現(xiàn)分別按無、輕、中、重記為0分、1分、2分、3分[5]。

3.2 X線胸片、胸部CT或MRI結(jié)果：根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果的嚴(yán)重程度，分別按輕中重，記為1分、2分、3分[5]。

3.3 纖維支氣管鏡檢測結(jié)果：支氣管黏膜損害及炎性病變程度，管腔是否變形或狹窄，管壁運動狀態(tài)，來進(jìn)行分級打分，據(jù)病變輕中重程度分別記為1分、2分、3分；管壁運動狀態(tài)則按其快慢進(jìn)行打分，越快記分越高，分別記為1分，2分，3分[5]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》[6]之《肺膿腫臨床路徑》擬定，痊愈：癥狀體征消失，證候積分減少率≥95%，實驗室及影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%，肺部病灶明顯吸收，或膿腔范圍縮小；有效：癥狀、體征有改善，30%≤證候積分減少率<70%，肺部病灶減輕，或膿腔范圍較前稍縮??；無效：癥狀、體征無改善，證候積分減少率<30%，實驗室及影像學(xué)檢查無改變甚至加重。證候積分減少率=[(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者一般療效比較 治療組總有效率為95.00%，對照組為70.00%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前后各項證候表現(xiàn)均較治療前改善(P<0.05)；對照組治療后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、高熱、氣短評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療組患者治療后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、納差、乏力評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后纖維支氣管鏡檢查病變積分比較 兩組患者治療后都能降低支氣管黏膜損害程度、炎癥程度，提高管壁運動狀態(tài)(P<0.05)，組間比較有顯著性差異，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者管腔狹窄程度積分治療前后及兩組治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肺者治療前后支氣管鏡檢查病變積分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 兩組患者治療前后影像學(xué)檢查積分比較 ￣兩組患者治療后都能降低X線胸片、胸部CT、胸部MRI積分(P<0.05)，且組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者不良反應(yīng)情況 治療過程中兩組患者并無不良反應(yīng)和病例脫落，患者依從性好。

表4 兩組患者治療前后影像學(xué)檢查評分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

中醫(yī)學(xué)對于肺癰的病因病機(jī)主要歸納為“熱、痰、瘀”三邪共同作用于肺臟，而致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍而發(fā)病?，F(xiàn)代中醫(yī)大家王會仍[7]認(rèn)為外邪犯肺是肺癰發(fā)病的主要原因，正氣虧虛或痰熱素盛、酗酒無度、嗜食肥甘厚膩等致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，則是易使機(jī)體感邪發(fā)病的內(nèi)在因素，之所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。周仲瑛教授[8]認(rèn)為肺癰外因乃是風(fēng)熱犯肺，或風(fēng)寒犯肺化熱，內(nèi)因為痰熱素盛，熏蒸于肺，內(nèi)外合邪而誘發(fā)。印會河[9]認(rèn)為肺癰的病理基礎(chǔ)熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿?？偠灾?，本病病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜之證，本虛和邪實相互影響，最終形成氣陰兩虛的結(jié)果。對于肺癰的早期診斷，《張氏醫(yī)通·肺癰》記載：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆繳漿飲之，不覺腥味，便是真候。”王益民等[10]以此法臨證用之，收效頗豐，縮短了診療時間。對于該病的治療主要是辨證論治，經(jīng)典治療將該病證分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四期，分別給予銀翹散、千金葦莖湯合如金解毒散、加味桔梗湯、沙參清肺湯合竹葉石膏湯分而治之[10]。但療效不盡相同，各有偏頗。李國勤[11]教授主張治療肺癰當(dāng)“祛瘀通絡(luò)消肺癰，扶正祛邪貫始終”，辨治肺癰依據(jù)其邪正盛衰的程度決定遣方用藥中扶正祛邪的強(qiáng)度，攻邪之時必重扶正，也注重防止閉門流寇。顧丕榮教授[12]在深諳中醫(yī)治療八法的基礎(chǔ)上自創(chuàng)治療肺癰的八法，即涌泄之藥以排其膿，甘涼之藥以清其火，滑降之藥以祛其痰，芳香之藥以通其氣，滋潤之藥以養(yǎng)其血，珠黃之藥以解其毒，金石之藥以填其孔，清養(yǎng)之藥以善其后。本研究的組方是在深諳病因病機(jī)及治則治法，并遵循辨病與辨證相結(jié)合的思想之上建立的。本驗方以黃芪、魚腥草、丹皮為君藥，補(bǔ)氣固表，清熱排膿； 以金銀花、蒲公英、連翹為臣，輔助君藥加強(qiáng)清熱解毒，消癰散結(jié)之效；以瓜蔞、赤芍、桔梗為佐，潤肺化痰，清熱涼血；生大黃為使，攻積導(dǎo)滯、瀉下通便，引熱毒從大便而去；縱觀全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，契合病機(jī)，配伍恰當(dāng)，共奏益氣補(bǔ)虛，清熱排膿之效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來探討本方功效，其機(jī)制可能是促進(jìn)支氣管黏膜的修復(fù)及炎性因子吸收，促進(jìn)狹窄及變形的支氣管管腔再通，提高管壁纖毛的擺動能力，改善支氣管管壁運動狀態(tài)，最終達(dá)到清熱排膿，化痰消癰，促進(jìn)壞死組織吸收及新生組織修復(fù)的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實黃芪有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、利尿、抗應(yīng)激和較廣泛的抗菌作用[13]。魚腥草能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，提高血清備解素，對溶血性的鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、卡他球菌、肺炎球菌有明顯的抑制作用[14]。體外實驗表明，牡丹皮煎劑對大腸桿菌、沙門氏菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等均有較強(qiáng)的抗菌作用[15]。故擇其三藥為君體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合及辨證論治加專藥的思想，綜上所述，該驗方具有較好的臨床療效和應(yīng)用價值，但本研究仍存在以下缺陷：樣本量偏少，缺乏大樣本的隨機(jī)平行對照研究，研究結(jié)果說服力有限；缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；研究層面不夠深入，缺乏足夠的基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)支撐；難以形成臨床路徑，針對以上問題，需進(jìn)一步深入研究。