加味身痛逐瘀湯對多節(jié)段脊髓性頸椎病經后路單開門術后軸性癥狀改善的臨床研究*

齊兵獻，樊成虎，唐曉棟，蘭曉飛

甘肅省中醫(yī)院(蘭州 730050)

脊髓型頸椎病作為頸椎退變性疾病中最嚴重的一類疾病，病程發(fā)展緩慢、臨床癥狀復雜、危害嚴重，對脊髓型頸椎病的保守治療難以達到滿意的臨床療效。隨著脊髓性頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)發(fā)病率的逐年增高及醫(yī)療技術的不斷提高，頸椎手術已成為臨床上治療CSM最為常規(guī)的方法[1]。手術治療的目的在于對脊髓和神經根壓迫的解除，有效地恢復椎管形態(tài)和容量，減輕疼痛及神經癥狀，及早恢復脊髓功能，阻止病情加重。目前手術方式有很多種，而具體手術方式的選擇，存在較大爭議，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，后路單開門椎管擴大成形術其安全、可操作性強受到臨床醫(yī)師的廣泛認可[2]。然而，由于CSM患者有些損傷是不可逆的，手術治療雖然能解除患者的一部分痛苦，但術后很多患者并不能完全恢復，術后往往遺留一定程度的軸性癥狀，如何減少高發(fā)生率的術后軸性癥狀仍然是困擾患者和醫(yī)生的一大難題，國內外學者通過各種辦法來預防或降低軸性癥狀的發(fā)生率，但主要還是集中在手術方式的改進、內固定的選擇及術中解剖結構保護上[3]。然而對于改善CSM術后殘留疼痛、麻木等癥狀和促進脊髓神經功能恢復方面，西醫(yī)治療手段有限，以口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物和康復鍛煉為主[4]。這些年中醫(yī)藥治療在頸椎術后的應用逐漸得到廣泛的認同及肯定，在臨床、實驗研究中也取得了較大進展。本文為了探討加味身痛逐瘀湯對CSM患者術后軸性癥狀改善的臨床效果，對選取60例脊髓性頸椎病經后路單開門椎管擴大術后殘留不同軸性癥狀患者進行了觀察研究，現(xiàn)如下報道。

資料與方法

1 一般資料 本研究收集60 例病例均來源于 2017 年 3 月至2018 年 9 月期間在甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科接受診治的脊髓型頸椎病患者，且均排除手術禁忌癥已行頸后路單開門椎管擴大成形術，術后并發(fā)不同程度的軸性癥狀者。所有病例均嚴格按照設定的選擇標準嚴格篩選，隨機分組。研究經患者同意后簽署知情同意書，經醫(yī)院倫理委員會審查、論證通過后進行。納入研究的60例患者中：男38例，女22例，年齡 49～72歲，病程約1～12個月。術前均行頸椎正側位X線片、頸椎CT掃描及矢狀位二維重建、MRI等檢查。手術節(jié)段為C2～C6，2個節(jié)段7例，3個節(jié)段32例，4個節(jié)段11例，手術方式均為后路單開門椎管擴大、鋼板內固定術。60例患者均按時隨訪并記錄觀察指標，兩組患者治療前的一般資料經統(tǒng)計分析比較如下。兩組患者性別、手術節(jié)段采用χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、AS病程均應用獨立樣本t檢驗，兩組患者的年齡、病程差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

診斷標準：CSM診斷標準參考第三屆頸椎病專題座談會紀要和《實用骨科學》[5]，所有患者結合病史、查體、影像學檢查明確診斷為脊髓型頸椎病。術后軸性癥狀診斷標準采用 Takeuchi K 等[6]提出的頸椎術后軸性疼痛評價。

病例納入標準： ①符合脊髓型頸椎病上述診斷標準；②患者經保守治療后無明顯效果，癥狀較嚴重，手術指征明確，且無明顯手術禁忌癥，行頸后路單開門椎管擴大術治療者；③術后出現(xiàn)疼痛、麻木、冷感、酸脹、束胸感或行走不穩(wěn)等軸性癥狀，休息后緩解不明顯者；④無炎性反應，無慢性肝病、腎病、腫瘤等疾病史，無運動禁忌癥；⑤同意參與本項研究，簽署知情同意書并能夠積極配合完成治療及隨訪者。排除標準：①不符合上述診斷標準；②合并有其他類型頸椎病或既往有頸椎外傷、手術史者；③有心、腦、肺及其他臟器嚴重疾患，腎功能不全及妊娠、哺乳期婦女；④患有嚴重的骨代謝疾病、骨惡性腫瘤、骨結核等疾者；⑤依存性較差，不能按時服藥和隨訪者；⑥胃腸功能較差不耐藥物或對實驗藥物過敏者。

2 治療方法 選取病例經患者及家屬同意后簽訂同意書，隨機分為兩組(治療組、對照組)。完善術前相關檢查，兩組患者均在全麻下行頸椎后路單開門椎管擴大成形、鋼板內固定術，手術由我科主任操作。術前常規(guī)抗生素預防感染，手術以患者癥狀較輕側磨鉆縱向在椎外板開槽為軸，癥狀較重側椎板全層咬開、切斷黃韌帶為門。手術過程嚴格按照《實用骨科學》手術標準規(guī)范操作，兩組患者術后治療方案，均給予預防感染及鎮(zhèn)痛治療，預防感染、鎮(zhèn)痛3 d；術后請我院康復科指導進行功能康復鍛煉。治療組患者術后第1天給予加味身痛逐瘀湯口服。加味身痛逐瘀湯(組方:葛根、黃芪各30 g，桃仁、紅花、秦艽、香附、羌活、沒藥、地龍、當歸、牛膝各10 g,川芎、五靈脂、甘草各6 g),每日一劑分二次(早晚餐后30 min溫)，每次200 ml(醫(yī)院藥劑科代煎)。對照組患者術后第1天給予塞來昔布膠囊口服，首次400 mg，以后每次200 mg，每日2次(早晚餐后半小時)。進行4周(2個療程)的治療觀察，及時隨訪，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等。

3 觀察指標

3.1 視覺模擬疼痛評分:采用數(shù)字疼痛分級法(VAS)，在治療前、治療后2周、治療后4周對所有患者進行評分測定(此法是由0到10共11個數(shù)字構成，患者用0至10這些數(shù)字描述疼痛程度逐漸增重)。

3.2 頸椎功能障礙指數(shù)：頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)，在治療前、治療2周和4周對所有患者進行功能狀況評估(具體做法:ODI問卷包含10個主題，涉及疼痛的強度、提升能力、自我照顧能力、行走能力、坐姿能力、性功能、站立能力、社交生活、睡眠質量和旅行能力，每個主題6個陳述選項來描述太慢不同的潛在情景，對應不同的分值。指數(shù)越低患者頸椎功能越好)。

3.3 頸椎JOA評分：頸椎JOA評分參照由日本骨科學會提出[7]，包括上下肢運動、感覺功能和膀胱功能等。每一項不同程度進行評分，分值總和后統(tǒng)計分析，評價頸脊髓功能情況。

3.4 頸椎軸性癥狀評分：頸椎軸性癥狀量表參照日本慶應大學整形外科提出的12分法[8]。該評分包括頸后疼痛、頸后僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬等方面，每一項從0～3分不同程度進行評分，最后總分進行統(tǒng)計分析，評價軸性癥狀情況。

3.5 安全評價和不良事件：在治療中，若患者出現(xiàn)藥物過敏等不良反應時，應及時對癥處理，嚴重者隨時中止治療并詳細記錄。指導患者正確、合理的使用藥物，按期隨訪，治療后兩組分別進行安全性評價，隨時檢測不良情況。

結 果

1 兩組患者術后各時間點VAS評分比較 見表2。兩組治療前(術后第1天)VAS評分采用獨立樣本t檢驗，兩組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評分較治療前均不同程度減低，治療兩周后組間比較(P>0.05)，無明顯統(tǒng)計學差異；治療4 周后組間

比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2 兩組患者術后各時間點頸椎NDI功能障礙指數(shù)評價比較 兩組患者治療前(術后第1天)頸椎NDI功能障礙指數(shù)比較，兩組無顯著差異(P>0.05)；在治療2周、4周后，兩組患者NDI功能障礙指數(shù)較前均有一定減低(P<0.05)，治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者不同時間VAS比較(分)

表3 兩組患者不同時間頸椎NDI功能障礙指數(shù)對比

3 兩組患者術后各時間點JOA評分比較 見表4。兩組患者治療前(術后第1天) 頸椎JOA評分比較，兩組無顯著差異(P>0.05)；在治療2周、4周后，兩組患者JOA評分較前均有一定升高(P<0.05)，但不同時間組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者不同時間JOA評分對比(分)

4 頸椎軸性癥狀改善情況 見表5。兩組患者治療前(術后第1天)頸椎軸性癥狀評分比較，兩組無顯著差異(P>0.05)；在治療2周、4周后，兩組患者頸椎軸性癥狀評分較前均有一定升高(P<0.05)，治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不同時間頸椎軸性癥狀評分對比(分)

5 不良反應 治療過程中兩組患者未出現(xiàn)肝腎功能損害、心腦血管等并發(fā)癥，傷口愈合良好，均按期得到隨訪。治療組有1例在服用中藥4 d后出現(xiàn)腹瀉、納差，及時停止服用中藥給予保護胃黏膜對癥處理后腹瀉痊愈，停藥3 d患者要求繼續(xù)服用中藥，未再出現(xiàn)腹瀉。

討 論

脊髓型頸椎病的發(fā)病主要有先天和后天因素造成，先天因素較為少見，包括頸椎結構的先天畸形和易感基因的表達，后天因素包括頸椎外傷和頸椎退行性改變等。臨床中常見的CSM多由頸椎退行性改變引起，例如頸椎間盤突出、椎體后緣骨質增生、黃韌帶及后縱韌帶增厚鈣化等導致脊髓或神經根機械性壓迫、刺激，引起局部炎性水腫，同時釋放不同的細胞因子加重頸椎退行性改變；硬脊膜壓力升高，長期出現(xiàn)脊髓神經缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙，功能一定程度不可逆性損害，出現(xiàn)頸肩部疼痛、肢體的麻木無力及錐體束征，嚴重者可出現(xiàn)癱瘓或部分功能喪失[9]。CSM患病病程較長，社會壞境及工作壓力下患者出現(xiàn)癥狀就診時脊髓神經已經有不同程度的損害，保守治療往往達不到預期的療效，常常建議早期手術治療。早期手術的目的在于解除脊髓或神經根的壓迫、糾正頸椎生理曲度、重建頸椎穩(wěn)定性等。手術方式根據入路不同可分為前路、后路及前后路聯(lián)合，至于手術方式的選擇臨床中爭議較大，有研究認為需根據脊髓受壓節(jié)段和病變部位、頸椎曲度和穩(wěn)定性、身體狀況等因素綜合考慮[2,10-11]。每種手術方式各有優(yōu)勢和適應范圍，前路手術減壓徹底、對椎體破壞少、穩(wěn)定性強，但對于椎管內有鈣化和硬脊膜粘連者手術風險較高；對于多節(jié)段的脊髓壓迫、椎管狹窄和椎管內組織鈣化的治療，后路可根據頸椎“弓弦”作用，增大椎管容積，該術式操作安全、簡單、視野廣泛，可做多節(jié)段減壓、固定[12]?？傊徽撃欠N手術方式都是以減輕脊髓神經壓迫為目的，術前詳查影像資料，根據術者臨床技術水平，準確把握合理的手術方式，安全、有效的減壓才能達到預期療效。頸椎后路手術后常出現(xiàn)頸肩部疼痛、僵硬等軸性癥狀，作為后路手術的代表單開門椎管擴大成形術，通過人為造成類似于“門軸”的結構的骨折，不破壞椎管內組織的基礎上有效擴大椎管，相對更安全、簡單，對椎板、小關節(jié)的破壞小，最大程度保留頸椎高度和功能，可有效防止瘢痕增生再發(fā)椎管狹窄，長期療效滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點[13]。但術后易發(fā)生再關門、頸肩部軸性癥狀等并發(fā)癥，隨著手術技術和工具的改進、手術操作的精細，手術方式也得到了改良，改良后的“錨定法”、“伊藤法”減壓手術時間更短、對解剖結構保護更為重視，使術后再關門發(fā)生率顯著降低，但仍無法完全避免術后軸性癥狀的發(fā)生[14-15]。引起術后軸性癥狀的原因較為復雜，缺乏明確的認識，有學者[16-17]認為手術直接或間接解除了脊髓神經受壓狀況，但對局部炎性反應、缺血狀態(tài)等并未改善，術中對肌肉、神經的損傷和刺激，術后組織的增生粘連、術后的固定時間和康復鍛煉等都會出現(xiàn)殘留或并發(fā)癥狀。目前對術后軸性癥狀的治療主要以預防和保守治療為主，以非甾體消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經等藥物治療，雖然有一定程度的緩解和改善，但其長期帶來的毒副作用，使部分患者所排斥。中醫(yī)藥對其治療從整體出發(fā)，強調治病求本，注重氣血經絡。在許多文獻和著作[18-21]中就有運用補腎活血、化瘀通絡、利水逐瘀等藥物聯(lián)合針刺、熱敷等，治療CSM術后殘留的軸性癥狀和脊髓功能障礙，取得了顯著療效。

術后軸性癥狀屬于中醫(yī)學“痹癥”、“痿證”范疇?！夺t(yī)林改錯》云：“凡肩痛、臂痛，或周身疼痛，……是因病而致虛，非因虛而致病”。中醫(yī)認為主要病機為局部氣滯血瘀，術后因氣血虧虛出現(xiàn)氣虛血瘀，繼而感受風寒濕等外邪，導致瘀阻經絡、筋骨，頸肩部氣血不通則痛。舊血不祛、新血難生，久病督脈受損，氣血不榮、瘀阻經絡，出現(xiàn)以酸痛、麻木、沉重、緊束或痛覺減退等異常感覺。治療原則應以活血祛瘀、通絡止痛為主，同時予以益氣養(yǎng)血、祛風除濕。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，其功效為活血祛瘀、祛風通絡止痛，這為治療術后軸性癥狀提供了一定的理論支持。張仲景常用經方葛根湯治療“項背強幾幾、頭項強痛”類似癥狀。所以我們在身痛逐瘀湯基礎上加葛根、黃芪組方后對術后軸性癥狀進行干預治療。該方中：葛根舒筋止痛，緩解頸肩部僵硬疼痛；桃仁、紅花活血祛瘀止痛，二藥相須治療各種瘀血痹阻病證；黃芪補氣健脾、消腫，氣能行血，氣血暢則筋骨得以濡養(yǎng)；上四味藥合為君藥，共奏補氣行血、活血祛瘀、通絡止痛之功?！把袣馑帯贝ㄜ?，祛風通絡、行氣化瘀止痛；“補血圣藥”當歸，補血活血、祛瘀止痛；“傷科要藥”沒藥既能活血消瘀、又能止痛療傷；地龍擅于舒筋通絡、祛風止痛，五靈脂擅于活血化瘀而止痛，二藥配合可治諸多氣血痹阻病證。諸藥合為臣藥，助君藥以活血通路、祛瘀止痛之功。為風藥之潤劑，具有良好的祛風除濕、通絡止痛之功效，又善活血舒筋，用于治療各種風濕痹病，筋脈攣急，骨節(jié)酸痛等證。羌活祛風止痛，擅除上半身疼痛；秦艽活血舒筋、祛風除濕、通利關節(jié)；此二藥組合為佐藥，起祛風除濕、通絡止痛的作用。牛膝強筋骨、祛瘀通絡，甘草緩急止痛、補養(yǎng)心脾，二藥為使，使組方治標而不忘本。身痛逐瘀湯由諸多活血化瘀藥物組成，可以通過增加阿片肽類的含量鎮(zhèn)痛、保護神經細胞，抑制炎癥反應[22-24]。

本研究中兩組患者VAS疼痛、頸椎功能障礙隨著術后時間的延長逐漸在緩解；治療2周后，兩組患者疼痛癥狀、功能障礙緩解無明顯差異；治療4周后，治療組疼痛癥狀、功能障礙緩解明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著術后的康復，患者疼痛逐漸降低、頸椎功能障礙逐漸改善，治療組患者疼痛和頸椎功能緩解遠期效果更明顯、更持久。兩組患者JOA評分隨著術后時間的延長，逐漸在增加；治療2周、4周后，兩組患者JOA評分改善無明顯差異(P>0.05)，說明治療組和對照組在JOA評分改善情況大致相同。兩組患者術后軸性癥狀隨著術后時間的延長逐漸在緩解；治療2周后對照組改善效果優(yōu)于治療組(P>0.05)，治療4周后治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。根究研究結果證實身痛逐瘀湯加減方對術后JOA評分改善情況與塞來昔布無明顯差別，對術后疼痛、頸椎功能障礙術后軸性癥狀的改善遠期療效上明顯優(yōu)于塞來昔布，更有利于患者術后康復，提高了患者的滿意度。目前，脊柱外科的臨床研究指標有影像資料逐漸向量表過度，雖然量表夾雜了更多的人為因素，但也體現(xiàn)了臨床醫(yī)師不僅關注手術的成敗，更關注患者術后生活質量改善情況。中藥治療較西藥臨床見效較慢，需要使用一定的療程，但在提高患者長遠生活治療方面效果令人滿意，且具有應用方便，價格低廉，患者依從性高等優(yōu)勢。因此需要我們正確發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，制定合理的治療計劃，以患者的療效和滿意度為出發(fā)點，減輕患者痛苦、加快患者恢復。中醫(yī)藥在術后并發(fā)癥的預防、殘留癥狀的改善、生活質量的提高有顯著的優(yōu)勢，可結合針灸、艾灸、穴位注射等多種治療手段的綜合應用，突破單一應用的局限性，最大限度的提高臨床療效。