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2020-01-13 09:49:46蘭政文
家庭醫(yī)學(xué)·下半月 2020年3期
蘭政文
說起高血脂，就不能不提到他汀類藥，老年群體與之打交道者甚眾，了解一些相關(guān)知識勢在必行。
他汀類藥是目前世界上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，代表藥有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托法他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。最大的優(yōu)勢在于能對人體的血脂進(jìn)行全面有效地調(diào)節(jié)，如降低“壞膽固醇”低密度脂蛋白膽固醇與甘油三酯，升高“好膽固醇”高密度脂蛋白膽固醇，且有助于穩(wěn)定血管壁上的斑塊，減緩動脈硬化的發(fā)展，在冠心病的防與治中扮演著不可或缺的角色。最新研究信息證實，他汀類藥可使60歲左右老人的心絞痛、心梗、腦梗等心腦血管事件減少36%～56%，死亡率降低44%;70歲以上老人獲效更顯箸，且可使頸動脈內(nèi)膜中層厚度下降（如用藥1年后可下降0.28毫米）。
不必隱諱，他汀類藥也有不利的一面，醫(yī)學(xué)謂之不良反應(yīng)或副作用。主要有轉(zhuǎn)氨酶升高，多發(fā)生在開始用藥后的3個月，并與劑量相關(guān);空腹血糖與糖化血紅蛋白升高;肌肉痛（肌酸激酶值上升）;等。但其保護(hù)心腦血管的積極作用無法替代。所以，他汀類藥不是用不用的問題，而是如何用好，盡量趨利避害的問題。醫(yī)學(xué)專家建議請主管醫(yī)生對你的心腦血管健康狀態(tài)及發(fā)病危險因素給予全盤評估，權(quán)衡他汀類藥物的效益與風(fēng)險，針對性地確定藥物治療的目標(biāo)、種類和劑量，盡量做到用藥個體化，并進(jìn)行相應(yīng)的生活指導(dǎo)，以期最大的療效和最小副作用。
首先要明確，他汀類藥的首要治療目標(biāo)是超標(biāo)的低密度脂蛋白膽固醇（即“壞膽固醇”），其次就是甘油三酯。換言之，用藥期間定期監(jiān)測血脂變化很要緊，尤其要盯緊“壞膽固醇”，確保將它們降到并穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)。
1.如何服用他汀。建議從小劑量著手，如阿托伐他汀起始用10毫克，瑞舒伐他汀起始用5毫克，并持續(xù)至少4周以上，再根據(jù)血液化驗值進(jìn)行調(diào)整。此建議的提出基于以下幾點：一是與歐美等國相比，國內(nèi)老人多以輕、中度血脂增高為主，嚴(yán)重的高膽固醇血癥很少發(fā)生，與其三餐飲食攝人膽固醇量較少、肝臟合成膽固醇能力較弱有關(guān)，伴有慢性消耗性疾病的患者更是如此，一般投用較小劑量的他汀藥即可使血脂達(dá)標(biāo);二是他汀類藥物的調(diào)脂效果有一個6%規(guī)律，即在有效的劑量范圍內(nèi)，藥物劑量每增加1倍，其調(diào)脂強(qiáng)度可增加6%;三是小劑量藥物可避免或減輕副作用，增加老人的耐受性。
2.服藥時間。將其降脂作用的機(jī)理與食物對其吸收率的影響結(jié)合起來決定。如老一代的辛伐他汀、洛伐他汀，是通過阻斷體內(nèi)膽固醇的合成途徑來發(fā)揮降脂作用的，而夜間正是膽固醇合成的高峰期，加上食物會增加洛伐他汀的吸收率，辛伐他汀又不受食物的影響，所以晚餐時服用為好;新一代的瑞舒伐他汀、匹伐他汀屬于長效藥物，藥效在體內(nèi)的持續(xù)時間較長，及氟伐他汀緩釋片等，每天選擇固定的時間服用即可;阿托伐他汀雖屬長效類，但食物會減低其吸收率，宜安排在空腹時服用;氟伐他汀屬于二代，與普伐他汀一樣，睡前空腹服用的降脂效果最好。
3.長期用藥。即便血脂已經(jīng)達(dá)標(biāo)，仍要繼續(xù)使用;除非副作用太大無法耐受等原因不要盲目停藥。否則不僅前功盡棄，還有導(dǎo)致血脂反彈，促使心血管事件及死亡率明顯增加。
4.減少副作用。一般說來，他汀類藥物是安全的，老人的耐受性也較好，一般的口干、便秘、消化不良等不良反應(yīng)危害不大，不必特別在意。不太適應(yīng)者為數(shù)較少，此時不妨采用以下舉措改善之：（1）更換品種，如肝功能不太好者可改用不經(jīng)過肝臟代謝的普伐他汀，或?qū)Ω闻K影響較小的瑞舒伐他汀;（2）減少他汀類藥物劑量;（3）隔一天小劑量服用他汀類藥物;等。
對不良反應(yīng)較重者：（1）肝酶增高者，若增值低于正常上限3倍，可將他汀類藥物減量，加用保肝藥物，同時嚴(yán)密監(jiān)測肝功能（一般服用藥后1～2個月、6個月、1年復(fù)查肝功能，長期服用每年復(fù)查一次肝功能），一旦肝臟轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限3倍應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療;（2）出現(xiàn)肌肉酸脹或無力者，查肌酸激酶值增高不超過正常上限10倍，可每周監(jiān)測癥狀和肌酸激酶水平，一旦超過正常上限10倍，亦應(yīng)立即停用他汀。
老年人往往集多種疾病于一身，比如在血脂升高的同時又患有冠心病或心律失常，需要服用其他如地爾硫草、維拉帕米、胺碘酮等藥物，而這些藥物可增加他汀類的不良反應(yīng)，應(yīng)及時與醫(yī)生和藥師溝通，求得他們的指導(dǎo)。
最后強(qiáng)調(diào)一點，注意生活調(diào)節(jié)不可懈怠。高血脂只靠他汀類藥物單打獨斗遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尚需要管住嘴、邁開腿。如堅持低脂、低糖、低鹽飲食，增加蔬菜、水果、魚類、堅果、粗糧、全谷類食物在餐桌上的比重，多攝取膳食纖維，合理安排有氧運動，等。
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1.如何服用他汀。建議從小劑量著手，如阿托伐他汀起始用10毫克，瑞舒伐他汀起始用5毫克，并持續(xù)至少4周以上，再根據(jù)血液化驗值進(jìn)行調(diào)整。此建議的提出基于以下幾點：一是與歐美等國相比，國內(nèi)老人多以輕、中度血脂增高為主，嚴(yán)重的高膽固醇血癥很少發(fā)生，與其三餐飲食攝人膽固醇量較少、肝臟合成膽固醇能力較弱有關(guān)，伴有慢性消耗性疾病的患者更是如此，一般投用較小劑量的他汀藥即可使血脂達(dá)標(biāo);二是他汀類藥物的調(diào)脂效果有一個6%規(guī)律，即在有效的劑量范圍內(nèi)，藥物劑量每增加1倍，其調(diào)脂強(qiáng)度可增加6%;三是小劑量藥物可避免或減輕副作用，增加老人的耐受性。
2.服藥時間。將其降脂作用的機(jī)理與食物對其吸收率的影響結(jié)合起來決定。如老一代的辛伐他汀、洛伐他汀，是通過阻斷體內(nèi)膽固醇的合成途徑來發(fā)揮降脂作用的，而夜間正是膽固醇合成的高峰期，加上食物會增加洛伐他汀的吸收率，辛伐他汀又不受食物的影響，所以晚餐時服用為好;新一代的瑞舒伐他汀、匹伐他汀屬于長效藥物，藥效在體內(nèi)的持續(xù)時間較長，及氟伐他汀緩釋片等，每天選擇固定的時間服用即可;阿托伐他汀雖屬長效類，但食物會減低其吸收率，宜安排在空腹時服用;氟伐他汀屬于二代，與普伐他汀一樣，睡前空腹服用的降脂效果最好。
3.長期用藥。即便血脂已經(jīng)達(dá)標(biāo)，仍要繼續(xù)使用;除非副作用太大無法耐受等原因不要盲目停藥。否則不僅前功盡棄，還有導(dǎo)致血脂反彈，促使心血管事件及死亡率明顯增加。
4.減少副作用。一般說來，他汀類藥物是安全的，老人的耐受性也較好，一般的口干、便秘、消化不良等不良反應(yīng)危害不大，不必特別在意。不太適應(yīng)者為數(shù)較少，此時不妨采用以下舉措改善之：（1）更換品種，如肝功能不太好者可改用不經(jīng)過肝臟代謝的普伐他汀，或?qū)Ω闻K影響較小的瑞舒伐他汀;（2）減少他汀類藥物劑量;（3）隔一天小劑量服用他汀類藥物;等。
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老年人往往集多種疾病于一身，比如在血脂升高的同時又患有冠心病或心律失常，需要服用其他如地爾硫草、維拉帕米、胺碘酮等藥物，而這些藥物可增加他汀類的不良反應(yīng)，應(yīng)及時與醫(yī)生和藥師溝通，求得他們的指導(dǎo)。
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