前列腺癌的治療路徑

劉川海

臨床上前列腺癌的分期

臨床上根據(jù)前列腺癌原發(fā)腫瘤（T）、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、有無骨轉(zhuǎn)移及臟器轉(zhuǎn)移（M），一般可簡單分為I期：前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)小病灶;II期：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤;III期：腫瘤突破前列腺包膜，甚至侵及精囊;IV期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道、直腸、盆壁或發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及臟器轉(zhuǎn)移。

平時老百姓所說的早期、中期、晚期這種分期，在目前的國內(nèi)外指南里沒有給出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。簡單一點或許可以這樣認為，早期可以對應(yīng)以上的I期和I期，中期可以對應(yīng)以上的皿期，晚期可以對應(yīng)以上的IV期。

前列腺癌的診斷

前列腺癌早期、中期、晚期的確診，需要做的相關(guān)檢查基本都差不多，主要包括以下7個檢查。

1.經(jīng)肛門直腸指檢。正常的前列腺大小如栗子，觸診質(zhì)地韌，表面平滑，沒有結(jié)節(jié)。早期前列腺癌往往指診無明顯異常;而晚期前列腺癌往往前列腺外形失常，觸診質(zhì)地硬，表面不平滑，能摸到包塊或者不規(guī)則結(jié)節(jié)。

2.前列腺特異性抗原（PSA）檢查。PSA只由前列腺上皮產(chǎn)生的，存在于血液和精液內(nèi)。PSA對前列腺組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性。一般總PSA《4納克/毫升。前列腺組織癌變時，正常前列腺組織破壞，大量的PSA進入血液循環(huán)中，使血液中PSA升高，往往大于10納克/毫升。但也有的前列腺癌患者PSA是正常，數(shù)值沒有明顯升高。

3.經(jīng)直腸前列腺超聲檢查。典型的前列腺癌表現(xiàn)是外周帶的低回聲結(jié)節(jié)或者等回聲結(jié)節(jié)，通過超聲還可以初步判斷腫瘤的體積大小。

4.前列腺核磁共振（MRI）。MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移病灶。MRI檢查在鑒別前列腺癌與伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時常無法明確診斷，存在一定的局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢病理。

5.全身核素骨顯像檢查（ECT）。前列腺癌的最常見遠處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3～6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。一旦前列腺癌診斷成立，建議進行全身核素骨顯像檢查，有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。

6.PET-CT全身檢查?？梢赃M一步明確有無其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，有助于判斷臨床分期。

7.前列腺穿刺活檢。有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰部兩種。前列腺穿刺活檢病理是診斷前列腺癌最可靠的檢查，臨床上稱為金標(biāo)準(zhǔn)。推薦經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢。

（1）前列腺穿刺時機：前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后進行。

（2）前列腺穿刺指征：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值;②B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值;③PSA》10納克/毫升;④PSA為4～10納克/毫升，f/tPSA異常。如果PSA為4～10納克/毫升，如f/tPSA正常、影像學(xué)正常，可先不穿刺，應(yīng)嚴密隨訪，定期復(fù)查。

（3）前列腺穿刺針數(shù)：系統(tǒng)穿刺活檢得到多數(shù)醫(yī)師認可，10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥。

直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌，通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后，再決定是否進行前列腺活檢。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌的。

手術(shù)治療方法

1.經(jīng)恥骨后開放前列腺根治性切除術(shù)：傳統(tǒng)的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。

2.腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)：其療效與開放性手術(shù)類似;優(yōu)點是損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，缺點是技術(shù)操作比較復(fù)雜。

3.機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)：能夠明顯減少術(shù)中出血，降低輸血率，尚不能證明在提高尿控率、保留勃起功能和降低切緣陽性率等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在顯著優(yōu)勢;缺點是缺乏觸覺反饋、設(shè)備和耗材成本及培訓(xùn)費用較高，患者住院費高等。

前列腺癌的治療

一般分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。保守治療包括觀察等待、內(nèi)分泌治療、外放射治療、內(nèi)放射治療、化療、靶向和免疫治療等;手術(shù)治療包括去勢手術(shù)（睪丸切除術(shù)）、根治性前列腺切除術(shù)、晚期減瘤手術(shù)等。

早期前列腺癌治療可選擇以下兩種方法之一：①觀察等待，定期復(fù)查;②根治性前列腺切除術(shù)。

早期前列腺癌治療建議首選手術(shù)治療。根治性切除術(shù)是治愈早期及局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進展性前列腺癌。手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。

一旦確診為前列腺癌并符合根治性手術(shù)條件者應(yīng)積極采取根治術(shù)。目前認為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周、接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者應(yīng)等待12周再行手術(shù)，可能會降低手術(shù)難度和減少并發(fā)癥。

放療

包括根治性外放射治療、近距離照射治療（離子植人、內(nèi)放射治療）。如果患者因為各種因素不想根治性手術(shù)或者放療治療，也可以選擇內(nèi)分泌治療。

中期前列腺癌治療可選擇先內(nèi)分泌治療、化療等起到減瘤降期作用，然后再根據(jù)復(fù)查結(jié)果行根治性切除術(shù)或者減瘤手術(shù);術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果再繼續(xù)選擇內(nèi)分泌治療、外放射治療、化療、靶向及免疫治療等。當(dāng)然，也可以采用以上方法中除了根治性切除術(shù)以外的任何一種或者多種方法聯(lián)合治療?；蛘咭部梢园凑胀砥谇傲邢侔┠菢又委煛?/p>

晚期前列腺癌治療可選擇以下方法之一或者多種方法聯(lián)合治療。

內(nèi)分泌治療是晚期前列腺癌首選的、最基礎(chǔ)的治療方法，研究發(fā)現(xiàn)前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療就是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，來抑制或控制前列腺癌細胞的生長。

內(nèi)分泌治療常用方法，有單純?nèi)?，包括手術(shù)去勢（切除睪丸）或藥物去勢抑制睪丸功能（黃體生成素釋放激素類似物，一月一針，皮下注射，戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等）;抗雄激素，應(yīng)用抗雄激素藥物競爭性阻斷雄激素與前列腺細胞上雄激素受體的結(jié)合，口服藥物比卡魯胺、氟他胺、恩雜魯胺、阿比特龍等。最大限度雄激素阻斷，是指去勢和抗雄兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。

還可以選擇外放射治療、化療（多西他賽）、靶向及免疫治療（PD1等）、減瘤手術(shù)（無法根治性切除病灶）、抑制骨轉(zhuǎn)移（唑來膦酸）、止痛等相關(guān)對癥治療。

其他治療方法開展相對較少，屬于實驗性治療方法，可以應(yīng)用于早期，有些也可應(yīng)用于晚期，如前列腺癌的冷凍治療、高能聚焦超聲治療（海扶刀）、腫瘤射頻消融等。