非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡與TIPS治療肝硬化食管靜脈曲張比較

溫飛飛

非選擇性β受體阻滯劑在肝硬化食管靜脈曲張(EV)治療中應(yīng)用廣泛，它對EV破裂出血具有一定預(yù)防作用，臨床通常建議其與內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。然而，有研究指出為了將靜脈曲張徹底根治，通常需行多次內(nèi)鏡手術(shù)，可引起術(shù)后潰瘍，增加再出血風(fēng)險[1]。近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在肝硬化EV治療中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，它可建分流通道對門靜脈血流進行分流，下調(diào)門靜脈壓力，達到治療目的，控制EV出血風(fēng)險[2]。本研究旨在分析非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)與TIPS術(shù)治療肝硬化EV的應(yīng)用價值，旨在尋求一種更有效的治療方案，改善預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年3月—2018年3月收治的肝硬化EV患者130例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成內(nèi)鏡組(n=65)、TIPS組(n=65)。內(nèi)鏡組男36例，女29例，年齡26～72歲，平均(49.28±14.81)歲；肝硬化病因：乙型肝炎40例，酒精性8例，丙型肝炎17例；Child-Pugh分級：A級16例，B級49例；EV程度：中度34例，重度31例；腹水：有，24例，無，41例。TIPS組男38例，女27例，年齡25～74歲，平均(49.79±13.24)歲；肝硬化病因：乙型肝炎42例，酒精性7例，丙型肝炎16例；Child-Pugh分級：A級17例，B級48例；EV程度：中度37例，重度28例；腹水：有，26例，無，39例。研究方案獲倫理委員會批準(zhǔn)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參考相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]評估病情，經(jīng)食管鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查等證實；(2)既往有上消化道出血史；(3)無凝血功能障礙；(4)知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往無消化道手術(shù)史；(2)合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；(3)心、肺等器官嚴(yán)重損害；(4)術(shù)前肝性腦病未能糾正；(5)門靜脈海綿樣變性。

三、方法

內(nèi)鏡組：行內(nèi)鏡套扎術(shù)+普萘洛爾治療。術(shù)前常規(guī)控制門靜脈壓，內(nèi)鏡套扎術(shù)每2周1次，直至EV徹底消失。術(shù)前6 h禁水、禁食，實施局部麻醉，首先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，明確EV程度、出血原因及具體部位，分析是否形成靜脈血栓。待探查完畢后，將套扎器安裝于內(nèi)鏡上插入達胃腔，緩慢退鏡。首先結(jié)扎有靜脈血栓形成的曲張靜脈遠端，然后采用螺旋式法結(jié)扎近端，各曲張靜脈均套扎5個點左右，距離約為2～3 cm。若存在活動性出血，則先經(jīng)生理鹽水對局部進行沖洗，利用橡皮筋對責(zé)任靜脈近端進行套扎。術(shù)后行抗感染治療，于進食當(dāng)日給予普萘洛爾(臨汾健民制藥廠，國藥準(zhǔn)字H14021523)治療，以10 mg作為起始劑量，3次/d，按照心率變化調(diào)整劑量，最大劑量不能大于每日160 mg。

TIPS組：行TIPS術(shù)+普萘洛爾治療。術(shù)前準(zhǔn)備與內(nèi)鏡組相同，選取仰臥位，實施局部麻醉，于右側(cè)股動脈進行穿刺，將4 F導(dǎo)鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管插入，選取腸系膜上動脈行門脈造影，待顯影后對門脈主干血管、分支血管分布狀態(tài)進行分析，根據(jù)增強CT影像明確穿刺方案。經(jīng)seldinger技術(shù)對右頸總靜脈行穿刺，將穿刺管針?biāo)腿耄_下腔靜脈。利用穿刺針對門脈分支予以穿刺，并使導(dǎo)絲、導(dǎo)管達門靜脈，對門脈壓力進行測定。將球囊導(dǎo)管送入，對肝內(nèi)穿刺分流道予以擴張。行脾靜脈造影，找到曲張靜脈，經(jīng)明膠海綿栓塞，再次造影，觀察栓塞效果。取金屬裸支架(內(nèi)徑10 mm)1枚、覆膜支架1枚，置入肝實質(zhì)分流道，行門脈造影，觀察支架位置是否合理，分析分流道是否通暢，并測定門脈壓力。術(shù)后平臥24 h，給予抗凝、保肝、止血等處理。于進食當(dāng)日給予普萘洛爾治療，給藥方式與內(nèi)鏡組相同。

四、觀察指標(biāo)

兩組均于治療后3、6、12個月入院復(fù)查，分析療效。(1)肝功能：分別在治療前及治療后3、6、12個月采集肘靜脈血2 mL，離心20 min(1 500 r/min)，分離血清，經(jīng)全自動生化分析儀測定血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、AST、ALT水平。(2)門靜脈壓力：利用彩色多普勒超聲測定治療前及治療3、6、12個月的門靜脈壓力。(3)預(yù)后分析：記錄肝性腦病、再出血發(fā)生率及死亡率。再出血[3]：術(shù)后再次出現(xiàn)出血征象，具體如下：①臨床癥狀包括黑便、便血、嘔血等；②在未輸血狀態(tài)下，血紅蛋白降低超過30 g/L；③每分鐘心率增加超過20次，收縮壓下降超過20 mmHg。肝性腦病[4]：①實驗室檢查提示血氨增高；②腦電圖檢查提示大腦細胞電活動節(jié)律減緩；③經(jīng)頭部MRI、CT提示腦水腫；④心理智能測驗提示患者反應(yīng)遲鈍。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治療前、后肝功能比較

兩組治療前血清各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3、6、12個月的血清TBil、AST、ALT低于治療前，血清Alb高于治療前(F=12.646、9.769、11.427、13.912，P<0.05)，但組間各時點比較無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.728、2.975、3.634、3.823，P>0.05)。見表1。

表1 組治療前、后肝功能比較(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

二、兩組治療前、后門靜脈壓力比較

內(nèi)鏡組治療前及治療后3、6、12個月的門靜脈壓力分別為30.81±4.37、16.83±4.79、16.92±3.86、(16.59±4.28)mmHg。TIPS組分別為30.73±3.95、16.71±4.25、15.93±3.52、(15.51±3.27)mmHg。兩組治療前門靜脈壓力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后3、6、12個月的門靜脈壓力低于治療前(P<0.05)，組間各時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、兩組肝性腦病、再出血率比較

內(nèi)鏡組肝性腦病發(fā)生率為6.15%(4/65)，低于TIPS組的20.00%(13/65)(P<0.05)。內(nèi)鏡組再出血發(fā)生率為21.54%(14/65)，高于TIPS組的7.69%(5/65)(P<0.05)。

四、兩組死亡率比較

內(nèi)鏡組有4例(6.15%)死亡，死亡原因為腹膜炎1例(25.00%)，曲張靜脈出血2例(50.00%)，敗血癥1例(25.00%)。TIPS組有5例(7.69%)死亡，肝功能衰竭2例(40.00%)，曲張靜脈出血2例(40.00%)，敗血癥1例(20.00%)。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

EV在肝硬化患者中較常見。研究表明肝硬化患者EV占比約為30%～70%[5]。EV破裂出血是影響患者預(yù)后的重要因素，死亡率約20%～50%，在未經(jīng)治療的情況下，幸存者1年內(nèi)再出血率高達70%[6]。本研究針對肝硬化EV患者制定了兩種治療方案，結(jié)果提示非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)與TIPS術(shù)均能取得較理想的效果，可顯著改善患者術(shù)后肝功能，并下調(diào)門靜脈壓力。內(nèi)鏡套扎術(shù)主要通過對黏膜下層曲張靜脈進行結(jié)扎，將局部血流途徑阻斷，預(yù)防血栓形成，促進黏膜壞死，從而達到預(yù)防出血或止血的目的。有研究認為單純行內(nèi)鏡套扎術(shù)，僅能對黏膜下層及黏膜處曲張靜脈進行結(jié)扎，再出血可能性高[7]。非選擇性β受體阻滯劑的應(yīng)用則能使內(nèi)臟循環(huán)減少，下調(diào)心排出量，降低門脈壓，在一定程度上緩解患者病情。TIPS術(shù)是一種重要的微創(chuàng)介入治療法，它能經(jīng)皮穿刺頸靜脈，通過引入特殊器材，在門靜脈、肝靜脈間建人工分流通道，從而實現(xiàn)分流，緩解門脈壓力，該術(shù)式具有分流、斷流雙重作用，且操作簡單、安全性高[8]。在TIPS術(shù)基礎(chǔ)上利用非選擇性β受體阻滯劑進行輔助治療，能進一步達到止血、預(yù)防出血的目的。因此，本研究的兩種方案均能取得較好的效果。

通過觀察兩組預(yù)后情況，提示兩種手術(shù)方案均存在缺陷，其中內(nèi)鏡手術(shù)后再出血率較高，而TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高。研究表明，肝性腦病發(fā)生主要與血流動力學(xué)紊亂密切相關(guān)，具體機制尚未完全明確[9]。有學(xué)者證實TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約5%～35%，大部分為輕度癥狀，經(jīng)乳果糖、低蛋白飲食等常規(guī)處理后，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，而約3%～7%的患者治療無效[10]。筆者分析TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高的原因可能在于術(shù)中操作時，腸系膜上靜脈血流(含有豐富血氨)進入靜脈，并達肝右葉，而脾靜脈血流達肝左葉，此時，肝臟無法發(fā)揮對血氨的解毒作用，導(dǎo)致其參與體循環(huán)，引起肝性腦病。本研究提示內(nèi)鏡套扎術(shù)再出血率較高，原因可能在于患者需反復(fù)進行內(nèi)鏡套扎術(shù)，容易導(dǎo)致潰瘍形成，增加再出血風(fēng)險。通過分析兩組12個月內(nèi)的死亡率，表明兩種方案對中期死亡率的影響無顯著差異。

綜上，非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)與TIPS術(shù)均能改善肝硬化EV患者的肝功能，療效指標(biāo)無差異，但兩種方案均有不足，如內(nèi)鏡手術(shù)后再出血率較高，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，因此，在臨床治療中，要綜合考慮上述因素選擇治療方案。本研究也有局限性，如僅觀察治療后12個月內(nèi)的療效，觀察時間較短，未來將延長觀察時間，分析兩種方案的遠期療效。