血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)判心腎綜合征的臨床價(jià)值

楊玉 楊海波 孫秀玖 李憲 韓璐

132021吉林省吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林

血脂異常是心、腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，心臟是人體最重要的器官，而冠心病是一種嚴(yán)重威脅中老年人健康的常見(jiàn)病，高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最常見(jiàn)的病因。血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病、高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化等疾病有較全面的參考診斷價(jià)值，并為其預(yù)防和治療提供了科學(xué)依據(jù)。對(duì)血脂異常及時(shí)進(jìn)行合理干預(yù)，是降低心、腦血管疾病發(fā)病率和病死率的重要方法，進(jìn)行血脂水平的檢測(cè)，對(duì)于心腦血管疾病有著重要臨床意義。心臟和腎臟是關(guān)系非常密切的兩個(gè)重要器官，它們主要通過(guò)體液聯(lián)系，并互相進(jìn)行調(diào)節(jié)，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多證據(jù)證實(shí)心臟或腎臟其中一個(gè)器官功能問(wèn)題都會(huì)造成另一器官功能受損，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為心腎綜合征(CRS)[1-2]。隨著社會(huì)老齡化的加劇，急慢性心、腎疾病的發(fā)病率逐年增加，心腎之間的相互影響已經(jīng)引起臨床的廣泛重視。心腎綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未能完全闡述，且目前尚無(wú)確切統(tǒng)一的治療方法。盡管慢性心功能不全控制后腎功能可以在短時(shí)間內(nèi)有所緩解，但由心腎綜合征自身維持機(jī)制的存在，終末器官仍將持續(xù)受損。心腎綜合征在臨床上治療困難、花費(fèi)較高、預(yù)后不良，給心腎雙學(xué)科領(lǐng)域帶來(lái)很大挑戰(zhàn)，若在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中可預(yù)先判斷出心腎綜合征，將大大提高患者治療效果，改善預(yù)后。目前，關(guān)于CRS的研究和治療都處于初級(jí)階段，雖然已經(jīng)有很多專(zhuān)家提出有關(guān)CRS有效檢查和治療方法，但仍存在不能早期發(fā)現(xiàn)和不能有效治療等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?？茖W(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，脂類(lèi)代謝異常是心腦血管疾病和尿毒癥重要危險(xiǎn)因素[3-5]。心腎綜合征在老年患者中發(fā)病率高，早期及時(shí)的診斷對(duì)后續(xù)治療極為重要。本研究旨在探討血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是否具有預(yù)判CRS病情的價(jià)值。

資料與方法

2018年1-12月收治初診CRS 患者131例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心腎綜合征研究進(jìn)展》進(jìn)行[2]?；颊吣挲g40～65 歲；入組后所有患者進(jìn)行2 次不同日晨起空腹血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。血脂正常范圍如下：總膽固醇2.8～5.17 mmol/L，甘油三酯0.56～1.7 mmol/L。根據(jù)血脂結(jié)果分為血脂正常組(41例)和血脂異常組(90例)。血脂正常組男22例，女19例，平均年齡(51.19±3.98)歲；CRS Ⅳ型27例，CRS Ⅴ型14例；平均收縮壓(163.42±13.88)mmHg；平均隨機(jī)血糖(9.04±1.72)mmol/L。血脂異常組男48例，女42例，平均年齡(53.86±4.92)歲；CRS Ⅳ型59例，CRSⅤ型31例；平均收縮壓(163.87±13.58)mmHg，平均隨機(jī)血糖(9.15±1.74)mmol/L。排除嚴(yán)重低蛋白血癥、重度貧血、肺水腫等對(duì)試驗(yàn)有影響者。血脂異常組平均年齡高于血脂正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其余各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者初診時(shí)心衰指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者初診時(shí)心衰指標(biāo)水平比較(±s)

組別 n hs-CRP(mg/L) NT-pro BNP(pg/mL) LVEDD(mm) LVEF(%)血脂正常組 41 0.577±0.029 506.76±26.39 50.65±3.25 62.20±5.73血脂異常組 90 0.569±0.024 509.46±21.19 50.90±3.57 62.40±5.76

表2 兩組患者6個(gè)月后心衰指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者6個(gè)月后心衰指標(biāo)水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

組別 n hs-CRP(mg/L) NT-pro BNP(pg/mL) LVEDD(mm) LVEF(%)血脂正常組 41 0.547±0.042 546.04±22.08 50.78±3.38 62.17±4.66血脂異常組 90 0.549±0.060 574.53±21.16? 52.92±3.65? 60.42±4.16?

方法：所有患者均進(jìn)行常規(guī)CRS 治療，包括抗腎衰(血液凈化聯(lián)合藥物)和抗心衰(藥物治療為主)，同時(shí)合理調(diào)控患者血壓和血糖。分別檢測(cè)兩組患者初診時(shí)和6 個(gè)月后心衰指標(biāo)水平，化驗(yàn)檢查指標(biāo)包括血清NT-pro BNP、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，超聲檢查指標(biāo)包括LVEDD、LVEF。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者初診時(shí)及6 個(gè)月后心衰指標(biāo)水平比較：兩組初診時(shí)心衰指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。6個(gè)月后，血脂正常組血清NT-pro BNP和心臟LVEDD、LVEF 等指標(biāo)均顯著優(yōu)于血脂異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組hs-CRP指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1和表2。

討 論

近年來(lái)傳統(tǒng)的慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等日益增多，心功能不全發(fā)生率逐年增加，已然成為世界范圍的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著心腎聯(lián)系研究的不斷深入，心腎綜合征逐漸引起醫(yī)學(xué)界重視。臨床對(duì)CRS 的正確認(rèn)識(shí)經(jīng)歷數(shù)年時(shí)間，起初(2004年)將CRS 定義為心衰引起的腎衰，顯然忽視腎衰竭繼發(fā)心功能不全問(wèn)題，直到2008年才重新定義CRS，并根據(jù)原發(fā)病(病因)的不同將CRS分為5 種亞型。其中Ⅰ型和Ⅱ型指心衰繼發(fā)腎功能不全，Ⅲ型和Ⅳ型指腎衰繼發(fā)心功能不全，Ⅴ型指各種原因(如糖尿病、敗血癥等)引起心功能、腎功能不全。中醫(yī)臨床對(duì)CRS 認(rèn)識(shí)基于辨證分型，王靜靜研究指出氣陰兩虛證、血瘀證、痰飲證、陽(yáng)虛證、水氣證是CRSⅡ型、Ⅳ型的主要證型[1]，癥狀見(jiàn)氣短乏力、胸悶、水腫、心悸和肢體沉重。雖然臨床對(duì)CRS 的認(rèn)識(shí)不斷提高，但有關(guān)CRS 相關(guān)的檢查、治療等方面問(wèn)題尚處于探討階段，而且鮮見(jiàn)有研究將脂代謝異常與CRS發(fā)生發(fā)展建立聯(lián)系。

臨床常用的血脂指標(biāo)包括脂質(zhì)水平的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白[Lp(a)]、載脂蛋白A(apoA)、載脂蛋白B(apoB)等，血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)才能全面系統(tǒng)的反映肌體脂代謝水平。血脂水平正常與否與心血管疾病有著密切的關(guān)系，高脂血癥是心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一。它關(guān)系到人們的生活質(zhì)量。血脂水平不僅僅是TC和TG，這兩項(xiàng)只反映脂質(zhì)水平，不代表體內(nèi)脂蛋白水平，不足以反映脂代謝紊亂，盡管TC、TG 正常，其HDL-C 和LOL-C也有可能異常。

脂代謝異常在很多疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用，有些疾病由脂代謝異常發(fā)展而來(lái)，還有些疾病會(huì)導(dǎo)致脂代謝異常[3]。脂代謝異常一般指體內(nèi)甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等發(fā)生異常變化，臨床常以血液中上述指標(biāo)水平作為脂代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。脂代謝異常是心功能不全常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，常會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變、冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈血栓、心室重塑等問(wèn)題，監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)并積極調(diào)控機(jī)體脂質(zhì)代謝，會(huì)有效降低心臟病和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。尿毒癥患者存在不同程度血脂代謝紊亂，其發(fā)生是緩慢進(jìn)展的。血脂代謝失衡在慢性腎功能過(guò)程中也起到關(guān)鍵性作用，血脂檢測(cè)作為日常體檢項(xiàng)目中的檢查項(xiàng)目，大眾接納度較高，費(fèi)用較為合理，腎功能減退和脂代謝異常具有協(xié)同作用，可增加尿毒癥患者血管損傷、組織水腫、毒素累積和電解質(zhì)紊亂等情況，積極調(diào)控血脂水平有助于尿毒癥患者保存殘留腎功能和延長(zhǎng)生存期[5]。血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)方法十分簡(jiǎn)便，對(duì)患者要求低，患者容易接受，可在各種疾病發(fā)生發(fā)展中作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，本文通過(guò)連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRS 病情具有預(yù)判作用，在CRS Ⅳ型和Ⅴ型患者中，血脂異常者心功能惡化速度更快，未來(lái)發(fā)生心臟血栓和梗死風(fēng)險(xiǎn)也更大。所以，根據(jù)血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)管理和針對(duì)性治療，積極控制此類(lèi)患者血脂水平，有助于CRS 的治療。也可以在檢測(cè)血脂指標(biāo)的同時(shí)，預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈血栓等疾病，即可以減少心腎綜合征的發(fā)生，又可以改善患者心功不全情況，從根本上控制解決心腎綜合征的產(chǎn)生。但本研究尚存在很多不足，還需要進(jìn)一步將生存期和心血管不良事件發(fā)生等相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，并納入其他類(lèi)型CRS，最終可能發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRS病情真正的預(yù)測(cè)價(jià)值。