LPHP治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的近期效果評(píng)價(jià)

王永成 楊磊

223300淮安市淮陰區(qū)王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，江蘇 淮安

223300淮安市淮陰區(qū)醫(yī)院2，江蘇 淮安

隨著我國老年人口的不斷增多，骨質(zhì)疏松人群不斷擴(kuò)大，肱骨近端骨折的發(fā)病比例不斷上升。65 歲以上的老年人群中，肱骨近端的骨折為全身骨折的第3位，達(dá)10%，現(xiàn)在仍然以每年13.7%的速度增長[1]。老齡的骨質(zhì)疏松常常導(dǎo)致局部骨強(qiáng)度的喪失，最終引起近端的肱骨抗打擊能力下降，一旦受到較大的外力，發(fā)生粉碎性骨折的可能性較大。老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨質(zhì)疏松性骨折在臨床治療上非常棘手，對(duì)于此型骨折，目前主要的治療方法為手術(shù)治療。相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療可以早期獲得肩關(guān)節(jié)局部的穩(wěn)定性，同時(shí)術(shù)后給予早期的功能鍛煉，可顯著降低骨折術(shù)后的致殘率。劉璠[2]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)老年性肱骨近端骨折的特點(diǎn)、結(jié)合患者對(duì)生活質(zhì)量要求的高低及損傷類型綜合判斷，但原則首先是肩關(guān)節(jié)功能，其次是形態(tài)、治療原則與其他年齡組患者有所不同。肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)是近年來臨床上使用較多的術(shù)式之一[3-4]，其相對(duì)予普通內(nèi)固定及克氏針張力帶具有血供破壞小，其鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)可增加對(duì)骨折塊的固定強(qiáng)度。對(duì)于老年伴骨質(zhì)疏松的NeerⅢ、Ⅳ型骨折，其把持力較好，內(nèi)固定效果滿意。

表1 兩組手術(shù)及住院期間相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)及住院期間相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

組別 n 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 引流量(mL) 住院時(shí)間(d)解剖鈦板組 22 11.3±0.95 251±46.2 119±20.2 80.1±8.1 13.8±2.1鎖定鈦板組 23 9.2±1.2 192±33.4 92±12.1 63.5±5.6 12.9±1.5 t 8.120 5.651 7.012 9.691 7.302 P 0.038 0.031 0.021 0.016 0.128

資料與方法

2016年1月-2019年1月收治老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端復(fù)雜骨折患者45例，男21例，女24例，分為兩組。鎖定鈦板組23例，男11例，女12例，平均年齡(74.3±4.2)歲；NeerⅢ部分骨折13例，Ⅳ部分骨折10例。解剖鈦板組22例，男10例，女12例，平均年齡(75.3±5.12)歲；NeerⅢ部分骨折10例、Ⅳ部分骨折12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：鎖定鋼板組使用肱骨近端鎖定鋼板治療，解剖鈦板組給予肱骨近端解剖鈦板。⑴入院檢查及處理檢查：入院后給予患者完善X線片及CT 3D重建，充分了解局部骨折的移位及破壞情況。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病予以對(duì)癥治療。⑵手術(shù)操作及記錄：①患者平臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)臂叢麻醉。②手術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，予以透明保護(hù)膜保護(hù)皮膚。取Thompson 入路，逐步分離三角肌及胸大肌肌間，注意保護(hù)頭靜脈，直至達(dá)到肱二頭肌長頭肌腱。切斷位于肱二頭肌溝內(nèi)側(cè)2 cm 處的肩胛下肌腱，并切開溝內(nèi)2 cm 處的肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。外展上臂將肱骨頭取出，清除視野可見淤血，祛除游離骨塊，暴露局部骨塊。局部骨塊以適當(dāng)克氏針臨時(shí)固定，直視下復(fù)位骨折塊，兩組分別取適當(dāng)LPHP和解剖鈦板，其位置置于肱骨大結(jié)節(jié)上緣下的0.5～1.0 cm 左右。保持于結(jié)節(jié)間溝后側(cè)約1.0 cm 處位置。臨時(shí)固定。以C 型臂機(jī)透視，見骨折復(fù)位良好，植入螺釘。輕微活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，查骨折固定穩(wěn)定，遂修復(fù)肩袖。③放置負(fù)壓引流后縫合傷口，充分沖洗切口，遂逐層縫合。手術(shù)前后適當(dāng)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)手術(shù)中情況登記手術(shù)的切口長度、手術(shù)的持續(xù)時(shí)間及記錄手術(shù)中的顯性出血量。術(shù)后第2 天根據(jù)病情拔除引流管。與患者充分溝通后，兩組術(shù)后均進(jìn)行早期功能鍛煉。在手術(shù)后7 d時(shí)，指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)、手部關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后8～14 d，局部制動(dòng)下漸行肩關(guān)節(jié)“鐘擺”樣被動(dòng)活動(dòng)。于患者術(shù)后第21 天開始，鼓勵(lì)其主動(dòng)功能鍛煉，適當(dāng)加以被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋、上舉和外展、內(nèi)收等，鍛煉應(yīng)以循序漸進(jìn)的原則。42 周后，基本以主動(dòng)鍛煉為主，增強(qiáng)局部肌力，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療。所有患者術(shù)后隨訪12～15個(gè)月，平均13個(gè)月。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較

觀察療效：記錄兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況。并對(duì)于3 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪或門診復(fù)診患者肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行觀察，功能評(píng)價(jià)采用美國肩、肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)估表(Constant-Murley評(píng)分)進(jìn)行[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)及住院期間相關(guān)指標(biāo)水平比較：鎖定鈦板組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較解剖鈦板組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較：鎖定鈦板組3 個(gè)月、12個(gè)月Constant-Murley 評(píng)分均高于解剖鈦板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

老年人骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折后，血供較差，如期間發(fā)生嚴(yán)重的粉碎性骨折，有較高的概率發(fā)生肱骨頭壞死，Chmann 等[6]認(rèn)為NeerⅢ部分骨折時(shí)肱骨頭壞死率為3%～25%，而NeerⅣ部分骨折時(shí)壞死率高達(dá)13%～34%。盡管保守治療相對(duì)于手術(shù)治療對(duì)肱骨頭血運(yùn)破壞小，但通常要求患者對(duì)患肩長期制動(dòng)，常加重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，因此患肩功能評(píng)價(jià)較差。故除了高齡患者(＞85歲)，對(duì)治療效果有較低的期望值，尤其是合并傷肢運(yùn)動(dòng)功能差或有老年癡呆的患者行保守治療外，其余患者應(yīng)建議給予手術(shù)治療。

對(duì)于治療年齡較輕且骨質(zhì)條件好，其NeerⅠ、Ⅱ部分骨折以及移位不明顯的Ⅲ部分骨折可采用髓內(nèi)釘術(shù)式、克氏針張力帶或單純克氏針進(jìn)行治療。對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人肱骨近端骨折，內(nèi)固定植入前必須注意兩個(gè)因素。首先內(nèi)固定系統(tǒng)必須有效且穩(wěn)定，其次肱骨頭的血液供應(yīng)盡量保證。臨床上釘板系統(tǒng)使用最多，主要囊括肱骨近端鎖定鋼板和肱骨近端解剖鈦板。在廣泛運(yùn)用鎖定鋼板之前，治療骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折時(shí)解剖鈦板取得了較為滿意的效果，作為內(nèi)固定材料之一廣泛應(yīng)用于此型骨折，因其符合肱骨近端生物學(xué)特征的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)且兼容性好。

而設(shè)計(jì)肱骨近端鎖定鋼板是參照AO原則，使其既具解剖固定能力，又可以減少血運(yùn)破壞并減輕軟組織損傷，優(yōu)點(diǎn)是螺釘抗拔出力強(qiáng)且對(duì)骨折塊軟組織血供破壞小等，對(duì)于老年肱骨近端骨折采用鎖定鋼板治療，臨床及文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率均較低。劉璠等[7]臨床研究認(rèn)為，對(duì)治療老年性肱骨近端嚴(yán)重Ⅲ、Ⅳ部分骨折開放復(fù)位內(nèi)固定的最佳術(shù)式是肱骨近端鎖定鈦板。本次鎖定鈦板組中1例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，術(shù)前影像學(xué)資料顯示其分型為NeerⅣ部分骨折，因位于肱骨頭內(nèi)側(cè)、小轉(zhuǎn)子下方的旋肱前動(dòng)脈對(duì)肱骨頭有重要血供作用，小轉(zhuǎn)子移位后可能導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死，所以考慮與損傷該動(dòng)脈有重要關(guān)系。所以鎖定鈦板內(nèi)固定時(shí)，建議不可以過多剝離軟組織來追求完全復(fù)位，避免術(shù)中過度剝離軟組織，特別是肱骨頭內(nèi)側(cè)小結(jié)節(jié)下方2.0～3.0 cm 的軟組織[8]。

肱骨距指肱骨內(nèi)側(cè)靠近肱骨頭干部位骨皮質(zhì)，是維持肱骨頭干角的主要支撐力量[9]?？紤]肱骨頭內(nèi)翻畸形在術(shù)中偶有發(fā)生，故在復(fù)位內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中外展時(shí)肩峰難免擠壓肱骨頭，而老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折常常累及肱骨距，故對(duì)此處骨折應(yīng)予以足夠重視并及時(shí)修復(fù)；②因復(fù)位時(shí)鎖定釘板系統(tǒng)相對(duì)較差，植入前需充分復(fù)位，并固定；③鉆孔時(shí)必須在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下進(jìn)行，并擰入鎖定釘，可減少螺釘對(duì)骨質(zhì)的抓持及抗拔出力，否則無法完成釘板間的鎖定。具有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，因骨的病理改變導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，對(duì)于內(nèi)固定應(yīng)力作用明顯減弱，內(nèi)固定效果顯著下降。

兩組術(shù)式難度相近，可采用同一手術(shù)入路，但成角穩(wěn)定性鎖定鋼板較好，其抗旋轉(zhuǎn)、抗松動(dòng)能力更好，具有自鎖作用的鎖定螺釘，肱骨受鋼板的壓迫力量小且骨膜剝離少，對(duì)于骨膜和肱骨的血運(yùn)影響小，可加強(qiáng)骨折的早期功能訓(xùn)練及加快早期愈合。所以，對(duì)于肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的老年人，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證進(jìn)行術(shù)前充分評(píng)估符合條件時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇鎖定鋼板。

但本研究得出的結(jié)論具有明顯的時(shí)間及樣本量局限性，對(duì)于遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥仍需延長統(tǒng)計(jì)時(shí)間窗及加大樣本量，對(duì)于更可靠的結(jié)論需進(jìn)一步隨訪。