創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的效果研究

譚亮

421002南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南 衡陽

臨床上最常見的軟組織缺失為手足創(chuàng)傷性軟組織缺損，患者如發(fā)生手足軟組織缺失，常常會伴有肌腱、血管及骨外露的情況[1]。一般來說無肌腱及骨外露的患者行游離植皮即可；對于肌腱及骨外露的患者須行皮瓣移植手術(shù)，其操作繁瑣，患者較為痛苦，治療周期長。侯春林等認(rèn)為一般情況下，游離植皮與皮瓣手術(shù)治療皮膚軟組織缺損均獲得相似的結(jié)果時，能用游離植皮術(shù)解決則不用皮瓣移植術(shù)。臨床治療手足軟組織缺損最常用的方法是進(jìn)行清創(chuàng)換藥，并在患者的創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽組織后，進(jìn)行植皮治療[2]，但這種方法治療時間長，而且在治療期間患者的創(chuàng)口暴露于外，其弊端較多，如患者住院時間較長，換藥時給患者帶來較大痛苦，醫(yī)生的工作量較大等；即使這樣，部分患者肉芽生長差，很久也不能覆蓋肌腱與骨組織，并出現(xiàn)骨與肌腱壞死等并發(fā)癥，治療的難度明顯加大。極易發(fā)生多種并發(fā)癥[3]。創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)術(shù)可對創(chuàng)面進(jìn)行封閉，并使整個創(chuàng)面處于負(fù)壓之下，生物半透性薄膜構(gòu)成細(xì)菌入侵的屏障，有效地預(yù)防了開放換藥可能導(dǎo)致的污染和感染。VSD 可控的全方位負(fù)壓持續(xù)吸引，高效的清除創(chuàng)口內(nèi)的組織間液，加速病變組織消腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，刺激了組織再生和肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合過程。術(shù)中盡可能用軟組織覆蓋肌腱，外露骨面搔刮或鉆孔，利于肉芽爬滿深層組織，可為創(chuàng)口的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[4]。在本次研究中，觀察使用VSD術(shù)治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年4月-2019年5月收治手足創(chuàng)傷患者120例，隨機數(shù)字表法分為兩組各60例。觀察組女24例，男36例，年齡23～54 歲，平均(37.58±4.67)歲；平均皮膚缺損范圍為19 cm×28 cm。對照組女25例，男35例，年齡24～55歲，平均(38.12±4.56)歲；平均皮膚缺損范圍為18 cm×27 cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：兩組患者均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)治療。⑴常規(guī)組使用常規(guī)引流術(shù)治療，清創(chuàng)后，使用引流管對創(chuàng)面進(jìn)行引流，并根據(jù)患者的具體狀況，使用抗生素治療，在創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽、并確認(rèn)沒有發(fā)生感染后，進(jìn)行植皮治療或縫合創(chuàng)面。⑵觀察組使用VSD 治療，具體方法：①在清創(chuàng)后，使用等滲溶液對創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)清洗，以防止壞死組織及分泌物堵塞引流管。②負(fù)壓封閉引流敷料應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的大小進(jìn)行剪裁，以使其能夠完整覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)口及周圍皮膚進(jìn)行清潔，并將敷料覆蓋于創(chuàng)口及周圍的皮膚上，在創(chuàng)口上放置泡沫材料，并對創(chuàng)緣皮膚和泡沫材料進(jìn)行固定。③將引流管放置于創(chuàng)口中，并將其與負(fù)壓源連接，確認(rèn)負(fù)壓可以作用于整個創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)口的大小、液體滲出情況，調(diào)整負(fù)壓的大小，在引流期間，注意觀察創(chuàng)口的密封情況和引流管的引流情況，防止引流管出現(xiàn)堵塞或創(chuàng)面封閉不嚴(yán)。負(fù)壓引流應(yīng)持續(xù)7～10 d，待確認(rèn)患者的創(chuàng)口有肉芽長出且無感染發(fā)生后，進(jìn)行縫合或植皮治療。

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)水平比較(±s，d)

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)水平比較(±s，d)

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n 肉芽長出時間 創(chuàng)面愈合時間 住院時間對照組 60 12.94±2.58 24.15±12.49 32.84±7.26觀察組 60 8.73±2.46△ 17.93±6.73△ 24.31±4.38△

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n CRP IL-6 PCT對照組 60 7.93±1.42 24.06±4.06 4.69±1.82觀察組 60 5.02±1.37△ 20.84±3.51△ 2.38±1.94△

觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計比較兩組患者的肉芽長出時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。②治療1 周后，統(tǒng)計對比兩組患者的血清炎癥因子水平[C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)]。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；計量資料(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者各項臨床指標(biāo)水平比較：觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、肉芽長出時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者血清炎癥因子水平比較：觀察組治療后CRP、IL-6及PCT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

軟組織包括肌肉、皮膚及韌帶等，而人體的手足由于活動量較大，極易由于跌倒、碰撞等發(fā)生損傷，因此軟組織缺損多發(fā)生于人體的手足部位。軟組織缺損不僅會給患者帶來劇烈的疼痛，也會影響患者正常的工作和生活，因此對手足軟組織缺損應(yīng)積極進(jìn)行治療。目前治療手足軟組織缺損多采用對創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)，并在確認(rèn)創(chuàng)口長出肉芽后，進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)治療[5]，但在皮瓣移植修復(fù)治療期間，如何使創(chuàng)面保持清潔是治療中的難題。在臨床中，最常采用的方法之一是換藥，為了保持創(chuàng)面的清潔需通過多次反復(fù)的更換敷料，但是這種方法的弊端是對創(chuàng)口產(chǎn)生較大的影響，會減緩創(chuàng)口愈合的速度，而且創(chuàng)口長期暴露于空氣中，增加了發(fā)生感染的可能。另一種較長用的臨床治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的方法為皮瓣移植修復(fù)，而在皮瓣移植修復(fù)治療期間，如何清理創(chuàng)面是該治療中的難題。以往，臨床上多采取常規(guī)的換藥方法，通過反復(fù)更換無菌敷料，來確?；颊邉?chuàng)面清潔，但這種換藥方法會導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合速度較慢。近年來，一種封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在臨床中被逐漸應(yīng)用，VSD 術(shù)是由德國Wim fleischmann 博士于20 世紀(jì)90年代初提出的一種引流方法。其基本原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，高負(fù)壓經(jīng)過引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，且均勻分布在醫(yī)用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，負(fù)壓可以到達(dá)被引流區(qū)的每一點，形成一個全方位的引流。較大塊的、質(zhì)地不太硬的塊狀引出物在高負(fù)壓作用下被分割和塑形成顆粒狀，經(jīng)過泡沫材料的孔隙進(jìn)入引流管，再被迅速吸收進(jìn)收集容器。而可能堵塞引流管的大塊引出物則被泡沫材料阻擋，只能附著在泡沫材料表面，在去除或更換引流時和泡沫材料一起離開機體。通過封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。這種技術(shù)是通過將無菌凡士林油紗、無菌生物半透膜覆蓋在創(chuàng)口上，以創(chuàng)造無菌的并且封閉的負(fù)壓環(huán)境，通過負(fù)壓吸引裝置對創(chuàng)口進(jìn)行持續(xù)的抽吸，以防止創(chuàng)面滲出液的堆積，防止創(chuàng)面出現(xiàn)感染，且在負(fù)壓狀態(tài)下，細(xì)胞膜會發(fā)生擴(kuò)張，創(chuàng)造創(chuàng)口恢復(fù)的有利環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。有研究指出，用VSD 術(shù)治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損具有以下優(yōu)點：首先，可在創(chuàng)傷的早期封閉創(chuàng)面，并對創(chuàng)面進(jìn)行高效的引流，從而可抑制創(chuàng)面上細(xì)菌的滋生，促進(jìn)創(chuàng)面上肉芽組織的生長。其次，能夠增加創(chuàng)面組織的血流量，降低毛細(xì)血管的通透性，改善創(chuàng)面的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。最后，負(fù)壓封閉薄膜具有單向透氣的功能，既能將創(chuàng)面上壞死組織分解的氣體排出到薄膜外，又能保證創(chuàng)面的清潔，防止創(chuàng)面發(fā)生感染。分析本研究結(jié)果，觀察組患者的肉芽長出時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組，且觀察組治療后的血清炎癥因子水平均低于對照組，說明VSD 術(shù)對手足創(chuàng)傷性軟組織缺損治療的效果滿意，在有效縮短患者恢復(fù)的同時，大大降低了患者體內(nèi)的血清炎癥因子水平，減少感染的發(fā)生，促進(jìn)肉芽的生長，達(dá)到臨床治療的目的。這是由于通過在創(chuàng)面覆蓋無菌生物半透膜、無菌凡士林油紗，可在創(chuàng)面形成封閉的負(fù)壓環(huán)境，實現(xiàn)創(chuàng)面封閉式敷藥，還可通過負(fù)壓吸引裝置持續(xù)抽吸創(chuàng)面滲出液，減少創(chuàng)面炎性滲出，有利于減少創(chuàng)面感染，此外，在負(fù)壓狀態(tài)下，細(xì)胞膜往往會發(fā)生擴(kuò)張，為創(chuàng)面的肉芽生長提供有利環(huán)境，加快創(chuàng)面愈合，病原微生物在這一狀態(tài)下較難存活，故創(chuàng)面炎性因子減少。

綜上所述，使用VSD 治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的臨床效果較好，可有效縮短患者的恢復(fù)時間，且能夠降低患者體內(nèi)的血清炎癥因子水平，減少感染的發(fā)生，具有臨床推廣價值。