兒童IgA腎病型腎病綜合征臨床、病理及治療分析

李紅超 周春

530003廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科1，廣西 南寧

530021廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2，廣西 南寧

IgA 腎病(IgAN)是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，其呈慢性進展性發(fā)展，隨訪20～25年有25%～30%的患者進入終末期腎病(ESRD)，需長期接受腎替代治療[1]。腎病綜合征(NS)是IgAN 較特殊的一種類型，給予單純口服激素治療效果欠佳，臨床上多采用激素+免疫抑制劑聯(lián)合治療，且預(yù)后不佳[2]。因此本研究從臨床和病理方面分析IgAN 型NS 其相關(guān)性，制定疾病治療方案。

資料與方法

2004年1月-2016年12月 收治IgAN臨床表現(xiàn)符合NS患兒26例。排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肝炎病毒相關(guān)性腎炎、感染后腎炎等繼發(fā)性IgAN或家族性IgAN。單純型患兒9例作為Ⅰ組，男8例，女1例，平均年齡(10.22±1.86)歲。腎炎型患兒17例作為Ⅱ組，男12例，女5例，平均年齡(11.18±2.98)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：收集兩組患兒臨床資料，包括年齡、性別及腎臟病理檢查結(jié)果、對激素治療反應(yīng)等情況，回顧性分析兩組間差異。根據(jù)兒童原發(fā)性IgAN 診治指南采用Lee 病理分級系統(tǒng)分為Ⅰ～Ⅴ級；Lee分級是由Lee于1982年提出的五型分類。Lee 分級分為5 級。(1)Ⅰ級：腎小球基本正常，偶見局灶節(jié)段性系膜細(xì)胞輕微增生；腎小管和腎間質(zhì)基本正常。(2)Ⅱ級：半數(shù)以下腎小球的系膜細(xì)胞和基質(zhì)局灶節(jié)段性輕度增生或硬化，節(jié)段性中度加重可見小新月體；腎小管和腎間質(zhì)基本正常。(3)Ⅲ級：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性輕至中度增生，局灶節(jié)段性加重，偶見球囊粘連和小新月體；出現(xiàn)局灶性腎小管萎縮，腎間質(zhì)局灶性水腫，單核細(xì)胞浸潤。(4)Ⅳ級：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性中、重度增生，45%以下的腎小球可見新月體和硬化；腎小管多灶狀萎縮，腎間質(zhì)多灶單核細(xì)胞浸潤伴纖維化。(5)Ⅴ級：腎小球病變類似Ⅳ級，但更嚴(yán)重，或45%以上的腎小球可見新月體；腎小管和腎間質(zhì)病變類似Ⅳ級，但更嚴(yán)重。免疫沉積物分為7 型，即IgA 型、IgA+IgG 型、IgA+IgM型、IgA+IgG+IgM型、IgA+IgG+IgM+C3型、IgA+IgG+IgM+C4型、IgA+IgG+IgM+C3+C4+C1q 型(“滿堂亮”型)。兩組患兒均給予ACEI 類藥物常規(guī)口服治療，方案以激素+CTX靜脈沖擊治療為主。其中Ⅰ組患兒予以口服潑尼松+CTX靜脈沖擊6例，Ⅱ組患兒口服潑尼松+甲強龍沖擊+CTX靜脈沖擊8例。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：24 h尿蛋白定量下降≤50%；②部分緩解：24 h尿蛋白定量下降30%～50%；③無緩解：24 h 尿蛋白定量下降＜30%或未減少反而增高；④無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒病理分級情況：兩組患兒病理分級Ⅰ組Ⅰ～Ⅱ級顯著高于Ⅱ組，Ⅲ～Ⅴ級顯著低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患兒免疫病理類型情況：兩組患兒病理改變以Lee 病理分級Ⅲ～Ⅳ級、IgA+IgG+IgM+C3沉積多見，兩組免疫病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

兩組患者療效對比：兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

討 論

IgAN 是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，是引起終末期腎衰竭的重要原因之一，約占我國原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%。其可發(fā)生于任何年齡，以20～30 歲男性多見，約有20%的患者在發(fā)病10～20年后進展到終末期腎衰竭。在IgAN 中，表現(xiàn)為腎病綜合征NS 的患者所占比例較小，既往研究報道約5%左右，但近年來多項研究表明其所占比例升高，且此部分患者病理分級分布較廣，部分病理表現(xiàn)為微小病變的患者因?qū)に刂委熋舾蓄A(yù)后尚可，但部分患者病理分級較高，預(yù)后較差。目前對這部分患者仍缺乏大規(guī)模的臨床研究。

IgAN 型NS 是兒童原發(fā)性IgAN 的 一種特殊類型。目前，對于以NS為臨床表現(xiàn)的兒童IgAN 的治療及隨訪報道較少。對于兒童IgAN的藥物治療，免疫抑制劑的使用及療效尚存在爭議。蛋白尿和血壓均是影響腎臟疾病預(yù)后的獨立危險因素，持續(xù)蛋白尿＞1 g/d 者，其終末期腎病的發(fā)生率明顯增高。目前公認(rèn)的觀點為對伴有蛋白尿的IgAN 患者需積極治療。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道激素及免疫抑制劑能減少IgAN患者的蛋白尿，從而改善其預(yù)后。但對于兒童IgAN 型NS 報道較少。本組中IgAN 型兒童NS26例占同期原發(fā)性IgAN 52.0%，以腎炎型NS為主(65.38%)，發(fā)生率均高于臨床報道，可能與選擇腎活檢指征及我院為第三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院，收治患兒多為縣、市一級轉(zhuǎn)診治療難度較大患兒相關(guān)。IgAN 患兒以男性居多，年長兒為主。本研究中83.3%的患兒以呼吸道感染為前驅(qū)癥狀，這可能與反復(fù)的刺激上呼吸道黏膜免疫組織，可能誘導(dǎo)低糖基化IgA1 的產(chǎn)生。故本病患兒應(yīng)強調(diào)適當(dāng)休息，避免感染，清除潛在病灶。本組中26例患兒病理分級以Ⅲ～Ⅳ級為主，其中單純型患兒以Ⅰ型為主，腎炎型以Ⅲ～Ⅳ級為主，且與臨床表現(xiàn)存在線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明腎炎型患兒腎小球損害偏重，但免疫復(fù)合物沉積種類卻多樣化，與臨床表現(xiàn)及病理分級無相關(guān)性。兒童IgAN型NS發(fā)生單純IgA沉積比例較小，常為多種免疫混合物沉積，尤以IgA+IgG+IgM+C3為多見。本組中單純型以IgA+IgM 沉積為主，腎炎型以IgA+IgG+IgM+C3沉積為主。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為合并IgM、IgG 沉積，尤其是伴有C3沉積者，臨床表現(xiàn)及預(yù)后較差。腎炎型NS患兒病理類型較重，故早期使用口服潑尼松+甲強龍靜脈沖擊+CTX 靜脈沖擊治療。單純型患兒則以采用口服潑尼松+靜脈CTX沖擊為主。

表1 兩組患兒病理分級比較[n(%)]

表2 兩組患兒免疫病理類型比較[n(%)]

表3 兩組患者治療后臨床療效對比(n)

綜上所述，IgAN型兒童NS以男童多見，腎炎型NS 為主，以Lee 病理分級Ⅲ～Ⅳ級居多，免疫沉積物以IgA+IgM型和IgA+IgG+IgM+C3為多見。腎炎型臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)及病理改變均重于單純型，多數(shù)為激素耐藥，尤其伴C3沉積者耐藥更突出。經(jīng)激素+免疫抑制劑治療后總有效率與單純型相當(dāng)，但預(yù)后欠佳。臨床上表現(xiàn)為腎炎型NS需警惕IgAN的可能，應(yīng)盡早行腎穿刺病理檢查明確診斷，早期采取干預(yù)措施，并長期隨訪血壓、腎功能及尿蛋白等指標(biāo)，從而保護腎功能，延緩病情發(fā)展。