成人過敏性紫癜誤診6例臨床分析

董明智，鞠明妍

(1.山東省榮成市康寧醫(yī)院，山東 威海 264300；2.山東省榮成市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 威海 264300)

過敏性紫癜是一種常見的血管炎疾病，好發(fā)于青少年。隨著生態(tài)環(huán)境、生活方式和飲食習(xí)慣的不斷改變，近年來報道的成年人發(fā)病也逐漸增多。臨床最常見的類型是皮膚型，也稱紫癜型，其他類型如腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合類型也較多見。該病首發(fā)表現(xiàn)常為皮膚紫癜，多見于下肢和臀部，軀干部少見；其他伴隨癥狀有腹痛、腹瀉、游走性關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、血尿等。過敏性紫癜典型病例診斷并不困難，皮膚紫癜后發(fā)者，誤診為其他疾病的幾率卻顯著增加。近年來，我院治療了6例成人過敏性紫癜誤診患者，現(xiàn)做回顧性分析，總結(jié)成人過敏性紫癜的臨床特點、易發(fā)生誤診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，供各位臨床醫(yī)生借鑒，以減少誤診誤治。

1 臨床資料

選擇2014年1月至2018年12月在榮成市康寧醫(yī)院治療的成人過敏性紫癜誤診患者6例。男4例，女2例，年齡25～35歲，均無基礎(chǔ)疾病，無吸煙、飲酒嗜好，無家族遺傳性疾病。其中1例誤診為細菌性痢疾，2例誤診為上消化道出血，3例誤診為闌尾炎。

2 研究方法

回顧性分析6例成人過敏性紫癜的臨床特點、血尿常規(guī)、大便常規(guī)、胃鏡檢查及病理報告，治療詳細經(jīng)過，病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

(1)誤診為細菌性痢疾1例，男，25歲，以腹痛、腹瀉就診，臍周陣發(fā)性絞痛，心肺查體未見明顯異常，腹部軟，臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。大便常規(guī):黃色黏液稀便，紅細胞＋＋/HP，白細胞＋＋/HP。診斷為急性細菌性痢疾，給予頭孢呋辛、左氧氟沙星靜脈滴注，以及其他對癥治療2 d，病情無好轉(zhuǎn)。于治療第3日，發(fā)現(xiàn)雙下肢伸側(cè)出現(xiàn)散發(fā)紫癜。考慮為過敏性紫癜(腹型)。尿常規(guī):未見血尿、蛋白尿。遂給予氯苯那敏、曲克蘆丁口服，靜脈應(yīng)用鈣劑、維生素C。病情逐漸減輕，3周后治愈。

(2)誤診為闌尾炎3例，男2例，女1例，年齡28～32歲，皆因右下腹痛1～2 d就診。查體:體溫均不高，右下腹均有壓痛，無反跳痛，1例尚有局限性右下腹腹肌緊張。2例血白細胞、嗜酸性粒細胞輕度升高，1例中性粒細胞升高。腹部B超均未見明顯異常。初步診斷為闌尾炎。給予保守治療，靜脈應(yīng)用抗生素。治療2～5 d后，1例感雙下肢瘙癢，并發(fā)現(xiàn)散在紫癜，2例于軀干部出現(xiàn)散在紫癜?？紤]為過敏性紫癜(腹型)。給予抗過敏、大劑量維生素C、鈣劑、解痙止痛等綜合治療。腹痛于治療后7～12 d消失。

(3)誤診為上消化道出血2例，男女各1例，年齡分別為29、35歲，因黑便2 d就診，伴上腹隱痛不適。擬診為上消化道出血，并給予胃鏡檢查，1例鏡下見胃十二指腸黏膜充血水腫、糜爛、散在分布片狀潰瘍，另1例鏡下見胃黏膜充血、糜爛，可見多個稍高于黏膜面的點狀出血，部分連接成片，十二指腸降部可見多發(fā)不規(guī)則潰瘍。于病變部位取活檢，病理報告均為非特異性炎癥。腸鏡因為條件所限，均未檢查，給診斷帶來一定的局限性。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、保護胃黏膜、止血等綜合治療。2例患者分別于治療后第7、10日出現(xiàn)軀干部散在紫癜?？v觀病情，考慮過敏性紫癜(腹型)，及時調(diào)整治療方案，給予抗組胺藥、鈣劑、安絡(luò)血、糖皮質(zhì)激素治療，3周后痊愈。

3 討論

過敏性紫癜是機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，發(fā)生紫癜、黏膜及某些器官出血[1]，全身多個系統(tǒng)可受累。致病原因較多，與細菌、病毒感染，魚、蝦等食物過敏，以及某些藥物有關(guān)。

本病發(fā)病機制不明確，屬可自愈疾病，可復(fù)發(fā)。本研究中6例患者，消化道癥狀出現(xiàn)早、較重，皮膚紫癜出現(xiàn)晚，并且不典型。與相關(guān)報道介紹一致[2]。

3.1 誤診原因

(1)部分臨床醫(yī)生對過敏性紫癜缺乏全面認識，診斷思路狹窄，沒有意識到患者就診的消化道癥狀可能是過敏性紫癜的腹部表現(xiàn)，缺乏整體思維，被局部癥狀和體征所困；查體不仔細，注重心、肺、腹部查體，忽視皮膚體征。6例患者中首發(fā)癥狀為右下腹痛1例，直至患者雙下肢瘙癢，才觀察下肢皮膚；采集病史不詳盡，多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史或服用相關(guān)藥物、食物史，文中6例誤診病例，均無詢問發(fā)病前3周內(nèi)有無上呼吸道感染、有無服藥、進食魚蝦等相關(guān)史。

(2)內(nèi)鏡醫(yī)生只注重內(nèi)鏡下表現(xiàn)，或?qū)^敏性紫癜的鏡下表現(xiàn)認識不足，從而忽略了與臨床的整體聯(lián)系，對臨床醫(yī)生起了一定的誤導(dǎo)作用。

(3)實驗室檢查缺乏特異性。如白細胞、嗜酸性粒細胞升高，出現(xiàn)血尿、管型尿、蛋白尿，大便潛血陽性。

(4)先發(fā)癥狀具有一定迷惑性。過敏性紫癜最常見的首發(fā)表現(xiàn)為皮膚紫癜。本文6例患者，以腹痛、腹瀉、右下腹痛、黑便等消化道表現(xiàn)就診，分別被誤診為細菌性痢疾、闌尾炎、上消化道出血。接診醫(yī)生對過敏性紫癜(腹型)的臨床特點不熟悉或認識不足，很容易誤診為常見的胃腸道疾病。

3.2 避免誤診的措施和方法

(1)臨床醫(yī)生全面分析病情，尤其對腹痛前后或同時出現(xiàn)皮損或皮疹者，應(yīng)仔細查體，注意皮膚出血點，考慮腹型過敏性紫癜的可能[3]。

(2)該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病情復(fù)雜，尤其是其他癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)的病例，診斷尤其困難。實驗室檢查無特異指標。胃腸鏡下表現(xiàn)為胃腸道黏膜彌漫性充血水腫，多發(fā)糜爛及淺潰瘍形成，以十二指腸病變最為多見且較重[4]。李妹玲等[5]報道，成人腹型過敏性紫癜的CT表現(xiàn)雖缺乏一定的特異性，但可較全面顯示病灶的部位、范圍及程度，結(jié)合臨床資料可為臨床診斷提供重要依據(jù)。故對消化道癥狀重、體征少、常規(guī)治療效果不佳的病例，可以行胃腸鏡、腹部CT檢查，結(jié)合臨床資料，指導(dǎo)正確診治。

總之，筆者認為，臨床遇消化道癥狀就診者，應(yīng)注意排除成人過敏性紫癜。接診時詳細詢問病史，全面仔細查體，密切觀察病情變化，結(jié)合實驗室檢查和內(nèi)鏡、CT檢查，綜合診斷，從而有效減少誤診誤治。