北京中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同模式急診能力培訓(xùn)的探討?

梁騰霄 單敏敏 齊文升 楊志旭 姚衛(wèi)海趙 昕 肖 寧 徐亞文 王 蘭△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）源于1993年，是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓(xùn)，目的是提高臨床能力。1993年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地區(qū)的醫(yī)院開展了不同規(guī)模、不同水平的規(guī)培探索，并對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做了相關(guān)的分析和展望［1-2］。2014年8月《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》出臺，這標(biāo)志著我國規(guī)培工作進(jìn)入新的里程。為深化北京市中醫(yī)規(guī)培教學(xué)改革、教學(xué)管理，加強(qiáng)規(guī)培課程建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)研究，帶動基地各科室培訓(xùn)內(nèi)涵的提升，建立一支高水平的師資隊伍，整體提升全市規(guī)培質(zhì)量。在北京市中醫(yī)管理局的組織和評定下，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科和中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成為北京地區(qū)急診規(guī)培工作管理優(yōu)、教學(xué)優(yōu)、效果優(yōu)的“三優(yōu)”教學(xué)團(tuán)隊。在規(guī)培的管理制度、教學(xué)方法等方面，各團(tuán)隊形成了不同的培養(yǎng)模式，介紹如下。

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院培養(yǎng)模式

1.1 名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作與規(guī)培教育相結(jié)合 名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作應(yīng)該貫穿中醫(yī)教育的全過程。姜良鐸教授是首都國醫(yī)名師、國家級名老中醫(yī)，衛(wèi)生部突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急專家咨詢委員會委員。從醫(yī)四十余載，醫(yī)術(shù)精湛，在發(fā)熱性疾病、病毒性疾病等以及內(nèi)科疑難病癥的診療方面有豐富的經(jīng)驗且療效顯著，素以解決疑難病癥而著稱。創(chuàng)立了狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論［3］、胚芽促健康動力理論［4］和排毒解毒調(diào)補(bǔ)養(yǎng)生理論［5-6］，提出“通則不病，病則不通”的生物管道學(xué)說［7］。姜良鐸教授是中醫(yī)急診學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人，在歷次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮重要作用，提出急癥“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”的發(fā)病理論，倡導(dǎo)急診辨證重視正邪關(guān)系，以虛實(shí)為綱，把握虛態(tài)、實(shí)態(tài)、虛實(shí)夾雜態(tài)等“三態(tài)”關(guān)系，對中醫(yī)急診診療具有很好的指導(dǎo)意義。東直門醫(yī)院急診科“三優(yōu)”教學(xué)團(tuán)隊充分重視名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗的引領(lǐng)作用，積極開展名老中醫(yī)授課、常規(guī)帶教查房、教學(xué)查房、名老中醫(yī)查房、病例討論等規(guī)培能力培訓(xùn)，形成了規(guī)范化的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急救能力培訓(xùn)的示范團(tuán)隊。

1.2 優(yōu)勢病種研究與規(guī)培教育相結(jié)合 膿毒癥是微生物及其毒素引起的全身反應(yīng)綜合征，常伴發(fā)膿毒性休克和多器官功能衰竭，病死率在28%左右。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已超過急性心肌梗死。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科多年來始終圍繞如何提高膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合臨床療效這一棘手難題，以明確膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)、證候特征，揭示中醫(yī)藥療效作用機(jī)制，構(gòu)建中醫(yī)辨證論治體系，完善與優(yōu)化中醫(yī)診療方案為主要研究方向進(jìn)行積極探索和深入研究。2015年成立了北京中醫(yī)藥大學(xué)膿毒癥研究所，圍繞上述關(guān)鍵問題，開展規(guī)范化、系統(tǒng)化的深入研究，為中醫(yī)藥防治膿毒癥提供有益的理論指導(dǎo)，為有效方劑的研發(fā)和中醫(yī)特色療法的制定提供可靠的臨床依據(jù)和高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為中醫(yī)診療方案的推廣應(yīng)用提供有利的技術(shù)支撐，提高中醫(yī)藥防治膿毒癥臨床療效。有針對性地開展一系列相關(guān)工作，經(jīng)過相關(guān)人員的不斷努力，取得了很多成果。將中醫(yī)膿毒癥研究所的研究工作與規(guī)培教育教學(xué)工作相結(jié)合，既培養(yǎng)了帶教老師，也使學(xué)生有所成長收獲，有助于加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，探索可持續(xù)發(fā)展模式。

1.3 編寫相關(guān)教材、開設(shè)相關(guān)選修課程 東直門醫(yī)院急診科作為主編單位，編寫衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《急救醫(yī)學(xué)》《內(nèi)科常見病規(guī)范化診療方案》及“十三五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學(xué)》等國家級規(guī)劃教材，體現(xiàn)中醫(yī)急診教學(xué)的科學(xué)性和規(guī)范性。

面向規(guī)培醫(yī)生開設(shè)《中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)》選修課，課堂講解急危重癥的病情評估與轉(zhuǎn)運(yùn)、常用急救藥物及中成藥的規(guī)范化使用、風(fēng)溫肺熱病的證治規(guī)律進(jìn)展（狀態(tài)論治肺炎）、營養(yǎng)評估與支持治療（脾主運(yùn)化，脾為氣血生化之源）、脫證的辨證施治、清氣與濁氣的故事（動脈血?dú)夥治觯?、肺主呼吸與呼吸的延伸（氧氣與機(jī)械通氣）、膿毒癥與中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展、絡(luò)病與血證的辨證施救（凝血與纖溶機(jī)制）、急性外感熱病辨治三期二十一候等內(nèi)容，引起了規(guī)培生的濃厚興趣。

依托北京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)基地，開展急診急救技術(shù)培訓(xùn)，增加了實(shí)際操作機(jī)會，加強(qiáng)理論與臨床實(shí)踐技能相結(jié)合，培養(yǎng)出一批既會動腦又會動手的合格中醫(yī)急診人才。

1.4 以崗位勝任力為導(dǎo)向開展規(guī)培工作 “勝任力”［8］一詞由美國哈佛大學(xué)David McClelland教授于1973年首次提出，強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師應(yīng)具備6大核心能力：照顧、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院王蘭主任醫(yī)師認(rèn)為中醫(yī)專科醫(yī)師崗位勝任力體現(xiàn)為7種角色：醫(yī)學(xué)專業(yè)人士、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者和專業(yè)人士。要求在規(guī)培工作中，從上述幾個方面鍛煉學(xué)生的綜合能力，包括與溝通的思維訓(xùn)練與語言訓(xùn)練，院內(nèi)多學(xué)科會診的真實(shí)情境訓(xùn)練等，目的在于培養(yǎng)一名合格的具有綜合能力的中醫(yī)醫(yī)師。這種全面、綜合的培養(yǎng)模式，大大提高了規(guī)培醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，在用人單位和規(guī)培醫(yī)生中產(chǎn)生了很好反響。

2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院規(guī)培模式

2.1 以學(xué)科、科室?guī)ь^人為核心開展規(guī)培教育工作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科主任齊文升教授為第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是國家中醫(yī)藥理管理局急診重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人、學(xué)術(shù)帶頭人。齊教授在長期的急診一線工作中立足中醫(yī)，堅持以中西醫(yī)結(jié)合手段治療急危重癥。該科室以“重視基礎(chǔ)、重視經(jīng)典、重視臨床”為教學(xué)理念，充分利用學(xué)科、科室?guī)ь^人的核心帶領(lǐng)作用開展規(guī)培教育工作。1）重視基礎(chǔ)、開辦系列講座。分別開展“急診規(guī)培系列講座”“ICU基礎(chǔ)系列講座”及“八樓周一小課堂”“中醫(yī)基礎(chǔ)系列講座”等。講課內(nèi)容既包括規(guī)培及研究生在急診或ICU輪轉(zhuǎn)期間必須掌握的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識（如機(jī)械通氣基礎(chǔ)、基礎(chǔ)血流動力學(xué)、組織缺氧與氧代謝），也包括“經(jīng)方在危重癥應(yīng)用”“外感發(fā)熱的中醫(yī)治療”等中醫(yī)內(nèi)容。為了建立學(xué)習(xí)習(xí)慣，營造科室教學(xué)氛圍，教學(xué)人員克服各種困難，從原來相對隨意的教學(xué)時間改為固定每周一下午16∶20～17∶20。2）重視中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)。在中醫(yī)急診教學(xué)中，多數(shù)學(xué)生存在著對中醫(yī)經(jīng)典理解不足，興趣不強(qiáng)烈，經(jīng)典與臨床結(jié)合不夠緊密，師生缺乏互動等問題［9］。齊主任先自我深度學(xué)習(xí)經(jīng)典并應(yīng)用于臨床，后逐漸開展“老齊講經(jīng)方”“老齊講道德經(jīng)”等講座，齊文升主任主講座，每周1次，廣受歡迎，逐漸形成廣安門醫(yī)院教學(xué)品牌，吸引大量其他科室的規(guī)培醫(yī)師聽課。齊主任每2周組織1次中醫(yī)教學(xué)查房，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)生對危重進(jìn)行中醫(yī)病機(jī)分析及理法方藥的講解，注重中醫(yī)思維培養(yǎng)?？剖颐磕昱e辦“全國經(jīng)方治療危重癥學(xué)習(xí)班”，對所有規(guī)培生免費(fèi)開放。讓規(guī)培生初步掌握中醫(yī)急重癥學(xué)的臨床思維及常見疾病的中醫(yī)處理。

2.2 手冊教學(xué)，重視實(shí)操 1）帶教老師編寫《中西醫(yī)結(jié)合急診內(nèi)科住院醫(yī)師簡明手冊》《中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)手冊》供規(guī)培生使用，內(nèi)容包括工作常規(guī)、?？浦R、常見病處理流程及常用藥物、常用中藥方劑等內(nèi)容；除了紙質(zhì)的手冊，還把手冊PDF版以及講課課件PDF版分享到科室的平板電腦上，方便規(guī)培生在工作中隨時查看及學(xué)習(xí)。2）模擬教學(xué)［10］，重視實(shí)踐實(shí)操：重視心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺等實(shí)操培訓(xùn)，每個輪轉(zhuǎn)周期都對規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。在臨床教學(xué)中重視實(shí)戰(zhàn)，采用模擬教學(xué)對規(guī)培生的急診處理能力進(jìn)行培訓(xùn)。通過病例實(shí)訓(xùn)的模式，讓規(guī)培醫(yī)生在實(shí)戰(zhàn)中逐漸建立急診思維、掌握重點(diǎn)病癥的處理原則。

2.3 引入清單工作模式，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng) 急診科面臨患者病情復(fù)雜，突發(fā)情況多，規(guī)培醫(yī)生在工作期間會顧此失彼，容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯。廣安門醫(yī)院急診科借鑒國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗，引入醫(yī)療清單［11］工作模式，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師應(yīng)用清單開展工作。例如查房清單、危重患者外出檢查清單等。清單讓規(guī)培生很快進(jìn)入角色，培養(yǎng)了急診臨床思維，確保醫(yī)療安全的同時，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，為今后的職業(yè)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。

2.4 嚴(yán)格出科考核，師生教學(xué)相長 針對輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行筆試、臨床實(shí)操考核。除此以外，要求規(guī)培生出科時小講課，課程內(nèi)容可以是這兩個月規(guī)培期間自己感興趣的臨床問題，或是某個病例或某個病的學(xué)習(xí)思考、或自己所學(xué)專業(yè)與急危重癥有交集的內(nèi)容。規(guī)培生在這個環(huán)節(jié)中的精彩表現(xiàn)讓帶教老師也學(xué)到了很多。

3 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院規(guī)培模式

3.1“分層教學(xué)；小班教學(xué)；四階梯教學(xué)”［12］1）分層教學(xué)：面對來自不同層次的培訓(xùn)人員，包括本科生、研究生、規(guī)培住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師，基礎(chǔ)參差不齊、臨床需求各異、所學(xué)專業(yè)不同、從事專業(yè)有別，制定針對每個培訓(xùn)系列人員的培養(yǎng)計劃，使他們能夠各取所需。2）小班教學(xué)：為每個培訓(xùn)系列的人員設(shè)定小班主任，一般由高年資并對教學(xué)工作有熱情的臨床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，由他們安排學(xué)員在科室的理論學(xué)習(xí)、操作練習(xí)、答疑解惑和出科考試等一切學(xué)習(xí)工作。做到教學(xué)落實(shí)到人，根據(jù)每個學(xué)員的要求進(jìn)行針對性授課。班主任能及時掌握參培學(xué)員思想動態(tài)、了解他們的需求，使得個人均有較好的歸屬感，從而加強(qiáng)培訓(xùn)效果。3）四階梯教學(xué)：四階梯教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要手段，第1個階梯是理論課學(xué)習(xí)，由帶教老師通過床旁查房、教學(xué)查房、讀書報告會進(jìn)行授課，同時針對當(dāng)日的臨床工作由帶教老師布置課后作業(yè)以督促學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)的知識學(xué)習(xí)。第2階梯是模擬訓(xùn)練，通過場景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式訓(xùn)練住院醫(yī)生的臨床思維，達(dá)到熟悉疾病處理流程、提高綜合分析判斷能力的目的。應(yīng)用操作視頻材料進(jìn)行模擬，使住院醫(yī)生在接觸患者前熟悉、掌握臨床常用急救技術(shù)，了解這些技術(shù)的使用范圍、器械特點(diǎn)、操作方法、并發(fā)癥的處理等情況?？傊ㄟ^這些模擬手段可以使醫(yī)生得到各個方面的訓(xùn)練，為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。第3階梯是指導(dǎo)下的臨床學(xué)習(xí)，在理論學(xué)習(xí)和模擬學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，學(xué)員在有高年資臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際工作。采用個體指導(dǎo)的教學(xué)方法使住院醫(yī)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)到的知識和技能平穩(wěn)地過渡到臨床實(shí)際工作中。通過個性化的分析、指導(dǎo)和總結(jié)提高住院醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，使其將模擬中的理論、分析、操作與實(shí)際情況相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)從模擬到真實(shí)的軟著陸。對帶教老師資質(zhì)以及教學(xué)計劃、臨床教學(xué)大綱、?？平滩暮蛯I(yè)考核（按月考核或出科考核，并將該成績上報教育處作為該生的平時成績之一）編寫進(jìn)行了嚴(yán)格要求，并統(tǒng)一由教學(xué)秘書進(jìn)行總體管理。第4階梯是獨(dú)立臨床實(shí)踐，通過上述培訓(xùn)，在臨床獨(dú)立進(jìn)行工作，運(yùn)用以往學(xué)習(xí)的知識和技能為患者服務(wù)，并在服務(wù)的過程中逐步完善自我；通過四階梯的教學(xué)訓(xùn)練，培養(yǎng)出具備四步（判斷、處理、診斷、治療）臨床思維模式，能夠基本具備獨(dú)立診治常見急危重癥能力的合格急危重癥專業(yè)住院醫(yī)師。

3.2 突出中醫(yī)特色教學(xué)，重視中醫(yī)在急危重癥的優(yōu)勢與特色 通過主任教學(xué)查房深化急救相關(guān)中藥方劑的運(yùn)用以及中醫(yī)外治法在急危重癥中的臨床應(yīng)用。將中醫(yī)外治法如耳穴壓豆、中藥敷臍、中藥灌腸和針刺療法應(yīng)用于臨床診療和科研中［13-15］，形成具有中醫(yī)特色的臨床課題如針刺及被動直腿抬高預(yù)防血液凈化早期低血壓的臨床療效觀察等。通過科研討論會的形式，講授急危重癥科學(xué)研究的類型，醫(yī)學(xué)科研選題與設(shè)計和統(tǒng)計方法，使參培學(xué)員掌握初步的科研思維方法，從臨床中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

3.3 重視住院醫(yī)師心“里”教學(xué) 帶教老師應(yīng)注重住院醫(yī)師的心理教學(xué)［16-17］，注重住院醫(yī)師的心理建設(shè)成長，開展場景模擬性教學(xué)，通過模擬性訓(xùn)練，讓參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師們不僅掌握臨床搶救技能、醫(yī)患溝通方法、應(yīng)急事件的處理，還要領(lǐng)悟，我們不是在給病患扮演上帝，而是在為生命作戰(zhàn)抗?fàn)?，讓住院醫(yī)師們在獨(dú)自面對病患死亡之前，建立良好的心理素質(zhì)和臨床技能。對于醫(yī)學(xué)生怯于動手，不愿意碰觸患者，應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從操作上建立信心，要師于護(hù)士老師，如動脈采血操作、如何處理監(jiān)護(hù)儀報警、氣管切開吸痰、如何留取痰培養(yǎng)、床旁血濾操作等等，可以請求護(hù)士老師帶著一起操作，給學(xué)生盡量創(chuàng)造動手的機(jī)會。

4 總 結(jié)

三優(yōu)團(tuán)隊的共性是：注重規(guī)培醫(yī)師的管理；注重規(guī)培醫(yī)師三基的培訓(xùn)。為完成規(guī)培本身的要求，更是為了培養(yǎng)出合格的中醫(yī)臨床住院醫(yī)師。不同之處是：各個中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有各自的培養(yǎng)模式，在管理制度、教學(xué)方法、培訓(xùn)內(nèi)容等方面各有所長。我們可以相互借鑒，探索更好的更適合的培訓(xùn)模式。