基于“腸-腦軸”理論辨治帕金森病便秘※

呂少華,雒曉東

(1.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州510120;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州510006)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種以動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、肢體震顫、姿勢(shì)步態(tài)異常為主要表現(xiàn),伴見流涎、便秘等系列自主神經(jīng)癥狀的慢性、進(jìn)行性、神經(jīng)退行性疾病[1]。PD流行病學(xué)調(diào)查顯示,全世界范圍內(nèi)PD發(fā)病率為0.1%～0.2%,僅次于腦血管意外[2-3],隨著人口老齡化的加速,此數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)于2030年翻倍[3]。中國(guó)65歲以上的人群中,該病患病率為1.7%[1];PD便秘發(fā)生率高達(dá)60%～70%,且常早于帕金森運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀出現(xiàn),可作為PD高度預(yù)警癥狀[4-6]。PD便秘與累及全結(jié)腸的運(yùn)輸延遲、排便功能障礙等有關(guān),便秘的嚴(yán)重程度與PD的嚴(yán)重程度(Hoehn-Yahr分級(jí))、左旋多巴補(bǔ)充劑的使用劑量呈正性相關(guān)[4-8]。筆者從“腸-腦軸”理論探討PD便秘的辨治思路與方法。

1 PD便秘的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

結(jié)合PD及慢性便秘的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11],PD便秘的定義為:PD患者中,近6個(gè)月持續(xù)出現(xiàn)便意少、便次減少(每周排便＜3次),排便艱難、費(fèi)力(≥25%的患者排便感到費(fèi)力),排便不暢(≥25%的患者排便有不盡感或≥25%的患者排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感),糞便干硬,常伴有腹痛或腹部不適,并常于排便后癥狀緩解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,一般功能性便秘病機(jī)與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān),且與性別、壓力、年齡、文化程度、人口密度等因素相關(guān)[11-12]。PD便秘與α-突觸核蛋白的廣泛堆積(腸神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)背核)[13-14]、腸肌間多巴胺能神經(jīng)元丟失[15-16]、腸神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的神經(jīng)退行性改變[17]、腸道菌群失調(diào)[18]、左旋多巴類藥物的使用[19-20]等的關(guān)系更為密切。

對(duì)于PD便秘的治療,增加飲水和攝入高纖維食物,給予纖維素、乳果糖(10～20 g/d)或其他溫和的導(dǎo)瀉藥物(龍薈丸、大黃片、番瀉葉)以改善便秘癥狀;加用胃腸動(dòng)力藥,如多潘立酮、莫沙必利等;停用抗膽堿能藥,并增加運(yùn)動(dòng)等[21];聚乙二醇治療PD便秘十分有效[22];其他非藥物治療如生物反饋治療[23]、功能性磁刺激治療等[24]亦有一定療效。

2 PD便秘的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1992年在中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)上,PD被統(tǒng)一命名為“老年顫證”,證型可分為痰熱風(fēng)動(dòng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛等[25],總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以肝腎、氣血虧虛為主。慢性便秘病因主要包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、病后體虛、產(chǎn)后氣虛、藥物因素等,病位在大腸,與肺、脾、腎、肝相關(guān),病機(jī)分為虛實(shí)兩端,證型分為腸道實(shí)熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、津虧血少等,對(duì)應(yīng)的推薦方劑為麻子仁丸、六磨湯、黃芪湯、濟(jì)川煎、潤(rùn)腸丸[26]。治療PD便秘不外補(bǔ)、瀉兩端,補(bǔ)者以補(bǔ)益氣血、肝腎為主,瀉者則多以增水行舟、潤(rùn)腸通便為法;治療方法包括中藥、針灸、推拿、穴位外敷等[33]。綜合二者的病因病機(jī)及辨治要點(diǎn),PD便秘病機(jī)在于肝腎不足、氣血兩虛,治療要點(diǎn)在于補(bǔ)肝腎、益氣、滋陰、養(yǎng)血。

3 腸-腦軸與PD關(guān)系

腸-腦軸指消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)間生物化學(xué)信號(hào)的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。微生物-腸-腦軸則指出腸道微生物在其中的樞紐角色。從廣義來(lái)看,腸-腦軸包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞免疫系統(tǒng),其中包括下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)(迷走神經(jīng))、腸神經(jīng)系統(tǒng)及腸道微生物群[27-29]。腸道微生物可通過(guò)分泌物質(zhì)(5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)或氨、右旋乳酸等神經(jīng)毒素)和直接刺激消化道上皮組織,達(dá)到最終調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)的作用(下-上調(diào)節(jié)),也可以在中樞系統(tǒng)的下行信號(hào)傳導(dǎo)下,根據(jù)腸道內(nèi)分泌、腸動(dòng)力、腸黏膜通透性的改變而發(fā)生一系列變化(上-下調(diào)節(jié)),使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸道系統(tǒng)的變化環(huán)環(huán)相扣[27-28]。PD是以α-突觸核蛋白凝結(jié)為主要特征的神經(jīng)退行性疾病,α-突觸核蛋白廣泛分布于腸-腦軸的各級(jí)神經(jīng),包括中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)和腸道神經(jīng)系統(tǒng)[30]。調(diào)節(jié)腸道微生物環(huán)境可影響腸道α-突觸核蛋白的沉積,進(jìn)而調(diào)節(jié)腸-腦軸各級(jí)神經(jīng)中α-突觸核蛋白的沉積,影響PD的病程。

4 “腦病治腸”與“腸-腦軸”

“上病下取”“腦病治腸”的醫(yī)學(xué)論點(diǎn)自古有之,腸-腦軸學(xué)說(shuō)的發(fā)展從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度印證了其科學(xué)性。《素問(wèn)·逆調(diào)論》中“胃不和則臥不安”是其最早的論述。漢代醫(yī)學(xué)家王充亦提出:“欲得長(zhǎng)生,腸中自清?！?/p>

如何理解“腦腸相通”?中醫(yī)認(rèn)為,腦為奇恒之腑,位置最上,元神所居之地。大腸為傳化之腑,腑之最下,為糟粕匯集之所。濁氣出,精汁藏,則臟腑得養(yǎng),氣機(jī)調(diào)暢,神乃正常[31]?！按竽c主津”,大腸之腑以津液為體,腦竅需要津液充盈?！鹅`樞·五癃津液》言:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨竅,補(bǔ)益腦髓。”大腸經(jīng)之支脈入腦,手陽(yáng)明大腸經(jīng)之經(jīng)別入腦,大腸經(jīng)之經(jīng)筋絡(luò)腦,又通過(guò)督脈與腦間接相通。

PD屬中醫(yī)“顫證”范疇,主要病位在肝腎,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),運(yùn)轉(zhuǎn)中焦,可升清陽(yáng)助脾之運(yùn)化,降濁陰助胃腐熟受納,助大腸傳導(dǎo)排泄,達(dá)到清升濁降之狀態(tài),又可促進(jìn)氣機(jī)暢達(dá)。大腸功能正常,可促進(jìn)糞便及糟粕有規(guī)律地排出體外,有助于維系肝的疏泄等一系列生理功能。若腑氣不暢,會(huì)導(dǎo)致肝氣升發(fā)障礙?！夺t(yī)學(xué)入門》言:“肝與大腸相通,肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝經(jīng)為主?！盵32]故而治肝損之顫證,可調(diào)大腸。

5 雒曉東教授辨治PD便秘經(jīng)驗(yàn)

雒曉東教授從事PD臨床研究及教學(xué)工作30余年,對(duì)PD診治有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。雒教授發(fā)現(xiàn),便秘常為PD患者主訴最為困擾的癥狀,一旦便秘緩解,患者的生活質(zhì)量可顯著提高。他PD以五臟虛損為本,以肝腎為甚,因顫為風(fēng)象,拘為筋病,肝主筋而肝病易生風(fēng);PD為老年腦病范疇,腦為髓海,年老者髓虛腦空,歸責(zé)于腎,故認(rèn)為肝腎虧虛為本病之根本。肝腎虧虛,久秘更添燥熱,燥熱又劫陰傷津,肝腎陰津不足則髓減腦空,如環(huán)無(wú)端,息息相關(guān);腎精虧虛,則腸道失潤(rùn);肝氣失和,肝氣失于條達(dá)而腸腑不能通泄;久病傷脾,脾氣不足,脾之清陽(yáng)不升則胃腸之濁陰無(wú)以降,腸道蠕動(dòng)排泄之力則損;加之少動(dòng)、納少等因素,便秘頻發(fā)。PD治療上,雒曉東教授主張以培本固元為前提,配合息風(fēng)止顫之法;將臟腑辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合,以厥陰經(jīng)為切入點(diǎn),創(chuàng)立了帕病1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)系列方劑,療效滿意[33-41]。若患者主訴以無(wú)力努掙為主,便質(zhì)無(wú)燥結(jié)之象,以濟(jì)川煎為基礎(chǔ),以大劑量熟地黃、白術(shù)補(bǔ)腎健脾、益氣滋陰、增液行水;若便質(zhì)燥結(jié)如羊糞,塞于肛口,努責(zé)不下,腹脹滿,舌苔黃厚,則辨為腸熱,以急則治其標(biāo)為治則,予以大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等峻下劑下之,配伍玄參、生地黃等滋陰潤(rùn)腸,中病即止;平素?zé)o明顯便秘,而主訴肢顫、四肢拘急者,可稍加潤(rùn)腸柔肝之品,知病防變。

6 小結(jié)

PD便秘作為早發(fā)、高發(fā)、持續(xù)、頑固的癥狀,與PD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),基于“腸-腦軸”理論辨治PD便秘,通過(guò)調(diào)治便秘達(dá)到調(diào)節(jié)腸道微生物環(huán)境、調(diào)整腸-腦軸的目的,將預(yù)防、調(diào)治便秘貫穿PD治療的始終,急則治其標(biāo)(增液行舟、通腑泄實(shí)),緩則治其本(滋陰柔肝潤(rùn)腸),腸通則肝柔,津足而髓養(yǎng),筋順而顫止。