全院床位調配下跨科護理實施影響因素的質性研究

張歡,彭睿,謝鑠,楊木娣,鐘秋媚,賈玉娥,王麗姿

隨著健康中國政策和公立醫(yī)院改革的推進，加強床位高效管理能夠促進診療水平提高、改善醫(yī)療服務流程、滿足患者就醫(yī)需求[1-2]。我國各省市醫(yī)院陸續(xù)開展床位統(tǒng)籌管理和集中調配的實踐，以實現(xiàn)全院床位資源共享，提高醫(yī)院管理效能[3-4]。我院2017年9月起實施全院床位統(tǒng)一調配，提高了床位利用率，提升了患者的就醫(yī)滿意度，達到社會和經(jīng)濟效益的雙提升[5]。但由于床位調配促使收治模式向跨科收治轉變，相應地給跨科護理帶來新的挑戰(zhàn)。如何保障床位調配下的跨科護理質量，提高護理人員對床位調配的接受程度，有必要了解護理人員的真實意愿與想法。因此，本研究通過質性研究方法，探討實施跨科護理的影響因素，旨在采取針對性措施，以保證跨科護理同質化，為床位調配高效運行提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法，于2018年12月至2019年1月選取我院實施跨科護理的臨床護士為研究對象，樣本量以信息達到飽和為準。為充分考慮樣本的代表性，保證資料有效，受訪者分屬于不同病區(qū)，且所在病區(qū)接受跨科調配量超過200例次。納入標準：本院護理崗位工作年限2年以上；參與跨科護理1年以上；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：護士長；休病假或產(chǎn)假的護士。最終納入護士10名，均為女性；年齡25～43歲，平均29.6歲；學歷：大專5名，本科5名；職稱：護士5名，護師4名，主管護師1名；所在病區(qū)：心血管內科、關節(jié)骨科、創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、腦血管病外科、眼口科、肝膽外科、婦科、放療科、急診留觀病房。

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究采用半結構式訪談法收集資料，訪談前向受訪者解釋研究目的與研究方法，取得其知情同意，并預約訪談時間與地點。于受訪者當天當班結束休息30 min后，在病區(qū)護士休息室進行，訪談時長25～60 min，全程錄音并注意觀察記錄其表情、語氣及肢體動作等。訪談過程中研究者始終保持中立的態(tài)度，采取相似的溝通方式、不加以評判、尊重受訪者觀點。訪談提綱：①您對于全院開展床位調配的看法是什么？②您認為跨科護理工作中存在哪些問題？您是如何解決的？③您在與跨科收治的主管醫(yī)生溝通過程中，存在哪些問題？您是如何解決的？④您覺得護理跨科調配的患者，是否應有相應的績效獎勵？從哪些方面進行評估？⑤您認為還有哪些因素會影響跨科護理的實施？以上提綱根據(jù)文獻回顧、前期床位調配中存在的問題及本研究目的等初步擬定，然后經(jīng)過課題組3次討論修改確定。

1.2.2資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[6]對訪談資料進行分析，于訪談結束后24 h內將錄音進行逐字逐句轉錄。為保護受訪者個人隱私，按照從N1～N10依次編碼每份訪談記錄。在充分熟悉原始陳述后，辨識反復出現(xiàn)、與研究問題相關的重要觀點，并對其進行構建意義單元。經(jīng)過推敲、反思，類聚主題雛形，反復比較并抽取相似的觀點進而形成主題，將結果返回訪談對象進行求證以保證準確性[7]。

2 結果

最終提煉4個主題，分述如下。

2.1培訓體系缺乏系統(tǒng)性 盡管病區(qū)護理組會組織相關培訓，護士個體也會尋找途徑來提高跨科護理水平，但培訓和自主學習的內容往往以解決當前臨床需要為主，存在缺乏專業(yè)醫(yī)護指導、未實施系統(tǒng)化考核與評價、跟不上?？谱o理進展等問題，進而導致護士在掌握程度上存在差距，難以把控質量和效果。N9：“護理組會在早交班后集中學習跨科相關護理問題，但感覺不夠專業(yè)，效果不是很好，有專科醫(yī)生來講解應該會更好?！盢3:“對耳鼻手術，術前準備如剪鼻毛、鼻腔清洗、耳部備皮，以及手術的方式，護士長會組織觀看視頻?！盢6:“跟著相關?？漆t(yī)生查房可以學到很多技能和知識，提升了自己的能力，是一件好事……但是總感覺有所局限，有些也理解不透，又沒有考核，就不會特別督促自己，所以還是沒有掌握透徹?！盢5:“使用一些特殊藥物如生物制劑，其配制及使用方面需要請教醫(yī)生，還有作用、注意事項以及不良反應這些，不太明白的地方我也會自己先到局域網(wǎng)上查一下。也會利用休息時間參加院里的護理技術培訓，如靜療、造口傷口護理，還有像乳腺腫瘤切除術后術側肢體早期康復，目前還是會多問問該科的護士。”

2.2跨科收治制度有待健全

2.2.1落實床位調配制度 醫(yī)院規(guī)定床位調配以“疾病相近、樓層相鄰”為原則，對跨科收治的范圍進行限制，但由于床位資源緊缺、患者治療及時性需要，有時會出現(xiàn)某個病區(qū)跨科收治的病種較多且不固定，導致護理人員短時間內難以應對，出現(xiàn)相關?？撇僮鞑皇炀?、無法準確評估病情等問題，影響跨科護理的質量。N3:“跨科收治的病種比較多，像肝膽、普外、內分泌、耳鼻喉，沒法熟練掌握各個專科的護理技術，有時候觀察病情不到位，不同專科的護理流程不清楚……尤其是血液病患者，專科性太強。”N4:“雖然我們也知道入院管理中心是根據(jù)一定的原則調配床位，但的確我們科收的病種相對有點雜，有一些?？频幕颊呔椭皇罩芜^一次，再也不見第2例來，感覺掌握了護理技能又沒有施展的機會，跨科護理實施起來有難度，我覺得病種固定一些，我們護理起來也會感興趣、更熟練。”

2.2.2建立遷回?？浦贫?由于醫(yī)院層面尚未制定相關遷回專科的規(guī)定，?？仆鶕?jù)自身空床情況，自行決定患者的遷回時間，隨意性較強；跨科收治病區(qū)的床位收容情況及護理人力配置是否得到補充，也導致其對于患者遷回的要求不一致。①跨科收治若影響了病區(qū)的收治空間，病區(qū)就會要求盡快轉走。N7:“有的患者一直住到出院，我們科的患者收不進來?！雹诙虝r間內遷回增加護理工作量，浪費成本，要求盡量不要頻繁遷走。N4:“上午調床，下午就遷回去，浪費人力，還增加工作量。”N3:“沒住多久就又遷回去了，又得重新擦柜子、換床單被套，很浪費，也得轉科交接患者?！盢8:“如果不是特殊要求遷回的，一直住在這兒也可以啊。”

2.3跨科醫(yī)護溝通協(xié)作不順暢 跨科收治使得護理人員與?？漆t(yī)生在溝通協(xié)作方面存在一定的不便或障礙，增加了護理人員的心理負擔與相應的護理風險。①不清楚?？漆t(yī)生分組情況，聯(lián)系不順暢。N4:“不知道找誰(哪位主管醫(yī)生)，先聯(lián)系護士站，護士站讓打電話給醫(yī)生，但醫(yī)生的電話又打不通。有時候一次解決不了，還得再次電話聯(lián)系，感覺比較麻煩?！盢2:“我們也沒有醫(yī)生的電話，也不知道組中其他醫(yī)生的聯(lián)系方式，很不方便聯(lián)系，特別是有時候對醫(yī)囑有疑問，好焦急的?！雹趯？漆t(yī)生和護理人員對病情的掌握不對等，護士認為?？漆t(yī)生處理不及時。N1:“給醫(yī)生反映問題后，沒那么快能趕過來?！盢2:“有時患者血壓高、胃痛，比較著急就得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，確實有風險?！雹蹖？漆t(yī)生開具的醫(yī)囑與護理人員執(zhí)行醫(yī)囑的習慣不相符。N6:“抽血醫(yī)囑我們都是第2天早上空腹執(zhí)行的，除非特別緊急情況下才立即執(zhí)行，但有些?？漆t(yī)生要求這個醫(yī)囑必須立即執(zhí)行，在原本不小的工作量上又增加非計劃性工作，如果再多些醫(yī)生有這樣的要求，我們確實忙不過來?！?/p>

2.4跨科護理績效未透明化 護理人員大多不清楚跨科收治的收入分配問題，甚至認為相關收益計入?？疲⑶矣捎谠黾恿丝缈谱o理工作量，表現(xiàn)出對績效分配的困惑，希望能有相應的績效獎勵，建議從跨科護理工作量、?？萍寄苷莆粘潭取⒆o理質量評價等方面進行衡量。N7:“這些活(跨科護理)都是我們干的，按理來說(跨科收入)應該歸本科室吧?！盢3:“工作量增加，又沒有績效體現(xiàn)?！盢1:“我覺得可以從護理工作量、?？萍寄苷莆涨闆r等方面體現(xiàn)績效?！?/p>

3 討論

3.1建立系統(tǒng)化培訓體系，保證跨科護理的同質性 本研究結果顯示，實施跨科護理的過程中，通過護理組自主組織培訓、護士自行尋求支持的方式，相應地解決一些?？谱o理難題，但由于培訓內容、培訓形式以及個體采取的方式不同，難以滿足從提高全院跨科護理水平的視角進行培訓，以解決普遍存在的跨科知識和技術掌握不足的現(xiàn)象，未實現(xiàn)同質化護理的要求。訪談中也感受到，護理人員希望醫(yī)院能進一步加強有計劃、系統(tǒng)和規(guī)范的培訓，以取得事半功倍的效果。因此，有必要建立系統(tǒng)的培訓支持體系，一是護理部、中心、?？漆t(yī)護等多部門加強合作，首先通過對既往跨科患者進行分析，找出潛在風險較高、護理難度較大、易造成護理人員心理負擔的疾病種類，據(jù)此制定詳細的培訓方案，包括從師資、內容、時間、考核等方面嚴格把控，可優(yōu)先對跨科收治病種相對較多的護理組進行培訓，不斷完善培訓方案，進而普及到全院護理人員，有目的地提高全科護理能力和水平。二是對于較復雜、難度較高的?？谱o理技術，可通過組建相應的護理?？菩〗M，如血液疾病、胃腸外科和耳鼻喉科等小組，當跨科護理遇到相應護理專科問題時，能在最短時間內得到護理會診和指導，這不僅可以提高?？谱o士的技術水平和職業(yè)成就感，也是使得患者得到同質化護理、接受更專業(yè)護理的重要途徑[8]。

3.2不斷完善跨科收治制度，降低床位調配成本 醫(yī)院雖然制定出臺床位調配制度，但入院管理中心成立初期比較注重患者的治療及時性、床位資源的充分利用，忽視了護理人員的跨科護理水平，給跨科護理帶來病種多、護理難的困擾。盡管如此，護理人員想方設法解決難題，調配實施以來未出現(xiàn)過跨科護理安全問題。目前入院管理中心已通過提取近2年的調配數(shù)據(jù)，對跨科收治規(guī)律進行分析，調整調配人員的排班模式，使調配更具連續(xù)性、計劃性，保證調配制度執(zhí)行的嚴格性、以及內外?？葡鄬潭ㄕ{配，避免了病種多雜的現(xiàn)象；調配帶來床位使用率的不斷提高，入院管理中心也根據(jù)病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、手術、疑難重癥等指標篩選跨科收治的病種，進一步落實分級診療；同時，對床位使用率不到85%的?？?，將采取縮減床位數(shù)量等辦法，以降低床位調配的成本。既往研究表明，對于跨科患者何時轉回?？埔庖姴灰弧Ｓ醒芯空哒J為，跨科收治患者無特殊原因一般不轉床；也有研究者認為，?？埔坏┏霈F(xiàn)空床，則應將患者轉回[9-10]。我院入院管理中心在前期總結和分析的基礎上，將?？婆c跨科收治病區(qū)進行配對，對于住院時間短或首選遷回的?？?，將其調配至床位周轉快、空床時間短的病區(qū)；對于住院時間較長的?？疲{配到空床數(shù)量多且床位空閑時間較長的病區(qū)，以便合理有計劃安排患者遷回。因此，一方面通過加強與?？漆t(yī)生的溝通，了解治療需要、跨科收治的天數(shù)等，找準配對。其次，建立跨科患者遷回記錄表，做好計劃，并登記遷回原因、遷回的難易程度等，每月進行分析。再者，根據(jù)計劃按時將患者遷回，保障床位調配不影響或少影響他科收治，進而形成并規(guī)范遷回制度?？傊参徽{配需做到既不影響各?？剖罩?，又要推動各專科加速發(fā)展。

3.3豐富跨科醫(yī)護協(xié)作手段，建立安全高效的合作機制 床位調配打破了原本同一?？颇醯尼t(yī)護合作，變?yōu)樾枰缈漆t(yī)護雙方經(jīng)歷從生疏、熟悉到適應的合作過程，其中包括工作職責與方式、診療和護理的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，跨科收治病區(qū)的護理人員不熟悉?？漆t(yī)生的分組情況，如有疑問或病情變化，難以第一時間準確聯(lián)系專科醫(yī)生；再者，?？漆t(yī)生和護理人員缺少交流，導致雙方對病情信息掌握的不對等；另外，專科醫(yī)生往往根據(jù)習慣開具醫(yī)囑、處理病情，未關注跨科護理的不同之處，如不能及時交代執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項，導致護士無法按時準確執(zhí)行醫(yī)囑，從而存在差錯、延誤病情處理的潛在風險[11]。有研究顯示，良好的醫(yī)護合作可以提高護理質量，改善護理結局[12]。因此，建議將同一專業(yè)組的患者收治在同一病區(qū)，利于護理人員與主管醫(yī)生在短時間內熟悉，進而建立良好的合作關系，也有利于縮小專科技術、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、聯(lián)絡方式等培訓的范圍；并從醫(yī)院層面建立專科醫(yī)生、聯(lián)絡護士的微信工作群，定期組織協(xié)調會，引導及時進行醫(yī)護之間、護護之間的聯(lián)系和交流，解決溝通不順暢的障礙，減輕護理人員的心理負擔，降低跨科護理風險。也可以利用掌上App實時知曉檢查結果、治療情況以及生命體征等，當患者出現(xiàn)危急情況時，此App將第一時間提示醫(yī)生查看相關信息，并由信息科通過后臺對此類情況進行監(jiān)督[13]，從而達到跨科醫(yī)護協(xié)作的和諧高效，提高診療和護理質量。

3.4合理分配護理績效，促進專業(yè)價值提升 調查結果發(fā)現(xiàn)，不匹配的績效使得護理人員感到付出與收入不成正比，不能充分體現(xiàn)自我價值和提高心理獲得感，從而影響了護理人員主動學習的求知欲和實施跨科護理的積極性，這些因素都不利于床位調配開展。有學者也指出缺乏有效的護理也將影響床位統(tǒng)籌管理的靈活性[14]。因此，第一，醫(yī)院應制定床位調配的績效核算方案，詳細制定各項收入的分配明細，將跨科護理績效分配給護理組；同時廣泛宣傳床位調配績效核算方案，動員和接納醫(yī)護人員參與制定績效方案，讓醫(yī)護人員知曉分配制度，提高其對床位調配的支持以及跨科收治的主動性與滿意度。第二，建立綜合病區(qū)，探索醫(yī)護績效分開核算方案，建議根據(jù)床位使用率、護理工作量、護理操作的難易程度、個人表現(xiàn)等核算護理人員的績效[15]，充分體現(xiàn)按勞取酬，提升職業(yè)成就感，提高護理能力；使護理人員主動作為并有所作為，真正體現(xiàn)護理的專業(yè)價值與能力。

4 小結

本研究采用現(xiàn)象學研究方法，深入了解床位調配下實施跨科護理存在的影響因素。實施跨科護理受到制度、人力資源、床位資源、患者需求、信息系統(tǒng)等多方面的制約，需要從醫(yī)院層面建立可持續(xù)發(fā)展的跨科收治相關制度，確保跨科患者的安全，推進床位高效管理，加快現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革，改善患者就醫(yī)體驗。