系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下缺血性腦卒中恢復(fù)期的辨證論治?

彭祥瑜 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355）

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高、病程長、癥狀多樣且缺乏特異性，其發(fā)生給家庭和社會帶來了極大負擔，因此恢復(fù)期及后遺癥期的治療顯得尤為重要。系統(tǒng)辨證脈學(xué)作為傳統(tǒng)脈學(xué)與現(xiàn)代脈學(xué)相融合形成的特色脈診體系，指導(dǎo)臨床診療。本文以系統(tǒng)辨證脈學(xué)為臨床指導(dǎo)，探討系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下缺血性腦卒中恢復(fù)期的辨證分型論治，以期為該病的臨床診治提供思路。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)介紹

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是通過吸取傳統(tǒng)脈學(xué)理論的核心要素，融合現(xiàn)代脈學(xué)研究精華，結(jié)合臨床實踐體會，運用系統(tǒng)科學(xué)和心理認知科學(xué)對傳統(tǒng)脈學(xué)的深化與重構(gòu)所形成的一種基于形神一體理論的現(xiàn)代特色脈診技術(shù)。系統(tǒng)辨證脈學(xué)倡導(dǎo)“脈貴中和”觀念，遵循“太過、不及”的學(xué)術(shù)思想，以“系統(tǒng)論”為指導(dǎo)，容納血管生理學(xué)、認知心理學(xué)、血流動力學(xué)、人體全息規(guī)律等現(xiàn)代多學(xué)科知識，形成以“形神一體”診斷、疾病過程時空診斷、中西醫(yī)整合匯通診斷等為主的臨床診療體系，構(gòu)建了中藥、針灸推拿、經(jīng)絡(luò)疏通、心理疏導(dǎo)、西醫(yī)治療等身心并治的綜合醫(yī)療模式［1］。

系統(tǒng)辨證脈學(xué)在對傳統(tǒng)脈學(xué)進行歸納、研究、創(chuàng)新后從脈象中形成了25對脈象要素，分別來源于脈體（左右、內(nèi)外、曲直、寒熱、清濁、浮沉、上下、粗細）、脈管壁（厚薄、剛?cè)岷蛿可ⅲ?、脈搏波（動靜、來去、長短、高深、怠駛、遲數(shù)和結(jié)代）和血流（稀稠、滑澀、疾緩、進退、凸凹、強弱和枯榮）［2-3］。它彌補了傳統(tǒng)脈學(xué)依靠單一性脈形診斷架構(gòu)的不足，從脈的“位、數(shù)、形、質(zhì)、動”等綜合全面診斷疾病，通過對體質(zhì)、個性和藏匿“伏邪”的辨識，判斷機體生理狀態(tài)及疾病易患趨向，對疾病前期狀態(tài)及其發(fā)生、發(fā)展、演變過程進行全鏈條的、不同節(jié)點的監(jiān)測。傳統(tǒng)脈象的形態(tài)特征描述缺乏一定規(guī)范性，對組成因素的認識不夠準確，對現(xiàn)代疾病的研究缺乏定性及定量診斷。系統(tǒng)辨證脈學(xué)是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下將傳統(tǒng)的28脈進行剖析，更具有定性性和定量性，消除傳統(tǒng)脈診不能融匯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊端，從新的視野來探討和闡明脈象的系統(tǒng)特性和規(guī)律，豐富和發(fā)展中醫(yī)脈學(xué)理論與技術(shù)。

2 缺血性腦卒中病因病機歷史沿革

缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為腦梗死，是由局部腦動脈閉塞導(dǎo)致腦組織血液灌注明顯減少，局部腦組織缺血缺氧而壞死的疾病。本病的發(fā)病與脈粥樣硬化、血栓形成等密切相關(guān)，具有較高的致殘及致死率，預(yù)后較差［4］。

中風(fēng)病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)癥狀和發(fā)病階段不同而分為“大厥”“偏枯”“薄厥”等。但該書中無中風(fēng)的病名，只是從外因和內(nèi)因闡述了中風(fēng)的發(fā)病機理。如《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪論》載“虛邪遍客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”［5-6］。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對中風(fēng)的病機病因和治法作了進一步的探討和發(fā)揮。在唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主［7］，如張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中有“夫風(fēng)之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”［8］。唐宋以后，特別是金元時期突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，是中風(fēng)病因?qū)W說發(fā)展的一大轉(zhuǎn)折。清代葉天士明確以內(nèi)風(fēng)立論，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》進一步闡明了“精血衰耗，水不涵木，少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”的發(fā)病機理［5］。后王清任認為中風(fēng)本是“虧損元氣”所致，元氣分布人體周身，左右各半，若半身元氣虧虛，無氣則無以運動，氣機出入失衡發(fā)為半身不遂之中風(fēng)，并創(chuàng)立“補陽還五湯”以補氣活血、恢復(fù)機體氣機正常運動［8］。

總之，中醫(yī)學(xué)認為，本病的發(fā)病與風(fēng)、痰、瘀、濕等病理因素密切相關(guān)，以氣虛為本，辨證多屬氣虛血瘀證，氣虛則血運無力，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，阻滯腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，腦絡(luò)不通，致使神明失守、清竅不通，最終發(fā)為卒中［9-10］。

3 缺血性腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期辨證分型

3.1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下的傳統(tǒng)辨證分型 第9版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期分為痰瘀滯絡(luò)證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證3個證型，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合系統(tǒng)辨證脈學(xué)，可對傳統(tǒng)辨證論治進行指導(dǎo)。1）痰瘀阻絡(luò)證。臨床表現(xiàn)：口舌歪斜，舌強言謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑膩［11］。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：“澀”“稠”“凸”“短”“強”。“澀為血滯”，痰濁、瘀血等停聚脈中，氣血運行不利，表現(xiàn)為脈“澀”；痰瘀阻于脈絡(luò)，脈中有形之物增加，血液濃稠度變高則脈“稠”；脈“凸”為痰濁、氣血阻滯于不同臟腑組織，相應(yīng)部位出現(xiàn)突起所致；痰瘀痹阻，血行不利，脈搏輸送血液運行的距離變短則脈“短”；痰瘀充斥脈中，血液對血管壁的壓力變大則脈“強”［12］。治療原則為化痰祛瘀、活血通絡(luò)，方選溫膽湯合四物湯加減［11］。2）氣虛血瘀證。臨床表現(xiàn)：偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白［11］。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：“沉”“細”“澀”?！俺良殲樯贇狻?，氣虛臟腑功能不足，另外血瘀影響氣血運動，氣機不能鼓動于外，脈“沉”“細”；氣虛推動無力，并瘀血阻滯，則脈“澀”［13］。治療原則為益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，方選補陽還五加減［12］。3）肝腎虧虛證。臨床表現(xiàn)：半身不遂，患肢僵硬拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅［11］。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：“枯”“澀”“細”“數(shù)”“弱”。精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，則脈“枯”；肝腎陰虛津虧，脈道中血液失于榮潤，血液中有形成分的摩擦力增大，故而脈“澀”；精虧血少，脈道不充，故見脈“細”，脈管內(nèi)壓力減小而脈“弱”；真陰虧虛無力制陽，陽氣相對亢盛，表現(xiàn)為脈“數(shù)”［12］。治療原則為滋養(yǎng)肝腎，方選左歸丸合地黃飲子加減［11］。

3.2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)以氣機為指導(dǎo)的辨證分型 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。闡明了氣機逆亂而致“薄厥”的發(fā)病機理。清代王清任亦認為中風(fēng)是“虧損元氣”致氣機出入失衡而發(fā)，因此還可從氣機的角度對缺血性腦卒中恢復(fù)期進行論治。1）氣亢于上證。臨床表現(xiàn)：頭暈，頭痛多為脹痛，伴言語不利或肢體麻木、半身不遂，性情多急躁易怒，心煩不安，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象特征：“上”而“粗”，“上強下弱”“疾”“進多退少”，關(guān)尺“澀”。氣逆不降，不足于下而脈“上”，“上強下弱”；氣機逆上，帶動血液上竄，脈管增粗而脈“粗”；氣亢于上帶動血液運行加速則脈“疾”；血隨氣涌，血液振蕩式前進的模式失衡則表現(xiàn)為脈象中血流的“進多退少”；氣逆一般由氣滯發(fā)展而來，氣滯而血行不暢則多見關(guān)尺部脈“澀”［12］。治療原則為平肝降氣，方選天麻鉤藤飲加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、梔子、杜仲、茯神、遠志、桑寄生、牛膝、黃芩、夜交藤、益母草、羚羊角粉等。2）氣郁于中證。臨床表現(xiàn)：胸部膨隆或腹部脹滿，叩之呈鼓音，而下肢纖細，呈上粗下細體型?；螂m有氣虛表現(xiàn)但腹部按之不松軟反堅滿。情志抑郁或易生悶氣，多思多慮，善太息，舌紅或暗，苔薄黃。脈象特征：“沉”“澀”“郁”“動”“短”“滑”“緩”［13］。氣機郁于內(nèi)而不彰于外則脈“沉”；氣機郁滯，血流不暢而脈“澀”“緩”；氣郁致血管壁搏動時諧振波增多，脈象表現(xiàn)為“動”；氣行不暢，推動血行不利，脈搏搏動沿管壁傳導(dǎo)和在血流中前進的距離均縮小，為脈象要素中的“短”［12］；氣郁津液敷布失常，化痰為飲則脈“滑”［12］。治療原則為疏肝解郁理氣，方選柴胡疏肝散，氣郁日久多伴血瘀，選用血府逐瘀湯加減，常用藥物有枳殼、白芍、柴胡、香附、陳皮、川芎、桔梗、川牛膝、當歸、熟地黃、桃仁、紅花等。3）氣陷于下證。臨床表現(xiàn)：頭昏眼花，面色少華，伴肢體麻木或肢軟無力，乏力，氣短，納差，大便不成形，舌淡胖有齒痕，苔白。脈象特征：“下”，寸“細”“弱”，尺“粗”，“下強于上”，“進少退多”。氣機陷于身體下部則脈位“下”“下強于上”；氣陷于下，上部氣血不足而寸不“細”“弱”；下部臟腑經(jīng)脈氣血瘀積則尺脈“粗”；氣機下陷，推動血液振蕩式前進的狀態(tài)改變，血液前進減少而后退增加，體現(xiàn)為脈象的“進少退多”［12］。治療原則為升提氣機，方選補中益氣湯加減，常用藥物有黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、葛根、黨參、甘草、當歸、茯苓、桔梗等。

4 病案舉例

患某，男性，50歲，2019年8月27日來診。主訴為右眼視野缺失8個月余?；颊咦允鲆蝾^痛后出現(xiàn)右側(cè)視野缺失，2018年12月就診于某醫(yī)院，診斷為腦梗死，住院治療好轉(zhuǎn)后出院，后病情反復(fù)，2019年1月就診于山東省另一家醫(yī)院，治療好轉(zhuǎn)后出院，具體治療不詳?，F(xiàn)為求中醫(yī)診療，遂來山東省中醫(yī)院腦病二科門診就診?；颊甙Y見：右側(cè)視野缺失2/3，伴視物不清，右上肢麻木，四肢活動尚可，乏力，雙下肢沉重，偶有口干，納差，食欲不佳，眠可，大便不成形。舌淡，舌體胖大，苔薄白。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象要素：整體脈“下”“上弱下強”“散”“弱”。局部脈象要素為雙寸部“沉”“弱”，雙關(guān)部“浮”“粗”“散”，雙尺部“浮”“滑”。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)，氣虛下陷證。治法：補中益氣，升陽養(yǎng)陰。處方：黃芪60 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，川芎15 g，防風(fēng)20 g，荊芥15 g，白芍20 g，當歸15 g，羌活15 g，甘草6g，桔梗12g，葛根30g，生麥芽15g。水煎服7劑，日1劑。

患者整體脈象“下”“上弱下強”，表明患者氣機沉陷在下，氣血運動的趨勢降大于升；整體脈象“散”“弱”表明患者體質(zhì)不足，氣虛統(tǒng)攝乏力。患者寸部“沉”“弱”表明患者脾胃虛弱，氣血生化不足，清陽不升，腦目之竅失于濡養(yǎng)而發(fā)為中風(fēng)，伴視野缺失、視物不清，肢體肌肉失于濡養(yǎng)而麻木，“清氣在下，則生飧泄”，脾不升清則出現(xiàn)大便不成形；關(guān)部“浮”“粗”“散”顯示患者脾胃虛弱，氣虛不斂，脾虛健運失職則納少，氣血生化乏源，氣虛推動無力則乏力?；颊叱呙}“浮”“滑”表示脾虛不能運化水液，化生痰濕，濕性趨下，易襲陰位，聚于身體下部則雙下肢沉重，水液布散失常而偶有口干。方中黃芪補中益氣、升陽固表，配伍黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾，當歸養(yǎng)血和營，助以上藥物補氣養(yǎng)血，川芎、羌活活血行氣，使補而不滯，并祛風(fēng)除濕，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)固表，白芍補血養(yǎng)陰，麥芽消滯行氣，葛根、桔梗引陽氣上行頭目。配合穴位貼敷神闕、天樞、膻中等穴位以益氣補中，行氣升提?；颊呓?jīng)治療后，右側(cè)視野稍有改善，右上肢麻木好轉(zhuǎn)，乏力減輕，雙下肢沉重感消失，食欲改善，自述精神狀態(tài)大有改善。

5 結(jié)語

缺血性腦卒中的后遺癥為患者及其家庭帶來生活上的極大不便與沉重負擔。在系統(tǒng)辨證脈學(xué)的指導(dǎo)下，對缺血性腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期從傳統(tǒng)辨證以及氣機辨證兩個方面進行辨證論治，有助于醫(yī)者通過對患者脈象的診察，更好地把握病證的病因病機，對患者進行準確辨證、高效論治，做到“脈證相應(yīng)”“方隨證立”，使缺血性腦卒中患者恢復(fù)期及后遺癥期的治療療效最大化。