外感發(fā)熱的分類診治

徐樹春

(北京工業(yè)大學(xué)醫(yī)院,北京100124)

外感發(fā)熱是臨床常見病,一般由于外感風(fēng)邪所致。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,常把外感發(fā)熱歸于上呼吸道感染,血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞升高或其分類升高即可診斷為細(xì)菌感染,給予患者口服抗生素治療;如果白細(xì)胞或其分類不升高,一般推斷為病毒感染或衣原體、支原體感染,給予相應(yīng)的抗病毒治療,但是易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的現(xiàn)象。本文對外感發(fā)熱的病因病機(jī)和中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分析,探討中醫(yī)治療該病的常用方法。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,疾病的發(fā)生主要是內(nèi)傷五邪、外感六淫所致。六淫是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)6種外感病邪的統(tǒng)稱[1]。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)是指6種自然界的正常氣候,稱為“六氣”。正常的氣候變化是萬物生長的自然條件,亦是人類賴以生存的自然條件,所以,正常的六氣變化不易使人患病。當(dāng)氣候變化異常,如六氣發(fā)生太過或不及,或非其時(shí)而有其氣,或氣候變化過于急驟,在人體正氣不足、抵抗力下降、不能適應(yīng)這種氣候的變化時(shí),六氣就成為致病因素,導(dǎo)致疾病發(fā)生。臨床常見的外感發(fā)熱就是“六氣”中的一種或幾種外邪同時(shí)侵犯人體所致。要準(zhǔn)確診斷出病因病機(jī),須按照中醫(yī)辨證方法,即通過分析癥狀和體征推求病因,該方法又稱為“辨證求因”,這是由于各種病因均具有自己特定的性質(zhì)和致病特點(diǎn),因此引起疾病的臨床表現(xiàn)也各不相同。也就是說,在病因與臨床表現(xiàn)之間存在一種內(nèi)在的聯(lián)系,只要掌握了這種關(guān)系,就能根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分析出不同的致病因素。這是中醫(yī)探求病因的主要方法。

中醫(yī)認(rèn)為,外感發(fā)熱以風(fēng)邪為主因,如冬季多屬風(fēng)寒,春季多屬風(fēng)熱,夏季多夾暑濕,秋季多兼燥氣,梅雨季節(jié)多夾濕邪。一般以風(fēng)寒、風(fēng)熱兩者為多見,夏令暑濕之邪亦能為病。非時(shí)之氣夾時(shí)行病毒傷人,則更易引起發(fā)病,且不限于季節(jié)性,病情多重,可傳染流行。

外邪侵犯人體是否引發(fā)疾病,則在于人體正氣的強(qiáng)弱,同時(shí)與感邪的輕重也有一定關(guān)系。當(dāng)衛(wèi)外功能減弱,外邪侵襲時(shí),則易感邪發(fā)病。如氣候突變,寒溫失常,六淫及時(shí)行之邪侵襲人體,衛(wèi)外之氣不能調(diào)節(jié)應(yīng)變,則該病的發(fā)生率升高;或因生活起居不當(dāng),寒溫失調(diào),或過度勞累,而致肌腠不密,外邪侵襲為病;若體質(zhì)偏弱,衛(wèi)表不固,則可見虛體感邪。如肺經(jīng)素有痰熱、伏火或痰濕內(nèi)蘊(yùn),肺衛(wèi)失于調(diào)節(jié),則易感受外邪。如素體陽虛者易受風(fēng)寒,陰虛者易受風(fēng)熱、燥熱,痰濕偏盛者易受外濕,說明在稟賦體質(zhì)有所偏差失調(diào)的情況下,易內(nèi)外因相引而發(fā)病。

2 辨證分型

2.1 風(fēng)寒證 主癥：惡寒重,無汗,頭痛,肢節(jié)酸痛,鼻塞聲重,時(shí)流清涕,喉痛或不痛,或咳嗽吐稀薄色白痰,口不渴,不喜飲,舌質(zhì)淡或淡紅,苔薄白而潤,脈浮或浮緊。此時(shí)的風(fēng)寒證是指僅感受風(fēng)寒的感冒,患者癥狀中沒有出現(xiàn)熱象。該類患者處在感冒初期,寒證明顯,沒有發(fā)生傳變,治以辛溫散寒、宣肺解表,多用麻黃湯、小青龍湯加減治療。

在用藥方面,麻黃湯、小青龍湯、荊防敗毒散均可使用。以麻黃湯為例,張仲景在《傷寒雜病論》中把此類病證列為“太陽傷寒”,在太陽病中,以發(fā)熱、惡寒、有汗、脈緩者謂之“中風(fēng)”,主用桂枝湯;而無汗、脈緊者謂之“傷寒”[2],主用麻黃湯。其中列舉癥狀如“頭痛,發(fā)熱,身痛,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘”,被后世醫(yī)家稱為“麻黃八證”。太陽經(jīng)脈從頭走足,循行于后背體表;寒邪襲表,導(dǎo)致太陽經(jīng)脈營血不利,且寒邪有收引、凝滯的特點(diǎn),使肌表氣血澀滯、筋脈拘攣,故而表現(xiàn)為各種疼痛癥狀。“麻黃八證”中以“無汗”為重點(diǎn),因?yàn)闊o論感受寒邪重或風(fēng)邪重,只要見患者無汗,在用藥方面就應(yīng)注意解表藥的使用。這些癥狀均是風(fēng)寒外束,榮衛(wèi)不調(diào),腠理閉塞,肺與皮毛不得開合,則邪無從去所致,故與感寒而有汗的患者相比,屬于表實(shí)證,用麻黃湯可開泄衛(wèi)氣,宣通肺氣,調(diào)和營衛(wèi)。麻黃湯方中,麻黃為君,桂枝為臣,杏仁為佐,甘草為使,具有宣肺散寒、開發(fā)毛竅、泄衛(wèi)調(diào)營之功,是治療太陽表實(shí)證之主方。在臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者不同情況隨癥加減,如見打噴嚏、流鼻涕等癥狀,可加防風(fēng)、荊芥(穗),濕重者加蒼術(shù)、羌活,身痛明顯者加川芎。

2.2 風(fēng)熱證 主癥：身熱較著,微惡風(fēng),汗泄不暢,頭脹痛,咳嗽,痰黏或黃,咽燥,或咽喉紅腫疼痛,鼻塞,流黃濁涕,口干欲飲,舌苔薄白微黃、邊尖紅,脈象浮數(shù)。風(fēng)熱證外感發(fā)熱一年四季均可發(fā)生,但多發(fā)于春季。春季是多風(fēng)的季節(jié),風(fēng)為百病之長,風(fēng)性輕揚(yáng),多犯上焦,故《素問·太陰陽明論》說：“傷于風(fēng)者,上先受之?！狈翁幮刂?位于上焦,主氣,司呼吸,氣道為升降出入的通路,喉為其系,開竅于鼻,外合皮毛,職司衛(wèi)外。故外邪從口鼻、皮毛入侵,肺衛(wèi)首當(dāng)其沖,感邪后很快出現(xiàn)衛(wèi)表及上焦肺系癥狀,如惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、頭痛;肺失宣肅而見鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀。春季是陽氣升發(fā)的季節(jié),再加上平素肺有痰熱、伏火,則可出現(xiàn)風(fēng)熱之象,治以辛涼解表、宣肺清熱,多用銀翹散、麻杏石甘湯加減治療。

在用藥方面,要注重解表、祛風(fēng)、清熱等藥物的劑量配比問題。銀翹散出自《溫病條辨》,方中以金銀花、連翹為主藥清熱解毒散風(fēng),佐以薄荷、荊芥穗、淡豆豉以疏散風(fēng)熱,加竹葉以清肺熱,輔以桔梗、牛蒡子清熱利咽,此方多用于風(fēng)熱感冒。麻杏石甘湯出自《傷寒雜病論》,此方原條目是說發(fā)汗后“汗出而喘,無大熱者,可與”,其意為汗后余熱留肺作喘,無大熱者非無熱,乃在經(jīng)有風(fēng),在腑有余熱,故用麻黃、杏仁宣通肺經(jīng),佐石膏以清腑熱。筆者在臨床中常應(yīng)用此方,麻黃少量,石膏多量,或加荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、焦三仙;咳者加紫蘇子、萊菔子、車前子;寒重者加生姜;發(fā)熱重者加佩蘭、薄荷;咽痛者加玄參、麥冬、桔梗。

2.3 暑濕證 主癥：身熱,微惡風(fēng),汗少,肢體酸重或疼痛,頭昏重、脹痛,惡心或嘔,鼻流濁涕,心煩,口渴,或口中黏膩,渴不多飲,胸悶,小便短赤,或伴腹瀉,舌苔薄黃而膩,脈濡數(shù)。治以清熱解表、清暑祛濕,多用香薷飲、藿香正氣散加減治療。

藿香正氣散(片、膠囊等)是夏季常用的治療外感發(fā)熱的藥物,出自《太平惠民和劑局方》,其不僅能解決外感發(fā)熱的問題,還能清暑祛濕,化胃中濁氣,恢復(fù)患者的胃腸功能[3]。方中藿香為君藥,能解表散寒,理氣和中,辟惡止嘔,兼治表邪;紫蘇葉、白芷、桔梗散寒利膈,以發(fā)表邪;厚樸、大腹皮行水消滿;陳皮、半夏散逆除痰,以疏里滯;茯苓、白術(shù)、甘草益脾祛濕,以補(bǔ)正氣,正氣充足則邪逆自除。如患者寒證明顯,可多加香薷,香薷有“夏月麻黃”之名,不僅解表作用明顯,還可助藿香化濁理氣和中。如果是成藥,無法加減,遇寒重者則可用姜湯服下,生姜本身可解表散寒,對惡心嘔吐也有較強(qiáng)的抑制作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),生姜中的姜酮及姜烯的混合物有鎮(zhèn)嘔作用[4]。

2.4 少陽感寒證 主癥：往來寒熱,惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng)直,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩悶,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬。因外邪侵襲少陽,邪在半表半里,以致樞機(jī)不利,膽腑之相火郁而不發(fā),勢必上炎,灼傷津液,走竄空竅,故口苦、咽干。手足少陽之脈走于目外眥,且膽與肝相合,肝開竅于目,膽氣上擾,清竅不利,故頭目昏眩。此處單獨(dú)把少陽感寒證列出來,是因?yàn)樵谂R床中這種癥狀并不少見,卻往往被醫(yī)生忽略,當(dāng)作一般的內(nèi)熱感寒兼陽明腑證治療。該證型治以和解少陽,予以小柴胡湯加減治療。

此證為典型的小柴胡湯證,因外邪入侵,五六日后出現(xiàn)往來寒熱等證,是病邪已入少陽,樞機(jī)不利,邪在半表半里,正勝則熱,邪勝則寒,寒熱交替出現(xiàn)“往來寒熱”。在實(shí)際臨床中不一定是外邪入侵5～6 d后出現(xiàn)該種癥狀,可能1～2 d即有往來寒熱的表現(xiàn)。足少陽之脈下胸中,貫膈絡(luò),肝屬膽,循脅里,邪氣于經(jīng),有礙經(jīng)氣運(yùn)行,故“胸脅苦滿”。膽屬木,胃屬土,膽火內(nèi)郁多克胃土,胃失和降,故“喜嘔而不欲飲食”。膽失疏泄,火郁不發(fā),上犯心神,則心中煩悶而神情默默。以上皆屬少陽病主癥,治宜和解,故用小柴胡湯。方中柴胡苦平,能疏解少陽之郁滯,為主藥;黃芩苦寒,能清胸腹蘊(yùn)熱以除煩滿,兩藥相配可解半表半里之邪。生姜、半夏調(diào)理脾胃,降逆止嘔。人參、炙甘草、大棗益氣和中。本方寒溫并用,有疏利三焦、調(diào)暢上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用,故為和解之劑。

3 病案舉隅

(1)患者,女,14歲,2008年4月7日就診。主訴：感冒發(fā)熱30余日。曾在多家醫(yī)院發(fā)熱門診檢查治療,未檢查出病因,血常規(guī)、X線胸片、免疫指標(biāo)檢查均正常,每日給予退熱藥輸液治療,每日1次,輸液4 h后繼續(xù)發(fā)熱,最高體溫每日平均可達(dá)39℃,遂來我院中醫(yī)科就診。癥見：體倦疲乏,身體消瘦,少氣懶言,惡寒,身痛,無汗,口渴喜飲,咽不適,納呆,大便每日1次,小便短赤,微咳,脈浮微數(shù)、微弦緊,舌紅苔白。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)應(yīng)為肺有積熱、外感風(fēng)寒,之前的治療雖然有汗但汗未出透,且患者學(xué)業(yè)繁重,經(jīng)常熬夜,肺中伏火已深而并未清退,故發(fā)熱連綿不絕。方選麻杏石甘湯加減。處方：麻黃9 g,生石膏(先煎)、蘆根各30 g,炙甘草、防風(fēng)、荊芥(后下)、金銀花、連翹、牡丹皮、白薇各10 g,魚腥草(后下)、生姜各20 g,桔梗、苦杏仁、葛根各6 g,羌活3 g,大棗3枚。3劑,每日1劑,水煎服。3 d后患者復(fù)診,體溫36.5℃,因輸液時(shí)間較長,患者體質(zhì)未恢復(fù),依然有疲勞乏力感,處方：生地黃、熟地黃、焦白術(shù)、萊菔子各15 g,炒白芍12 g,生黃芪30 g,炒麥芽20 g,牡丹皮、砂仁(后下)、麩炒枳殼、陳皮各6 g,炙甘草10 g。5劑,每日1劑,水煎服,服完后患者癥狀消失,體溫恢復(fù)正常。

按語：肺有伏火,外感風(fēng)寒,必形成“寒包火”的狀態(tài),治當(dāng)于內(nèi)清除壅熱,于外宣肺解表。方中麻黃開宣肺氣以平咳喘,開腠解表以散寒邪;石膏清泄肺熱以生津,辛散解肌以透邪,二藥一辛溫一辛寒,一宣肺一清肺,均能透邪于外;苦杏仁降利肺氣,與麻黃配伍一宣一降,又有平利咳喘之功;葛根、羌活輔助麻黃宣肺解表,同時(shí)葛根還能生津止渴;防風(fēng)、荊芥散風(fēng)寒;蘆根助石膏清泄肺熱;金銀花、連翹清熱解毒;魚腥草、桔梗清喉利咽;牡丹皮、白薇益陰氣,清虛熱;生姜助麻黃解表,且防寒涼藥傷胃;大棗、炙甘草補(bǔ)氣和中。應(yīng)用此方應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①仲景原文有“有汗或無汗”,也就是說,只要符合“內(nèi)有熱,外有寒”的癥狀,無論有汗或無汗均可用該方,這點(diǎn)區(qū)別于麻黃湯與桂枝湯。此患者每次用藥均可有汗,而藥力一過仍然出現(xiàn)無汗、高熱,所以適用此方。②因患者為學(xué)生,學(xué)業(yè)繁重,夜間睡眠不足,多見陰虛癥狀,故加牡丹皮、白薇滋陰清火,解虛勞之煩熱。

從方劑組成上看,麻杏石甘湯與大青龍湯組成類似,只是大青龍湯比麻杏石甘湯多一味桂枝。如果表邪更重,則用大青龍湯;如果內(nèi)熱更重,則用麻杏石甘湯。該例患者經(jīng)過西醫(yī)多次治療后均有汗出現(xiàn)象,因此表證已解了一部分,但西藥并不能解決“肺熱”的問題,故用麻杏石甘湯加減治療。

(2)患者,女,65歲,2015年9月15日就診。主訴：感冒1周。曾服用感冒沖劑、雙黃連、藿香正氣類藥物無效,遂來我院中醫(yī)科就診。患者自述時(shí)有背冷,口苦咽干,頭昏不清,腹脹,納呆,偶見惡心但未吐,煩躁易怒,脈弦微浮,舌微紅,苔白。根據(jù)以上癥狀,辨證為少陽感寒,邪在半表半里。給予小柴胡湯治療。處方：柴胡、生姜各15 g,黃芩片12 g,法半夏、炙甘草、防風(fēng)各10 g,枳殼、紫蘇梗(后下)、陳皮各6 g,桂枝3 g,大棗3枚,黨參片20 g,炒麥芽30 g。3劑,每日1劑,水煎服。3 d后復(fù)診,患者自訴身暖,有汗,納增,口苦明顯減輕,但精神差。處方：柴胡、枳殼、砂仁(后下)各6 g,黃芩片、法半夏、焦三仙、炙甘草各10 g,生姜15 g,黨參片、萊菔子各20 g,生黃芪30 g,醋香附12 g,繼服5劑。服上方5劑后,患者自覺癥狀完全好轉(zhuǎn)。

按語：傷寒少陽病證邪在半表半里,癥見寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,目眩,口苦,咽干,心煩喜嘔,脈弦等。該患者表現(xiàn)的癥狀屬于少陽感寒證,寒邪在半表半里之間,所以有往來寒熱癥狀,如果患者平素屬脾虛體質(zhì),那么受寒后可能會出現(xiàn)腹脹、納呆等癥狀。方中柴胡入肝膽經(jīng),透解邪熱,疏達(dá)經(jīng)氣;黃芩清泄邪熱;半夏和胃降逆;黨參、炙甘草扶助正氣,抵抗外邪;生姜、大棗和胃氣,生津液;防風(fēng)散解風(fēng)寒;桂枝解表,溫經(jīng)通陽,助其正氣恢復(fù);紫蘇梗解表醒脾;枳殼、陳皮、炒麥芽理氣和胃。應(yīng)用此方時(shí),最難掌握的是柴胡、黃芩、半夏三藥的用量,須通過四診辨別患者寒熱的比重。

小柴胡湯屬于和解之劑,雖然藥味不多,但可和解表里以平衡營衛(wèi),疏散膽熱以順和胃氣,攻補(bǔ)兼施以扶正祛邪,寒熱并用以除瘀滯。少陽經(jīng)病證邪不在表,也不在里,用汗、吐、下三法均不適宜,故采用和解之法。一般認(rèn)為小柴胡湯以柴胡、黃芩為君臣主藥,一個(gè)清透表邪,一個(gè)清泄里熱,但筆者認(rèn)為這樣理解小柴胡湯未免有些片面,柴胡和黨參(人參)應(yīng)該是此方的要藥。由于邪在半表半里,正氣不足,則無力祛邪,也就是說一方面清透、散發(fā)外邪,另一方面補(bǔ)足正氣、祛邪外出,這樣理解“和解少陽”更準(zhǔn)確一些。黃芩可輔助柴胡祛散外邪留滯的里熱,大棗輔助黨參益氣培中,在祛邪的同時(shí)提升機(jī)體正氣,達(dá)到祛邪而正不傷、正勝而邪自祛的目的。

4 小結(jié)

外感發(fā)熱用解表藥很正常,在以上幾種類型中,唯有小柴胡湯證難以決斷,容易錯(cuò)判。不僅如此,方中黨參一味,常有醫(yī)者守“外感禁補(bǔ)”之說而棄之不用,實(shí)則差矣。此證為邪在半表半里之間,正氣微勝則感覺熱,邪氣微勝則感覺冷,故用和解之劑。而此時(shí)用黨參正是為了增強(qiáng)自身正氣,正氣足則可抵御外邪不再入里,邪氣出則表自解,故必用之。另外,臨床中常見的老年人感冒發(fā)熱均為低熱,身冷、無汗,此因自身體質(zhì)較差、正氣不足所致,故筆者常在解表劑中加入生黃芪30 g,使汗發(fā)表解熱退。第2例病案中,患者里表解后加用生姜治療,取生姜溫中、保肝的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),生姜油、姜辣醇能抗肝損傷,丙酮提取物能利膽,所以生姜具有保肝利膽的作用[4]。