中國腫瘤支持治療關(guān)鍵臨床技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步*

于愷英 于世英 巴一 諶永毅 李薇 石漢平

重治療、輕護理，重局部、輕整體，重藥物、輕營養(yǎng)，重軀體、輕心理的傳統(tǒng)腫瘤治療模式嚴(yán)重制約了中國腫瘤治療的進(jìn)步，而忽視營養(yǎng)、心理及護理等支持治療也是中國腫瘤患者總體生存質(zhì)量及生存率偏低的重要原因之一。經(jīng)過中國廣大腫瘤臨床工作者30 多年的逐步努力，中國腫瘤支持治療取得了巨大的進(jìn)步和飛速的發(fā)展，目前已經(jīng)探索出一條適合中國國情的腫瘤支持治療發(fā)展之路，主要臨床成果總結(jié)如下。

1 支持治療觀念顯著改變

中國腫瘤治療的傳統(tǒng)是重治療、輕支持。為了改變這種現(xiàn)狀，于1994年成立中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會；而同一年（1994年），國際上才首次應(yīng)用“支持治療（supportive care）”這一術(shù)語［1］，1998年提出“最佳支持治療（best supportive care）”［2］，這說明中國腫瘤支持治療在國際上起步較早。2006年中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會成立；2012年中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會成立；2018年中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會一分為三，分別成立腫瘤營養(yǎng)、腫瘤代謝及腫瘤支持治療3 個專業(yè)委員會。上述學(xué)術(shù)組織成立后，開展了大量卓有成效的工作，包括學(xué)術(shù)推廣、科普教育、臨床研究、專著編寫、指南制定等［3-5］，使腫瘤支持治療逐步形成理論體系［6-7］，由后臺走向前臺，并在臨床廣泛應(yīng)用，從而提高了中國腫瘤支持治療的社會認(rèn)可度，推進(jìn)了腫瘤支持治療的進(jìn)程，奠定了支持治療在腫瘤治療中的重要地位，使其成為與手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等并重的基本治療方法［8-9］。目前，中國已經(jīng)充分認(rèn)識到支持治療是腫瘤綜合治療不可或缺的核心內(nèi)容之一。

2 支持治療團隊組成及其運作模式日臻完善

作為一種治療手段，支持治療同樣需要專業(yè)團隊。中國李同度教授、劉淑俊教授及于世英教授等最早在國內(nèi)組建腫瘤支持治療專業(yè)團隊，成立支持治療?？菩〗M，開設(shè)支持治療專科門診。根據(jù)腫瘤支持治療的工作內(nèi)容，結(jié)合中國的實際情況，確定了理想的腫瘤支持治療團隊組成應(yīng)該由醫(yī)生（physician，P）、心理學(xué)家（psychologist，P）、藥師（pharmacist，P）、康復(fù)治療師（rehabilitation therapist，R）及宗教（社會）工作者（religious worker，R）、營養(yǎng)學(xué)家（nutritionist，N）、護士（nurse，N）組成，即PRN（3P、2R 及2N）［6］。不同人員各負(fù)其責(zé)，團結(jié)協(xié)作，為患者提供多方面的支持治療服務(wù)。

目前，國際上的支持治療有3 種運作模式［10］：1）獨立治療模式（solo practice model）：由腫瘤醫(yī)生負(fù)責(zé)處理腫瘤患者出現(xiàn)的所有需要支持治療的問題；2）會議治療模式（congress practice model）：由腫瘤醫(yī)生將患者出現(xiàn)的所有需要支持治療的問題轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)的專家處理，如心臟問題轉(zhuǎn)心內(nèi)科處理，泌尿外科問題轉(zhuǎn)泌尿外科處理；3）整合治療模式（integrated care model）：建立支持治療專科團隊，由腫瘤醫(yī)生將患者常規(guī)轉(zhuǎn)診給支持治療?？茍F隊，以解決需要支持治療的問題。上述3 種不同模式均存在于中國不同醫(yī)院，大型腫瘤?？漆t(yī)院多數(shù)以整合治療模式為主，部分腫瘤?？漆t(yī)院成立了綜合治療科；綜合醫(yī)院腫瘤中心則以會議治療模式為主；基層醫(yī)院多數(shù)為獨立治療模式。由于中國地區(qū)醫(yī)療差異顯著，單一的任何一種模式可能難以滿足臨床需求，3種模式并存、“三位一體”更加符合中國國情，使中國的腫瘤支持治療機構(gòu)更健全、結(jié)構(gòu)更合理、運作更規(guī)范，治療更專業(yè)。

3 工作范疇日漸明晰

腫瘤支持治療是一個典型的多學(xué)科協(xié)作模式，是整合醫(yī)學(xué)的一個典型范例。支持治療的內(nèi)容較為豐富，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會首次提出了支持治療的SPENCER（夾克衫）工作范疇：靈性慰籍（spiritual，S）、藥物（癥狀）治療（pharmacologic，P）、運動治療（exercise，E）、營養(yǎng)治療（nutrition，N）、溝通交流（communication，C）、情感梳理（emotion，E）、康復(fù)活動（rehabilitation，R）等7 個方面。腫瘤支持治療的工作目標(biāo)是全人治療，倡導(dǎo)整體支持治療，要求從軀體（physical，P）、心理（psychological，P）、社會角色（social，S）及靈性（spiritual，S）4個方面全方位給予支持，即PPSS（身心社靈）全人模式［6，11］。中國腫瘤支持治療的進(jìn)步不僅停留在對患者個體診療水平的提高上，也體現(xiàn)在醫(yī)院層面高度重視并提升支持治療整體業(yè)務(wù)能力和管理水平上。為此，中國醫(yī)院廣泛開展了“無痛、無血、無栓、無餓、無憂”五無醫(yī)院建設(shè)試點，并推行示范病房建設(shè)行動［12-13］。

與姑息治療及臨終關(guān)懷不同，支持治療多數(shù)不直接涉及患者家庭及照護者。根據(jù)其工作范疇，腫瘤支持治療團隊?wèi)?yīng)該包括3個小組［10］，即病房流動會診小組（inpatient mobile team，IMT）、急診支持治療單元（病房）（the acute supportive care unit，ASCU）及支持治療中心/門診（supportive care center/clinic，SCC），從而保證腫瘤患者支持治療工作的有效落實。支持治療中心/門診由支持治療專科團隊醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的支持治療服務(wù)，使患者從軀體、心理、社會、心靈、交流、遺囑及臨終關(guān)懷等方面得到全面、整體的支持治療服務(wù)，從而明顯地改善了患者的臨床結(jié)局，提高了生存質(zhì)量。

4 癌痛治療逐步規(guī)范

疼痛是腫瘤患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。中國推行癌癥疼痛規(guī)范化治療近30年，許多醫(yī)療單位逐步組建癌痛多學(xué)科團隊，將癌痛治療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。建立門診癌痛隨訪系統(tǒng)，對門診就診癌痛患者進(jìn)行疼痛隨訪反饋評估指導(dǎo)，進(jìn)一步使疼痛治療規(guī)劃化、系統(tǒng)化。此外，院外癌痛評估已被納入專門的出院后隨訪內(nèi)容，實時監(jiān)測和掌握患者的癌痛進(jìn)展、緩解程度，使院外癌痛患者能隨時得到專業(yè)性建議和指導(dǎo)，顯著改善了患者的生存質(zhì)量。中國癌痛規(guī)范治療工作，應(yīng)持續(xù)注重麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用與嚴(yán)格管理，并且重視癌痛科普教育及政策宣教。

5 腫瘤患者營養(yǎng)診療體系基本建立

INSCOC 研究顯示，中國住院腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)79.4%，其中，中/重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為58%，而治療率僅29%［14］。鑒于此，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會最早提倡入院患者均應(yīng)進(jìn)行雙診斷，即腫瘤的診斷和營養(yǎng)不良的診斷，率先提出腫瘤患者的營養(yǎng)診斷應(yīng)該分三級實施［15］，即一級診斷-營養(yǎng)篩查（nutritional screening），入院24 小時內(nèi)由護士常規(guī)實施完成；二級診斷-營養(yǎng)評估（nutritional assessment），在入院后48 h內(nèi)由營養(yǎng)護士、營養(yǎng)師或醫(yī)師實施完成；三級診斷-綜合評價（comprehensive measurement），針對重度營養(yǎng)不良患者在入院后72 h內(nèi)由不同學(xué)科人員實施完成。對腫瘤患者的營養(yǎng)不良要進(jìn)行四維度分析［3］：包括能量消耗水平、應(yīng)激、炎癥及代謝，了解患者能耗水平高低、有無應(yīng)激、有無炎癥、有無代謝紊亂。根據(jù)三級診斷及四維度分析結(jié)果，對營養(yǎng)篩查陽性、營養(yǎng)評估陰性（即有營養(yǎng)風(fēng)險，但是無營養(yǎng)不良）患者實施營養(yǎng)教育；對營養(yǎng)評估陽性（營養(yǎng)不良）患者，應(yīng)進(jìn)一步實施綜合評價，并考慮同時實施營養(yǎng)治療（特指營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)）；對綜合評價陰性患者僅需要營養(yǎng)治療，對綜合評價陽性（有代謝紊亂）的患者應(yīng)實施綜合治療。腫瘤患者的營養(yǎng)治療應(yīng)該實行五階梯治療［16］：首選營養(yǎng)教育，然后依次向上階梯選擇口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分或補充性腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天以上時，應(yīng)該選擇上一階梯。

6 支持治療得到延續(xù)和拓展

由于腫瘤有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的特殊性，決定了腫瘤支持治療需要延續(xù)性，住院期間的支持治療僅為腫瘤支持治療的開始，而不是結(jié)束。為此，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會提出了醫(yī)院-社區(qū)-家庭（hospital-community-home，H-C-H）營養(yǎng)管理［17］，并賦予不同單位以不同的職能：醫(yī)院在患者的營養(yǎng)管理中發(fā)揮核心作用，重度營養(yǎng)不良、器官功能障礙患者在醫(yī)院接受營養(yǎng)治療。社區(qū)是營養(yǎng)管理的主要場所和最重要的實施單位，在營養(yǎng)管理中發(fā)揮作用最大，內(nèi)容包含營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估、中度營養(yǎng)不良患者的治療。另外，家庭是實現(xiàn)個體自我營養(yǎng)管理的場所，輕度營養(yǎng)不良患者在家庭實施營養(yǎng)治療，主要為ONS。

支持治療的延續(xù)不僅體現(xiàn)在空間上，更體現(xiàn)在內(nèi)容的拓展上。為此，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會提出了整體（合）營養(yǎng)療法新概念，從時間（time，T）、空間（space，S）、內(nèi)涵（connotation，C）及外延（denotation，D）4 個維度上擴展了目前的營養(yǎng)治療，構(gòu)建TSCD 立體整體營養(yǎng)治療（holistic nutrition therapy，HNT）體系［11］，從而更好地發(fā)揮營養(yǎng)療法在腫瘤預(yù)防、治療及康復(fù)中的基礎(chǔ)作用。

7 生存質(zhì)量受到重視

既往腫瘤的治療僅片面追求生存時間，而忽視腫瘤患者的生存質(zhì)量。中國建立了新型腫瘤患者生存質(zhì)量評估方法，并將患者生存質(zhì)量的提高作為腫瘤治療的重要部分之一。首次系統(tǒng)地對厭食/惡病質(zhì)治療的功能評價（functional assessment of anorexia/cachexia therapy，F(xiàn)AACT）量表（中文版）在中國腫瘤患者中應(yīng)用的信效度進(jìn)行了分析，結(jié)果表明FAACT 量表在區(qū)分不同惡病質(zhì)狀態(tài)和不同表現(xiàn)狀態(tài)的患者方面具有良好的鑒別效度，適用于中國人群惡病質(zhì)患者的生存質(zhì)量測量［18］。另外，為預(yù)估終末期癌癥患者生存時間，該研究組通過對醫(yī)院住院治療的終末期腫瘤患者的相關(guān)資料進(jìn)行前瞻性調(diào)查收集并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，低體力狀態(tài)評分、靜息狀態(tài)下呼吸困難、進(jìn)食量減少、認(rèn)知損害、水腫、白細(xì)胞增高、血尿素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高8 個因素是造成終末期腫瘤患者生存時間短的主要原因。經(jīng)統(tǒng)計分析上述8個因素各自的權(quán)重，構(gòu)建和驗證了1個0～12分的終末期腫瘤患者的生存預(yù)測模型，包含這些指標(biāo)的預(yù)后量表可能有助于做出關(guān)于臨終關(guān)懷的決定［19］。此外，為更好地了解腫瘤患者臨終治療情況，有研究通過對腫瘤中心和ICU死亡的癌癥患者（分別為161例和55 例）死亡前6 個月的治療情況（死亡前6 個月/3個月/1個月是否接受手術(shù)、放療/化療；死亡前1個月/2周是否接受靶向治療；死亡當(dāng)天是否接受氣管插管/電除顫/氣管切開/胸外按壓；是否選擇不復(fù)蘇治療或撤除ICU 治療等）進(jìn)行了回顧性調(diào)查并比較，結(jié)果顯示在腫瘤中心接受治療的癌癥患者在死亡前半年接受的有創(chuàng)檢查和治療較ICU 少，盡管如此，仍然存在過度治療的情況；應(yīng)進(jìn)一步加強臨終關(guān)懷和醫(yī)患溝通。該研究為腫瘤患者在疾病終末期合適的時間點理智地轉(zhuǎn)換治療目的，更好地改善相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量提供了臨床參考依據(jù)［20］。

8 腫瘤患者的護理更加全面

針對中國癌癥患者靈性健康水平（24.38vs.35.94）遠(yuǎn)低于國外癌癥患者的現(xiàn)狀［21-22］，國內(nèi)首次將“靈性”引入腫瘤患者的“身心社靈”全人照護模式，從而更加關(guān)注患者的心理健康，有利于提高患者生存質(zhì)量［23-24］。將患者身體的生理機能和情緒、認(rèn)知等心理活動相結(jié)合，在進(jìn)行干預(yù)治療時引入對生命的意義、人生價值的思考，以及人的生死觀、苦樂觀的感悟，同時增加了與家人、朋友和社會群體的人際互動等社會角色和社會支持的關(guān)注度，對腫瘤患者進(jìn)行身體、心理、社會和靈性健康的全方位、多模式的綜合支持治療干預(yù)，使其貫穿于護理干預(yù)的整個過程［25］。在中國首次開展心理心靈支持專科護理門診，率先在腫瘤患者中應(yīng)用多維痛苦篩查技術(shù)，促進(jìn)軀體心理社會等多維干預(yù)，促進(jìn)了患者身體和心理健康快速康復(fù)，提高了治療依從性和疾病治療效果［26］。成立了心理心靈護理室，開展醫(yī)生-患者心理交流系列活動［27］。

中國專家創(chuàng)新性借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和“虛擬現(xiàn)實”技術(shù)，研發(fā)了延續(xù)護理服務(wù)管理平臺，包含院內(nèi)護理流程、居家護理流程、就近就醫(yī)（社區(qū)就醫(yī)）流程，體現(xiàn)出關(guān)系的連續(xù)性（患者-照護者的關(guān)系）、管理的連續(xù)性（方法的一致性和連貫性）、信息的連續(xù)性（信息的共享）［28］，從而實現(xiàn)腫瘤化療患者延續(xù)護理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、協(xié)作性，實現(xiàn)患者在該虛擬環(huán)境下高體驗度學(xué)習(xí)，提高患者健康素養(yǎng)及依從性，同時也應(yīng)用于醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)護人員的遠(yuǎn)程培訓(xùn)［29］。

9 結(jié)語

國內(nèi)通過對腫瘤支持治療關(guān)鍵臨床技術(shù)的深入研究及推廣應(yīng)用，以及科普宣傳教育，明顯提升了醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對支持治療的認(rèn)識，糾正了偏見，改變了支持治療只是輔助治療手段的錯誤觀念。支持治療在抗腫瘤過程中的重要地位愈發(fā)凸顯，支持治療理念得到全面更新和廣泛應(yīng)用，逐步成為與手術(shù)、放療和化療并重的腫瘤基本治療方法，從而整體上降低了并發(fā)癥發(fā)生率、縮短了住院時間、提升了基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、提高了腫瘤治療水平。