物理因子療法在心血管疾病康復(fù)治療中的應(yīng)用

盧金平 余海瑞

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生了深刻的變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，中國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。我國(guó)心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的發(fā)病率在不斷攀升，發(fā)病年齡也有所提前，發(fā)病率和死亡率居高不下,目前心血管病排在城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.50%，城市為43.16%[1]。CVD的一、二級(jí)預(yù)防[2]與康復(fù)工作負(fù)擔(dān)日益加重，已成為我國(guó)當(dāng)今社會(huì)人群健康所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[3,4]。目前，針對(duì)心血管疾病主要提倡采取綜合的預(yù)防與治療措施：對(duì)健康人群應(yīng)控制危險(xiǎn)因素以預(yù)防發(fā)病；對(duì)有些早期發(fā)現(xiàn)但無(wú)癥狀患者采取相應(yīng)措施預(yù)防疾病發(fā)展；對(duì)已經(jīng)患有相關(guān)心血管疾病的患者應(yīng)積極治療防止其加重和復(fù)發(fā)[5]。如何提高CVD患者的生活質(zhì)量，減少發(fā)病率、再入院率和死亡率等工作已刻不容緩。

近年隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，物理因子療法已經(jīng)成為心血管疾病重要的治療手段。物理因子療法針對(duì)不同類型的心血管疾病，依據(jù)相應(yīng)的血液流變學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)原理，通過(guò)擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)等方式來(lái)達(dá)到治療心血管疾病的效果[6]，其特點(diǎn)是無(wú)痛苦、療效確切、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少。隨著科技更新，物理因子療法處于不斷變化當(dāng)中，越來(lái)越多新的物理因子被不斷地應(yīng)用到心血管疾病的治療當(dāng)中。在此我們將最新的關(guān)于物理因子療法對(duì)心血管疾病效果的相關(guān)文獻(xiàn)做一綜述總結(jié)，希望可以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員更好地服務(wù)患者。

1.電療法

1.1 低頻電療法 頻率在1000Hz以下的脈沖電流稱作低頻電流或低頻脈沖電流，應(yīng)用低頻脈沖電流作用于人體來(lái)治療疾病的方式稱為低頻電療法。低頻電中治療心血管疾病的主要是經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法(TENS)，通過(guò)刺激腦高級(jí)中樞內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，從而釋放5-羥色胺、阿片肽、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素等遞質(zhì)，這些遞質(zhì)在脊髓背外側(cè)束可抑制脊髓背角神經(jīng)元，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。臨床研究證明TENS能明顯減少患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和對(duì)硝酸甘油的依賴[7～9]，同時(shí)也是抑制各種不同性質(zhì)疼痛的簡(jiǎn)單且有效的方法[10～12]。多數(shù)患者在治療后1～2分鐘疼痛消失，局部壓痛明顯減輕，疼痛區(qū)縮小。該療法主要優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每次停止治療后可持續(xù)幾分鐘到8～10小時(shí)。Cipriano GJ[13]等的研究表明TENS(治療方案：手術(shù)后為期5天，每天4次，每次30分鐘，刺激頻率是80Hz，治療部位是頸后區(qū)C7～T4)可以減弱交感神經(jīng)的升血壓作用，并且增加四肢的血流灌注。另外，TENS能夠顯著降低術(shù)后止痛藥的使用，增強(qiáng)步行能力，這些結(jié)果表明TENS是一個(gè)能夠減輕交感神經(jīng)過(guò)度興奮產(chǎn)生各種有害結(jié)果的安全有效治療方法，這將能夠有利于冠脈搭橋術(shù)后功能性活動(dòng)的恢復(fù)[14]。

1.2 高頻電療法 高頻電療法用于治療心血管疾病的主要是超短波療法。頻率為30～300MHz的電流為超短波電流，應(yīng)用超短波電場(chǎng)治療疾病的方法稱為超短波療法。Santuzzi CH等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明頻率為130Hz的高頻電治療20分鐘能夠顯著降低實(shí)驗(yàn)組大鼠的血壓、心率、呼吸頻率，最終推斷高頻電療法可能會(huì)阻止負(fù)面心血管事件的發(fā)生并且降低疼痛的程度[15]。Madhavan M等通過(guò)對(duì)7只犬和1只狒狒采用高頻電療法(800～900pps，10V，30～200s)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后血壓顯著降低(收縮壓117±28mmHg vs 128±33mmHg，舒張壓75±19mmHg vs 87±29mmHg)，提示高頻電療法可能成為治療高血壓的新療法[16]。超短波療法對(duì)心臟無(wú)直接作用，但可通過(guò)迷走神經(jīng)影響心率,小劑量時(shí)心率減慢，心肌張力和收縮力下降，血壓下降；大劑量時(shí)心率加快，血壓上升[16]。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況慎重選擇治療劑量，劑量大小與電極面積、作用時(shí)間、輸出強(qiáng)度成正比。以上結(jié)論需要進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。

1.3 直流電療法 本方法針對(duì)患有心血管疾病的人群尚缺乏大規(guī)模確鑿的臨床數(shù)據(jù)，但直流電是一種方向固定、強(qiáng)度不隨時(shí)間變化的電流，應(yīng)用低電壓(30～80V)，小強(qiáng)度(小于50mA)的平穩(wěn)直流電作用于人體，引起一系列的物理化學(xué)反應(yīng)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生生理作用與治療作用，直流電有明顯使血管舒張的作用。Zhang P等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明直流電療法刺激心包膜，顯著提高實(shí)驗(yàn)組兔子(心肌梗死模型)的心肌毛細(xì)血管密度，并且實(shí)驗(yàn)組兔子的心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[17]。目前為止，直流電療腦卒中患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示其對(duì)血管的舒張作用是確實(shí)有效的[18]。在直流電的作用下，感覺(jué)神經(jīng)末梢和血管壁上的感受器受刺激，通過(guò)反射作用使末梢血管舒張。直流電使皮膚受刺激后釋放組胺，另外由于電解作用，體內(nèi)的微量蛋白質(zhì)變性分解引起組胺及血管活性肽等物質(zhì)的釋放。組胺可直接或通過(guò)軸突反射使小動(dòng)脈舒張，并作用于毛細(xì)血管，使內(nèi)皮細(xì)胞間隙加寬，血管通透性增高。微弱直流電很接近生物電的電流強(qiáng)度，刺激心血管反射區(qū)的皮膚感受器，對(duì)異常的冠狀動(dòng)脈舒縮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而可能對(duì)冠心病有很好的療效。

2.磁療法

磁療法是一種利用磁場(chǎng)作用于人體穴位或患處，以達(dá)到治療目的的方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，磁場(chǎng)有改善心臟功能的作用，不同極性的旋轉(zhuǎn)磁場(chǎng)均有調(diào)整心率的作用，尤以接近兩極位置的效果好。磁場(chǎng)對(duì)血管功能有雙向調(diào)整作用，能夠調(diào)整血管舒縮功能，進(jìn)而改善血液循環(huán)。磁場(chǎng)有降低全血黏稠度的作用，但對(duì)血液的其他成分影響不大。磁場(chǎng)可加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制功能，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血管舒縮機(jī)制。磁療還可擴(kuò)張血管，降低外周循環(huán)阻力，從而降低血壓。申廣浩等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明脈沖頻率15Hz，脈沖延時(shí)5ms，強(qiáng)度分別為0.001T、0.002T、0.003T的低強(qiáng)度脈沖磁場(chǎng)能夠顯著改善血液流變特性，可降低血細(xì)胞比容及全血低切、高切表觀黏度，改善微循環(huán)，增加血流速度，從而能夠有效預(yù)防和治療心血管疾病[19]。有研究通過(guò)對(duì)49名處于高血壓I級(jí)、II級(jí)的患者采用磁療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀得到改善，血壓變得更加穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)得到改善，住院時(shí)長(zhǎng)減少，降壓藥物需求減少[20]。

3.超聲波療法

超聲波療法是指應(yīng)用頻率在20kHz以上的機(jī)械振動(dòng)波作用于人體以達(dá)到治療疾病目的的一種物理治療方法。超聲具有增強(qiáng)大鼠的心肌收縮力、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、排除代謝廢物、促進(jìn)損傷心肌修復(fù)、減小瘢痕灶、降血壓、減低心臟后負(fù)荷等多種作用[21]。羅陸一等[22]通過(guò)對(duì)冠心病患者的虛里穴進(jìn)行每次20分鐘，每日1次，6周1個(gè)療程的超聲波強(qiáng)刺激，記錄治療前后的心絞痛癥狀、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血液流變學(xué)、肝腎功能、電解質(zhì)、三大常規(guī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達(dá)85%，具有顯著意義。當(dāng)超聲波作用于穴位時(shí)，經(jīng)絡(luò)-臟腑受到上述作用后，氣血流暢，經(jīng)絡(luò)通調(diào)，冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，血流速度加快，細(xì)胞膜的通透性發(fā)生變化，細(xì)胞的新陳代謝再生功能提高，組織細(xì)胞的功能改善，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊軟化與吸收，血栓消融，臨床治療冠心病心絞痛療效明顯[22]。

4.傳導(dǎo)熱療法

傳導(dǎo)熱療法是以各種熱源為介質(zhì)，將熱直接傳導(dǎo)給機(jī)體，從而達(dá)到治療疾病目的的一種方法。適當(dāng)?shù)膫鲗?dǎo)熱療法可增強(qiáng)心功能，對(duì)高血壓?、窦?jí)、Ⅱ級(jí)有治療作用。當(dāng)身體表面大范圍受到溫?zé)岽碳r(shí)，外周血管擴(kuò)張，使心率加快、心臟功能增強(qiáng)、全身血液循環(huán)加速，且對(duì)血壓無(wú)明顯影響。Shin SJ等在一項(xiàng)研究中通過(guò)采用為期7天，每天連續(xù)30分鐘的桑拿房治療，受試者的高血壓得到顯著改善[23]。此外，Mitsuo S等在一項(xiàng)包含49名慢性心衰患者(平均69±14歲)的研究中，對(duì)這些患者采用為期3周，1天1次，每次15分鐘的60℃遠(yuǎn)紅外線干桑拿浴以及30分鐘平躺休息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和溫療法顯著提高了左室射血分?jǐn)?shù)、B型鈉尿肽、6分鐘步行距離以及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能，并且提高了生活質(zhì)量[24]。由于傳導(dǎo)熱療法的方法和形式多樣化，具體的方法及操作并未形成共識(shí)，有待進(jìn)一步研究。

5.壓力療法

壓力療法是指對(duì)肢體施加壓力，以達(dá)到治療疾病的一種方法。目前壓力療法中的體外反搏療法(ECP)和遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)(RIP)應(yīng)用較為廣泛。體外反搏療法可顯著提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心肌供血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成及降低血液黏度。另外體外反搏可增加回心血量和心排出量，在心臟收縮期由于四肢壓力的解除使周圍血管反彈性擴(kuò)張，從而降低心臟射血阻力。同時(shí)在反搏時(shí)心率略有減慢，因此盡管回心血量增加會(huì)加重心臟前負(fù)荷，但因心臟后負(fù)荷的減輕及心率減慢，總的效應(yīng)是心肌耗氧量略有下降，加之冠狀動(dòng)脈供血量的增加，可以有效糾正心肌缺血。Al KA等通過(guò)一項(xiàng)基礎(chǔ)研究證明在300mmHg的ECP療法下，冠心病患者血漿中的促動(dòng)脈生成微觀粒子顯著高于對(duì)照組[25]。另外，遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)使機(jī)體部分器官(如上肢)在受到短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，通過(guò)誘導(dǎo)缺血器官以外的其他臟器(如心臟、大腦、肝臟、腎)對(duì)隨后發(fā)生的嚴(yán)重或致命的缺血缺氧產(chǎn)生保護(hù)作用[26,27]。此外，William R[28]等對(duì)225名接受選擇性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)的患者進(jìn)行為期6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)RIP(術(shù)前1小時(shí)袖帶加壓訓(xùn)練：200mmHg下進(jìn)行3組，每組加壓5分鐘、放松再灌注5分鐘)顯著減少PCI手術(shù)后心臟肌鈣蛋白I的形成以及短期和長(zhǎng)期不利心腦血管意外的發(fā)生。壓力療法具有效果好、費(fèi)用低、安全方便的特點(diǎn)，可作為冠心病非手術(shù)治療常規(guī)應(yīng)用。

6.水療法

水療法是以水為媒介，利用不同溫度、壓力、成分的水，以不同的形式作用于人體，以預(yù)防和治療疾病、提高康復(fù)效果的方法。水療法對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，取決于水的溫度與持續(xù)作用時(shí)間。在7℃～39℃的水沐浴時(shí)，周圍血管擴(kuò)張、脈搏增快、血壓下降，造成體內(nèi)血液再分配，這種再分配在治療上有一定意義。在一項(xiàng)研究中，Coruzzi P[29]等發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的浸浴可使平均動(dòng)脈壓顯著降低，鈉鹽敏感型高血壓患者比正常血壓的患者降低更多(18～20mmHg)。另外，一項(xiàng)研究通過(guò)使心臟疾病患者在水環(huán)境中進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)，證實(shí)了水環(huán)境在梗死性或缺血性心肌病后心血管康復(fù)中的作用。Tei C發(fā)現(xiàn)，短暫的41℃熱水浸浴可使肺動(dòng)脈楔壓和右心房壓力下降近30%。患者經(jīng)過(guò)為期1個(gè)月、每日1次的治療后，射血分?jǐn)?shù)增加近30%，按紐約心臟學(xué)會(huì)的分類，顯著改善了1級(jí)或2級(jí)[30]。近年來(lái)有關(guān)心臟病的研究顯示水中訓(xùn)練可有效地應(yīng)用于輕中度的心力衰竭以及一般性的心臟康復(fù)[31,32]，患者在水中訓(xùn)練時(shí)肢體受到壓迫促使外周血液和淋巴回流，增加心臟負(fù)荷，促使心臟工作，還可以在減輕身體負(fù)荷的基礎(chǔ)上，充分利用體能進(jìn)行耐力訓(xùn)練。

7.禁忌證及注意事項(xiàng)

在使用物理因子治療心血管疾病時(shí)，要時(shí)刻謹(jǐn)記禁忌證及注意事項(xiàng)，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。一般的禁忌證有植入心臟起搏器、嚴(yán)重心力衰竭患者，但是不同的物理因子治療在使用時(shí)有與各自物理特性相關(guān)的禁忌證，例如超聲波會(huì)增強(qiáng)心肌收縮力，因此心絞痛患者禁止使用。絕對(duì)禁忌證要嚴(yán)格禁止使用，但是某些物理因子療法的相對(duì)禁忌證可能是其他物理因子的適應(yīng)證，因此在使用不同物理因子治療時(shí)需要區(qū)別對(duì)待。醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)對(duì)于各種儀器的操作方法也要嚴(yán)格按照要求，例如高頻電輻射較大，完成操作后即離開(kāi)治療機(jī)，不可逗留，并且學(xué)習(xí)有關(guān)高頻電安全技術(shù)與防護(hù)知識(shí)。安全是任何治療的基本前提，要牢牢把握安全原則，不可疏忽大意。

8.總結(jié)及展望

現(xiàn)階段物理因子療法在心血管疾病中的應(yīng)用及展望：①在使用物理因子療法的過(guò)程中，要注意根據(jù)不同患者、不同心血管疾病的具體情況選擇合適的物理因子療法，同時(shí)要熟練掌握物理因子療法的操作步驟、禁忌證以及注意事項(xiàng)等，避免盲目使用物理因子療法，以免產(chǎn)生不良影響。②當(dāng)前物理因子療法治療心血管疾病的研究缺乏大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，需要進(jìn)一步研究。③隨著治療理論和方法的更新，以及更多新的物理因子被用于心血管疾病的康復(fù)治療，對(duì)各種物理因子在特定疾病治療中的有效性以及各種物理因子如何配合使用能達(dá)到最佳療效等問(wèn)題需進(jìn)一步研究。④大量研究表明，物理因子與運(yùn)動(dòng)療法的聯(lián)合使用對(duì)各種疾病的康復(fù)效果顯著，但是在心血管疾病中，這二者的聯(lián)合使用情況還有待進(jìn)一步研究。