Proseal喉罩通氣道的最新研究進展

楊莉莉

近年喉罩成為一種新型的臨床通氣道，一、二代喉罩雖然能有效通氣，但適用的手術范圍局限，不能有效預防返流、誤吸，而且對正壓通氣有一定的限制。Proseal喉罩通氣道是在傳統喉罩的基礎上增加了胃腸引流裝置，并起到了對食道封閉的作用，使通氣得到了進一步的改善。除了成人和兒童的常規(guī)全麻手術外，還成功應用于腹腔鏡手術、耳鼻喉科手術、口腔頜面外科手術以及肥胖患者和困難氣道等方面。Proseal喉罩通氣道對上述手術術野操作無影響，且操作簡單、安全、可靠，對呼吸、循環(huán)血流動力學影響小，圍術期不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。本文對Proseal 喉罩通氣道近年的研究進展作以下綜述。

1. Proseal喉罩通氣道（Proseal laryngeal mask airway，PLMA）的安全性與可行性

1.1 Proseal喉罩通氣道的置入方法與密封性

1.1.1 Proseal喉罩通氣道型號的選擇：Proseal喉罩通氣道具有提供更好的氣囊密封和胃管引流的優(yōu)點。制造商建議按實際體重進行尺寸選擇，口咽部面積隨體重指數的增加而減少。因此，在超重患者中，按實際體重選擇PLMA 可能不合適。Solanki SL［1］等研究顯示，理想體重對于超重和肥胖患者在PLMA的大小選擇中將更為合適。

1.1.2 Proseal喉罩通氣道的置入方法：Proseal喉罩通氣道具有柔軟的楔形通氣罩，在插入過程中傾向于折疊自身。Myatra SN［2］等研究發(fā)現，通過食管引流通道將RǖschTM管刺針插入其尖端，與常規(guī)插入相比，成功插入的總時間、是否存在漏氣、插入后血流動力學的改變和配合質量均具有統計學意義。因此，使用探針工具的PLMA插入與常規(guī)插入相比具有更高的首次插入成功率和優(yōu)異的放置。Dhulkhed PV［3］等研究發(fā)現Proseal喉罩通氣道的90 度旋轉技術（即將Proseal 喉罩通氣道以中線方式放置在患者口中，無須手指插入，沿著患者舌頭逆時針旋轉90 度前進并旋轉直到感覺到阻力），比標準食指插入技術更好，可減少插入時間，提高插入的成功率，而且手術后咽喉痛的發(fā)生率較低，PLMA 血液染色減少。因此，90度旋轉技術在首次插入試驗中插入Proseal 喉罩通氣道的成功率高于食指插入技術，插入時間少。通常通過頭部抬高和頭部伸展的頸部彎曲用于插入喉罩通氣道，然而頭部抬高和頭部伸展的適當程度尚不清楚。Yun MJ［4］等研究發(fā)現，成人患者中Proseal喉罩通氣道插入的首次嘗試成功率高于6cm頭部抬高3cm。Nalini KB［5］等還在一些研究中指出使用咽喉鏡插入Proseal喉罩通氣道的技術更為成功，并發(fā)癥（即黏膜出血和喉嚨痛）的發(fā)生率低。

1.1.3 Proseal喉罩通氣道的密封性：監(jiān)測喉罩通氣道充分通氣的重要參數是其口咽泄漏壓力。OLP是反映聲門上設備氣道密封性和正壓通氣的關鍵指標。OLP越高則意味著更好的氣道保護與密封性。Lan S［6］等研究了腹腔鏡手術中氣腹對Proseal喉罩通氣道和Supreme喉罩通氣道之間的通氣效率的影響。圍術期通氣效率評分為Ⅰ級（最佳，EtCO235 ～45mmHg），Ⅱ級（次優(yōu)，EtCO245 ～55mmHg）和Ⅲ級（差，EtCO2＞55mmHg）。該研究方法為患者隨機接受Proseal 喉罩通氣道或Supreme喉罩通氣道，術中分鐘通氣量增加，以盡可能保持正常的EtCO2。研究結果顯示：Proseal 喉罩通氣道組具有較高的口咽泄漏壓力，能提供更好的通氣效率。

1.2 Proseal喉罩通氣道對圍術期循環(huán)血流動力學的影響

1.2.1 維持圍術期循環(huán)血流動力學的穩(wěn)定：Kannan S［7］等研究發(fā)現與氣管插管相比，Proseal喉罩通氣道已經證明了最小的血流動力學變化和術后并發(fā)癥。臨床上Proseal 喉罩通氣道維持較低的Vts 充分通氣和最小峰值壓力，與氣管插管相比，血流動力學變化較小，術后咳嗽發(fā)生率較低。雷勇靜［8］等研究了Proseal喉罩通氣道用于全麻腹腔鏡膽囊切除術，通過與氣管插管、經典喉罩通氣道的比較，三組中Proseal 喉罩通氣道組在插管前、后心率、收縮壓、舒張壓最為穩(wěn)定，手術15分鐘后Proseal喉罩通氣道組氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓明顯低于氣管插管組，而漏氣及胃腸脹氣等并發(fā)癥明顯低于經典喉罩通氣道組，三組中Proseal喉罩通氣道組最為安全可靠。陳振明［9］等研究觀察了50 例老年患者行全身麻醉手術，隨機分為Proseal 喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各25例患者。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道組老年患者全身麻醉臨床效果明顯優(yōu)于傳統氣管插管組全身麻醉，圍術期血流動力學平穩(wěn)且高效安全，值得應用推廣。將氣管插管導管與喉罩通氣道交換是在拔管時減輕加壓反應的方法之一。Singh RP［10］等研究比較了氣管內拔管前更換Proseal 喉罩通氣道與常規(guī)氣管插管之間的血流動力學變化。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道組患者心率顯著降低，收縮壓、舒張壓和平均動脈壓顯示差異有統計學意義。

1.2.2 減少圍術期應激反應：圍術期在麻醉及手術刺激的情況下可引起一系列的應激反應，主要表現為兒茶酚胺釋放入血，興奮交感神經—腎上腺髓質，從而引起血壓升高、心率增快。進一步導致兒茶酚胺類激素（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）、β-內啡肽、生長激素、皮質醇、甲狀腺激素、胰高血糖素等分解激素分泌增加，胰島素等合成激素分泌減少［11］。Proseal喉罩通氣道可安全應用于老年患者，殷駿［12］通過研究全身麻醉圍術期T0-T5 六個時間點的觀察，尤其對血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平的測定，發(fā)現Proseal喉罩通氣道優(yōu)于傳統氣管插管，有效減少圍術期應激反應及并發(fā)癥。劉彥［13］研究了100 例老年婦科腹腔鏡手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道聯合硬膜外麻醉組（P組）合氣管插管聯合硬膜外麻醉組（T組），每組各50 例患者。記錄了T0-T5 六個時間點血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺這三種激素的水平，研究結果顯示，在T2（插入喉罩／氣管插管導管即刻）、T5（拔出喉罩／氣管插管導管即刻）這兩個時間點三種激素水平均升高，且在T2，T5時間點T組三種激素數值明顯高于P組，具有統計學意義。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道聯合麻醉用于老年婦科腹腔鏡手術可顯著降低圍術期應激反應，安全可靠。

1.2.3 減少圍術期麻醉藥用量：李文波［14］等研究發(fā)現Proseal喉罩通氣道可安全用于乳腺癌根治手術，與傳統氣管插管全身麻醉相比，Proseal喉罩通氣道組圍術期全身麻醉藥德普利麻、羅庫溴銨用藥量明顯減少，患者蘇醒快，平均動脈壓、心率穩(wěn)定，刺激小，對呼吸、循環(huán)血流動力學影響小。

1.3 Proseal喉罩通氣道減少氣管插管及經典喉罩通氣道相關并發(fā)癥

1.3.1 腹腔鏡手術中的高碳酸血癥：Proseal喉罩通氣道可應用于三種不同的通氣模式，且得到安全使用。即自發(fā)通氣、壓力支持通氣和壓力控制通氣。與壓力支持通氣和壓力控制通氣相比，自發(fā)通氣的通氣模式具有顯著更高的EtCO2，平均EtCO2隨時間推移超過55mmHg。Templeton TW［15］等研究發(fā)現Proseal喉罩通氣道腹腔鏡手術中使用壓力支持通氣和壓力控制通氣是更合適的通氣策略，以便在這些患者中更好地控制EtCO2隨時間推移。

1.3.2 喉痙攣、支氣管痙攣：Ozden ES［16］等研究發(fā)現，由于易于操作和較低的喉痙攣發(fā)生率，Proseal喉罩通氣道可能是用于嬰兒氣道管理的無痛氣管插管的良好替代方案。

1.3.3 術后咽喉痛、聲音嘶?。厚T紅斌［17］等研究了80 例婦科腹腔鏡全身麻醉手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各40例患者。經圍術期記錄觀察Proseal喉罩通氣道組患者在插管及拔管前后，呼吸、循環(huán)血流動力學平穩(wěn)，嗆咳、咽喉痛及聲音嘶啞等插管并發(fā)癥明顯減少。Sharma M［18］等通過參數隨Proseal喉罩通氣道氣囊壓力的變化而變化，可能與手術后喉嚨痛無關。

1.3.4 返流、誤吸：趙徑［19］選取60 例腹腔鏡卵巢囊腫摘除術患者，隨機分為Proseal 喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各30例患者。Proseal喉罩通氣道組與氣管插管組比較，圍術期兩組患者均未發(fā)生返流、誤吸及低氧血癥，且Proseal 喉罩通氣道組患者血流動力學更加穩(wěn)定。

1.4 Proseal喉罩通氣道在困難氣道中的應用 Shah K［20］等研究發(fā)現Proseal喉罩通氣道也常作為氣管插管術的氣道挽救，并發(fā)緊急情況下確保氣道，在長時間手術中，使用氣管插管與各種血流動力學并發(fā)癥有關，在Proseal喉罩通氣道使用過程中影響最小。

2. Proseal喉罩通氣道在各類全麻手術中的應用

2.1 Proseal 喉罩通氣道在腹腔鏡手術中的應用 Rustagi P［21］等研究指出，在腹腔鏡手術期間，需要持續(xù)有效的口咽密封與聲門上氣道保持通氣。以前的研究已經觀察到仰臥位和Trendelenburg位置氣腹后的口咽喉氣道的口咽密封壓力，其中發(fā)現Proseal喉罩通氣道是有效的氣道裝置，Proseal喉罩通氣道在氣道周圍形成有效的密封，是腹腔鏡手術中氣道管理的有效和安全方案。

2.1.1 Proseal喉罩通氣道在腹腔鏡婦科手術中的應用：Mishra SK［22］等指出，圍術期需要持續(xù)和有效的口咽密封與聲門上氣道，以維持在腹腔鏡婦科手術中在Trendelenburg 體位的通氣。采用Proseal喉罩通氣道，此裝置具有食管引流裝置，可在婦科腹腔鏡手術中有效通氣，并提供更好的密封。喬曉利［23］等研究觀察了腹腔鏡全子宮切除術患者92 例，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，Proseal喉罩通氣道組患者45例，氣管插管組患者47 例。研究結果顯示，術后24小時后，氣管插管組患者纖維蛋白原，凝血酶原時間，活化部分凝血酶時間明顯長于Proseal 喉罩通氣道組。穆華穎［24］觀察研究了90例腹腔鏡婦科手術患者，隨機分為Proseal 喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各45例患者。氣腹后兩組患者PEtCO2與Ppeak均有所升高，但圍術期Proseal喉罩通氣道組與氣管插管組比較，PEtCO2與Ppeak 無明顯差異，且Proseal喉罩通氣道組血流動力學更加穩(wěn)定，術后插管引發(fā)的并發(fā)癥明顯低于氣管插管組。陳小妹［25］選取40 例婦科輸卵管復通、卵巢囊腫剝除、子宮切除的腹腔鏡手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各20 例患者。Proseal喉罩通氣道組對患者血壓、心率基本無影響，且對氣道損傷小，操作方便。杭東元［26］等研究觀察了120 例腹腔鏡婦科全麻手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和Classic喉罩通氣道組，每組各60 例患者。分別套囊充氣量為15ml、30ml，研究結果顯示兩組患者圍術期呼吸、循環(huán)血流動力學均較穩(wěn)定，但Proseal喉罩通氣道組氣道密封壓明顯高于Classic喉罩通氣道組，通氣效果優(yōu)于Classic 喉罩通氣道組，圍術期更加安全可靠。

2.1.2 Proseal喉罩通氣道在腹腔鏡外科手術中的應用

2.1.2.1 Proseal喉罩通氣道在腹腔鏡泌尿外科手術中的應用：在腹腔鏡手術過程中，需要持續(xù)有效的口咽部聲門密封和聲門上氣道保持通氣。以前的研究已經觀察了仰臥位和頭低位氣腹后Proseal喉罩通氣道的口咽部封閉壓，發(fā)現Proseal喉罩通氣道是一種有效的氣道裝置。Rustagi P［21］等研究采用Proseal喉罩通氣道進行腹腔鏡泌尿外科手術。側臥位測量口咽部封閉壓，觀察側臥位氣腹對口咽部封閉壓的影響，并評估通氣的充分性和不良事件的發(fā)生率。研究結果顯示口咽部封閉壓在仰臥位時的峰值氣道壓高于正常人和側臥位。在側臥位氣腹后，峰值氣道壓和口咽部封閉壓的統計學有顯著增加，且圍術期沒有發(fā)生氧合不足的事件，PEtCO2在正常范圍內。一名患者出現胃內充氣，一名患者咳嗽，并在設備上檢測到血液，3例患者術后出現喉部不適。本研究發(fā)現側臥位氣腹后，Proseal喉罩通氣道口咽部封閉壓增高。Proseal 喉罩通氣道在氣道周圍形成有效的密封，是在側臥位完成泌尿外科腹腔鏡手術中氣道管理的有效且安全的方案。蔡珺［27］等研究觀察了40例側臥位經皮腎鏡全麻手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各20例患者。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道插入成功率高，Proseal 喉罩通氣道在平臥位和側臥位的口咽封閉壓比較差異無統計學意義，且Proseal喉罩通氣道組與氣管插管組比較血流動力學應激刺激更小，不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

2.1.2.2 Proseal喉罩通氣道在腹腔鏡膽囊切除術中的應用：朱彬［28］等研究觀察了120例腹腔鏡膽囊切除術患者，隨機分為Proseal 喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各60 例患者。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道組患者置入管道時間短于氣管插管組，圍術期Ppeak低于氣管插管組，且術后蘇醒時間短，呼吸、循環(huán)血流動力學平穩(wěn)，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。崔英坤［29］等研究觀察了80 例腹腔鏡膽囊切除術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各40 例患者。在麻醉誘導前，兩組患者均行T8-T9 間隙硬膜外麻醉穿刺置管，再分別置入Proseal喉罩通氣道和氣管插管導管。研究結果顯示，圍術期Proseal 喉罩通氣道組呼吸、循環(huán)血流動力學穩(wěn)定，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術后蘇醒時間及PACU滯留時間短。

2.1.2.3 Proseal喉罩通氣道在腹腔鏡闌尾切除術中的應用：李麗妍［30］等研究觀察了40 例腹腔鏡闌尾切除術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各20 例患者。Proseal喉罩通氣道組患者氣道平均壓明顯低于氣管插管組，且圍術期呼吸、循環(huán)血流動力學穩(wěn)定，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率低。

2.2 Proseal喉罩通氣道在外科手術中的應用 向志雄［31］等研究觀察了56例全麻下乳腺癌根治術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各28例患者。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道組患者拔管及蘇醒時間短于氣管插管組，且心率、收縮壓、舒張壓圍術期幅度波動小，方便操作，不良反應及并發(fā)癥低。

2.3 Proseal喉罩通氣道在骨科手術中的應用 范丹［32］等研究觀察了60例老年患者靜吸復合全麻下行人工髖關節(jié)置換手術，隨機分為Proseal 喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各30例患者。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道組老年患者圍術期心肌耗氧量明顯降低，Proseal喉罩通氣道明顯降低了老年患者圍術期應激反應的發(fā)生率，血流動力學平穩(wěn)，值得應用。

2.4 Proseal 喉罩通氣道在兒科手術中的應用 Templeton TW［33］等觀察使用Proseal 喉罩通氣道的三種不同的通氣方式，即自發(fā)通氣、壓力支持通氣、壓力控制通氣。在1 歲以下的兒童手術中應用也均是安全可靠的。雖然我們沒有觀察到呼末二氧化碳統計學顯著性增加，但潮氣量和呼吸頻率的差異以及呼吸暫停的發(fā)生率較小。因此，壓力支持通氣或壓力控制通氣在使用Proseal 喉罩通氣道的1 歲以下兒童中為更為理想的通氣策略。肖春龍［34］等研究觀察了在小兒骨科手術中，分別應用Proseal喉罩通氣道和氣管插管聯合七氟醚吸入實施全麻手術，Proseal喉罩通氣道組小兒與氣管插管組比較，氧飽和度、平均動脈壓、心率圍術期平穩(wěn)，不良反應及并發(fā)癥低，效果滿意，更加安全。

2.5 Proseal喉罩通氣道在耳鼻喉科手術中的應用 傳統的鼻內鏡手術均采用氣管插管全身麻醉，近年來Proseal喉罩通氣道的問世，為鼻內鏡手術圍術期全麻方法開辟了新的思路。高喜文［35］等研究觀察了28 例鼻內鏡下全麻手術患者，隨機分為Proseal喉罩通氣道組和氣管插管組，每組各14 例患者。研究結果顯示，與氣管插管組比較，Proseal喉罩通氣道組患者圍術期血流動力學平穩(wěn)，通氣良好，蘇醒快，全麻用藥量少，安全可靠。

2.6 Proseal喉罩通氣道在口腔頜面部手術中的應用 傳統的口腔頜面外科手術均采用局部麻醉或氣管插管全身麻醉。楊旭東［36］等研究觀察了30 例口腔頜面部惡性腫瘤需行放射性粒子治療的患者，男性10 例，女性20 例。研究結果顯示，Proseal喉罩通氣道圍術期置入順利，通氣平穩(wěn)，手術過程中未發(fā)生通氣道移位和低氧血癥，術后迅速蘇醒，安全可靠。

3.展望

Proseal喉罩通氣道是一種較新的聲門上氣道裝置，因此也需要一定的麻醉深度并抑制上呼吸道反射，從而提供最佳的插入條件［37］。第二代聲門上的氣道越來越多地用于接受腹腔鏡手術的外科手術患者。在較高的氣道壓力下為預防返流、誤吸可能以更高的氣囊壓力為代價，這可能會損害黏膜灌注［38］。雖然Proseal 喉罩通氣道與Classic 喉罩通氣道相比，可能需要更深層次的麻醉［39］，但Proseal 喉罩通氣道的口咽封閉壓明顯高于Classic喉罩通氣道。與氣管插管比較，更能維持循環(huán)血流動力學穩(wěn)定，不使中樞神經興奮性增高［40］。

因此，Proseal喉罩通氣道在操作使用上更加簡便、安全、可靠，值得推廣和應用。